心血管系統(tǒng)的生物化學(xué)檢驗(yàn)

心血管系統(tǒng)的生物化學(xué)檢驗(yàn)第1頁(yè)/共91頁(yè)2第十八章

心血管疾病的生物化學(xué)診斷

第2頁(yè)/共91頁(yè)3MajorObjectives重點(diǎn)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因子的生物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用。難點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用。第3頁(yè)/共91頁(yè)4第一節(jié)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能

第4頁(yè)/共91頁(yè)5肌原纖維的結(jié)構(gòu)第5頁(yè)/共91頁(yè)6肌動(dòng)蛋白絲的結(jié)構(gòu)圖第6頁(yè)/共91頁(yè)7心肌結(jié)構(gòu)蛋白肌鈣蛋白及粗、細(xì)肌絲工作原理示意圖第7頁(yè)/共91頁(yè)8細(xì)肌絲由肌動(dòng)蛋白（actin）、原肌球蛋白（tropmyosin）和肌鈣蛋白（troponin）組成。肌動(dòng)蛋白分子呈球狀，串聯(lián)形成雙鏈螺旋狀，在雙鏈間的溝槽內(nèi)，桿狀的原肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白卷曲在一起，每隔40nm有一組肌鈣蛋白分子。

粗肌絲由肌球蛋白（myosin）分子組成，肌球蛋白形似豆芽，分頭和桿兩部分，頭部具有ATP酶活性。肌節(jié)第8頁(yè)/共91頁(yè)9肌鈣蛋白肌鈣蛋白為心肌細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮耦聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白，由原肌球蛋白結(jié)合亞單位、抑制亞單位、鈣結(jié)合亞單位三個(gè)亞單位組成，分別稱為肌鈣蛋白T（troponinT，TnT）、肌鈣蛋白I（troponinI，TnI）和肌鈣蛋白C（troponinC，TnC）。第9頁(yè)/共91頁(yè)10冠狀動(dòng)脈血管鑄型第10頁(yè)/共91頁(yè)11第二節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病

一、動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的病理機(jī)制是多因素綜合作用的復(fù)雜過(guò)程內(nèi)皮細(xì)胞損傷和單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移脂質(zhì)的作用血液凝集系統(tǒng)的激活及血栓形成第11頁(yè)/共91頁(yè)12第12頁(yè)/共91頁(yè)13第13頁(yè)/共91頁(yè)14二、冠心病及其他心血管事件

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心?。焊鞣N原因致冠狀動(dòng)脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變。

第14頁(yè)/共91頁(yè)15冠心病傳統(tǒng)分為心絞痛和心肌梗死兩種臨床類型。（一）心絞痛(anginapectoris)冠狀動(dòng)脈絕對(duì)或相對(duì)供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)變異型心絞痛(variantanginapectoris，VAP)不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)

第15頁(yè)/共91頁(yè)16（二）急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。透壁性AMI灶性心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死（三）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)

：UAP和AMI統(tǒng)稱。第16頁(yè)/共91頁(yè)17

（1）ST段抬高心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI），包括Q波MI（Q-wavemyocardialinfarction，QMI）和部分非Q波MI（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）

急性冠脈綜合征ST段抬高心肌梗死非ST段抬高急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死心電圖ST段抬高心肌梗死心電圖心肌損傷生物標(biāo)志物確診ACS分型：第17頁(yè)/共91頁(yè)18三、動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素(riskfactor)：與某種疾病發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的體內(nèi)、行為和環(huán)境因素。相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)：暴露于該危險(xiǎn)因素者與未暴露或低于危險(xiǎn)水平者發(fā)病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預(yù)測(cè)價(jià)值越高。第18頁(yè)/共91頁(yè)19分類主要危險(xiǎn)因素主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發(fā)生AS家族史、年齡潛在的危險(xiǎn)因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動(dòng)、遺傳影響新顯現(xiàn)的危險(xiǎn)因素新脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB，高ApoClII（脂蛋白殘粒），低ApoA1促血栓形成狀態(tài)：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制物1(PAI-1)和D-二聚體，活化的凝血因子VII等促炎癥狀態(tài)：高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6)，可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)，E-選擇素和P-選擇素等胰島素抵抗/糖耐量異常第19頁(yè)/共91頁(yè)201.致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白譜)高TC、LDL-C,低HDL-C作為AS獨(dú)立危險(xiǎn)因素早獲公認(rèn)。TC/HDL-C比值與冠心病危險(xiǎn)度呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系。新顯現(xiàn)的AS脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG、apoCIII、Lp(a)。2.炎癥狀態(tài)危險(xiǎn)因子(1)AS炎性細(xì)胞因子:IL-6、E-選擇素(E-selectin)和P-選擇素(P-selectin)、可溶性細(xì)胞間粘附分子l(sICAM-1)已被IAS列為新顯現(xiàn)的AS危險(xiǎn)因素，但仍主要在研究中應(yīng)用。第20頁(yè)/共91頁(yè)21(2)超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）hs-CRP是AS病變活躍，斑塊破裂，血栓形成的標(biāo)志。因AS為慢性炎癥過(guò)程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價(jià)值。因此，建立了高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)的CRP檢測(cè)方法，此即hs-CRP的由來(lái)。第21頁(yè)/共91頁(yè)22

高敏C反應(yīng)蛋白的測(cè)定多采用其特異性抗體特別是高效價(jià)單克隆抗體的定量免疫學(xué)方法，包括免疫濁度法、ELISA法、放射免疫法等。參考值：用于AS危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)，hs-CRP<1.0mg/L為低危險(xiǎn)性；1.0~3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性，>3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性。若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測(cè)定。第22頁(yè)/共91頁(yè)233.促血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因子(1)纖溶酶原激活劑抑制物1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)(2)血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)即凝血因子I(3)凝血因子VII(coagulationfactorVII)第23頁(yè)/共91頁(yè)24常用預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因子RR比較第24頁(yè)/共91頁(yè)25

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分是根據(jù)膽固醇水平和非膽固醇因素計(jì)算個(gè)體未來(lái)10年冠心病發(fā)作幾率。非膽固醇因素包括：高危因素——糖尿??；已經(jīng)具有冠心病的證據(jù)（如有過(guò)心臟病發(fā)作，冠狀動(dòng)脈硬化）；動(dòng)脈硬化可以導(dǎo)致末梢血液循環(huán)障礙、腹主動(dòng)脈瘤和中風(fēng)等。

主要危險(xiǎn)因素——男性>45歲，女性>55歲；吸煙；高血壓；高密度脂蛋白<40mg/dl；遺傳家族史。Framingham危險(xiǎn)評(píng)分第25頁(yè)/共91頁(yè)26

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分（男性）年齡分值20~34－735~39－340~44045~49350~54655~59860~641065~691270~741475~7916高密度脂蛋白（mg/dl）分值≥60－150~59040~491＜402收縮壓（mmHg）沒(méi)有治療接受治療＜12000120~12901130~13912140~15912≥16023第26頁(yè)/共91頁(yè)27

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分（男性）總膽固醇（mg/dl）

分值年齡（歲）

20~3940~4950~5960~6970~79＜16000000160~19943210200~23975310240~27996421≥280118531

分值

年齡（歲）

20~3940~4950~5960~6970~79不吸煙

00000吸煙

85311評(píng)分＜00123456789101113141516≥17危險(xiǎn)度*（%）＜111111223456812162025≥30第27頁(yè)/共91頁(yè)28第三節(jié)心肌損傷及再灌注的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、心肌損傷及再灌注血漿標(biāo)志物及生物化學(xué)檢驗(yàn)(一)心肌損傷標(biāo)志物(markerofmyocardialinjury)具有心肌特異性，當(dāng)心肌損傷時(shí)可大量釋放至循環(huán)血液中，檢測(cè)其濃度變化，可診斷心肌損傷的物質(zhì)。第28頁(yè)/共91頁(yè)29理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：高度心肌特異性并且非分泌性物質(zhì)，血中濃度升高即表明心肌損傷。心肌含量高，分子量小，游離存在于胞漿中。一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放，釋放量可敏感和定量反映心肌損傷程度。有合適的“診斷窗口期”。第29頁(yè)/共91頁(yè)301.心肌損傷酶譜(enzymeprofileofmyocardialinjury)一般指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、以及后兩者同工酶。

(1)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase,AST)人體內(nèi)AST分子量約100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相對(duì)心肌分布特異性。

AMI發(fā)生后6~12h血液中AST始出現(xiàn)升高，24~48h達(dá)峰值，若無(wú)再損傷發(fā)生，5~7d恢復(fù)正常水平。第30頁(yè)/共91頁(yè)31(2)乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶

命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1

H4

心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝LD2

H3,M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2,M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板第31頁(yè)/共91頁(yè)32

臨床意義及評(píng)價(jià)：由于分子較大，AMI等心肌損傷發(fā)生后,8~12h血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d左右達(dá)峰值，8~12d緩慢恢復(fù)正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌損傷時(shí)血中LD以LD1為主，并由此導(dǎo)致LD2的相對(duì)比例下降，出現(xiàn)LD1/LD2>1的比值反轉(zhuǎn)(flippedLDisoenzymeratio)特點(diǎn)。第32頁(yè)/共91頁(yè)33評(píng)價(jià)：不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲，同工酶譜檢測(cè)周期(turn-aroundtime)較長(zhǎng)。特異性低。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/LD2反轉(zhuǎn)特異性亦僅85%~90%。不適宜用作再灌注標(biāo)志。不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。

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CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖(3)肌酸激酶(creatinekinase,CK)及其同工酶第34頁(yè)/共91頁(yè)35

測(cè)定方法肝素、EDTA、枸椽酸、NaF等抗凝劑，可對(duì)CK活性產(chǎn)生影響，應(yīng)以血清為活性檢測(cè)標(biāo)本?？侰K活性測(cè)定推薦酶偶聯(lián)法為參考方法。血清CK-MB活性測(cè)定用免疫抑制法:測(cè)定血清總CK活性后，加入抗M亞單位抗體，抑制CK-MM和CK-MB中M亞單位活性，再測(cè)定殘留CK活性，即為CK-BB和CK-MB中B亞單位活性。由于血清中CK-BB水平通常<5U/L，可忽略。因此，認(rèn)可殘留CK活性即代表血清CK-MB水平。第35頁(yè)/共91頁(yè)36臨床意義及評(píng)價(jià)

AMI后3~8h血清CK水平可高于參考范圍上限，約10~24h達(dá)峰值。若無(wú)再梗死或其他損傷，2~3天恢復(fù)至正常水平CK-MB心肌相對(duì)含量最高，并且缺血時(shí)，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后將導(dǎo)致其血清水平和在總CK中比值顯著升高。出現(xiàn)CK總活性升高同時(shí)，CK-MB質(zhì)量>5μg/L，活性>25U/L，以及CK-MB%RI>5%，或%CK-MB升高至4%~25%間。第36頁(yè)/共91頁(yè)37在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應(yīng)用，診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶。AMI發(fā)生后6~12h，CK-MB敏感性為92%~96%。在無(wú)典型心電圖改變和/或梗死性心絞痛的患者，約80%可觀察到CK及CK-MB升高，有助于診斷。其升高幅度和梗死面積有一定相關(guān)性?？捎糜谠俟嘧⒑驮俟Ｋ赖呐袛?。紅細(xì)胞中無(wú)CK及CK-MB，不受溶血干擾。第37頁(yè)/共91頁(yè)38不能滿足早期診斷要求。ROC曲線揭示AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，以CK-MB活性或質(zhì)量為指標(biāo)，雖有所提高，仍不令人滿意。特異性不高。AMI患者入院后13~18h內(nèi)(峰值期)，以CK-MB質(zhì)量為指標(biāo)，ROC曲線分析，診斷AMI的最佳臨界點(diǎn)特異性僅90%。不能滿意的反映微小心肌損傷(MMI)，診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。第38頁(yè)/共91頁(yè)392.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)

因Mb心肌中含量較豐富，存在于胞漿中，分子量較小，故心肌損傷早期即可大量漏出至血中。在AMI發(fā)生1h后，血中Mb水平即可高于參考范圍上限,4~12h達(dá)峰值。如無(wú)再梗死發(fā)生約24~36h內(nèi)即降至正常。第39頁(yè)/共91頁(yè)40(1)測(cè)定方法：血清(漿)Mb多采用其單克隆抗體免疫學(xué)方法檢測(cè)其質(zhì)量，包括免疫濁度法、熒光標(biāo)記免疫法、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法等?？稍?0min內(nèi)完成測(cè)定。(2)參考范圍血清Mb（免疫法），男性<80μg/L,女性<60μg/L,老年人血清Mb水平隨年齡增加逐漸輕度升高。

第40頁(yè)/共91頁(yè)41(3)臨床意義及評(píng)價(jià)最有價(jià)值的心肌損傷早期診斷指標(biāo)之一。AMI發(fā)生后2~4h內(nèi)，Mb的診斷敏感性接近90%，特別是與心電圖聯(lián)合用于早期診斷AMI，可由單用心電圖的62%陽(yáng)性率提高至82%。在AMI發(fā)生后4~12h，其診斷AMI的敏感性達(dá)100%。在疑為AMI發(fā)生后3~6h重復(fù)檢測(cè)Mb未見(jiàn)升高，可排除AMI。良好的判斷成功再灌注或發(fā)生再梗死指標(biāo)。第41頁(yè)/共91頁(yè)42主要缺點(diǎn)特異性易受干擾。任何原因所致骨骼肌損傷，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射，均可致血清Mb升高。休克、腎功能衰竭，影響Mb清除，亦可致血清水平升高。為提高M(jìn)b的診斷特異性，可同時(shí)測(cè)定僅存在于骨骼肌的碳酸酐酶III。診斷窗口期短。因其達(dá)峰值后迅速下降，AMI發(fā)生16h后測(cè)定Mb，易致假陰性。第42頁(yè)/共91頁(yè)43

3.心肌肌鈣蛋白T和I亞單位心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)為心肌細(xì)肌絲上結(jié)合Ca2+、觸發(fā)興奮-收縮偶聯(lián)的調(diào)節(jié)蛋白。cTn由3種亞單位蛋白組成：Ca2+結(jié)合亞單位C(calcium-bindingcomponent,cTnC)，cTn抑制亞單位I(inhibitorycomponent,cTnI)與細(xì)肌絲原肌球蛋白聯(lián)結(jié)的cTn亞單位T(tropomyosin-bindingcomponent,cTnT)。第43頁(yè)/共91頁(yè)44(肌鈣蛋白復(fù)合體)TroponinT(cTnT)TroponinC(cTnC)(肌纖蛋白)(cTnI)(原肌凝蛋白)肌鈣蛋白復(fù)合物組成示意圖第44頁(yè)/共91頁(yè)45cTnI和cTnT分子量較小，但主要以構(gòu)成細(xì)肌絲的結(jié)構(gòu)蛋白成分存在，僅少量(3%~6%)游離存在于胞漿中。心肌損傷后4~8h血中始可檢測(cè)到有診斷意義的升高，可能為胞漿中的游離部分逸出。隨著細(xì)肌絲結(jié)構(gòu)破壞，cTnI、cTnT持續(xù)釋放至血中，約24~48h達(dá)峰值。cTnT約在5~10d恢復(fù)正常；而cTnI則因?yàn)樵谘写蟛糠忠詂TnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚體形式存在，消除緩慢，需10~14d始恢復(fù)正常。第45頁(yè)/共91頁(yè)46檢測(cè)方法免疫學(xué)檢測(cè)方法，包括化學(xué)及電化學(xué)發(fā)光免疫法、熒光偏振免疫法、免疫濁度法等，定量檢測(cè)血漿(清)中cTnT或cTnI。cTnT還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測(cè)試條。

第46頁(yè)/共91頁(yè)47臨床意義及評(píng)價(jià)由于高度心肌特異性，為目前公認(rèn)的AMI最佳確診性標(biāo)志。根據(jù)沖洗小峰有無(wú)，亦可判斷溶栓再灌注成功否。血中濃度與梗死范圍及預(yù)后存在良好的相關(guān)性，可協(xié)助判斷預(yù)后。診斷窗口期長(zhǎng)(cTnT約7d，cTnI10d以上)，故有利于診斷未及時(shí)就診的AMI。第47頁(yè)/共91頁(yè)48用于診斷心肌炎、UAP等其他原因所致心肌微小損傷。cTnT可評(píng)估腎功能衰竭透析者預(yù)后。cTnT升高者，多在22個(gè)月內(nèi)死亡。但cTnI不存在上述關(guān)系。第48頁(yè)/共91頁(yè)49存在問(wèn)題非理想的早期診斷標(biāo)志，在AMI發(fā)生后6h內(nèi)其敏感性遠(yuǎn)低于Mb，也不及CK-MB。不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死。

骨骼肌疾病可異常表達(dá)cTnT，導(dǎo)致應(yīng)用cTnT出現(xiàn)假陽(yáng)性。雖cTnI更具心肌特異性，但一方面，cTnI試劑盒生產(chǎn)廠家多，抗體和檢測(cè)方法不同，最低檢測(cè)限和參考值存在10倍以上差異。第49頁(yè)/共91頁(yè)AMI后常用心肌標(biāo)志物血漿動(dòng)態(tài)變化示意圖第50頁(yè)/共91頁(yè)514.研究中的心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物研究的焦點(diǎn)是尋找敏感、特異的早期損傷標(biāo)志物。(1)脂肪酸結(jié)合蛋白(heartfattyacidbindingprotein,FABP)FABP分子量?jī)H14~15kD，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運(yùn)游離脂肪酸作用。心肌中FABP含量豐富(0.46mg/g濕心肌)，是骨骼肌、肝、腎等含量的l0倍以上。第51頁(yè)/共91頁(yè)52AMI發(fā)生后0.5~1.5h即可檢測(cè)到血中FABP顯著升高，8h左右達(dá)峰值，可超過(guò)參考范圍上限l0倍以上，約20h恢復(fù)正常。已有檢測(cè)血漿FABP的商品化夾心免疫法試劑盒，測(cè)得血漿FABP參考范圍為1.57～8.97μg/L。FABP為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。在AMI發(fā)生后l~3h，敏感性(91%)略優(yōu)于Mb。第52頁(yè)/共91頁(yè)53為提高FABP診斷特異性，可同時(shí)測(cè)定Mb和FABP，計(jì)算Mb/FABP比值。由于心肌中FABP遠(yuǎn)比骨骼肌豐富，若來(lái)源于心肌，比值趨近于4.5(<10)，而來(lái)源于骨骼肌則比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于10，趨近于47。

第53頁(yè)/共91頁(yè)54(2)糖原磷酸化酶同工酶BB(glycogenphosphorylaseBB,GPBB)糖原磷酸化酶為糖原分解代謝限速酶，催化糖原分解生成1-磷酸-葡萄糖。人GP為相同亞基組成的二聚體，包括BB、LL和MM三種同工酶，分別由不同基因編碼。GPBB主要存在于腦和心肌，GPLL主要分布于肝細(xì)胞，GPMM則主要在骨骼肌。GPBB分子量大(188kD)，腦組織逸出的不能透過(guò)血腦屏障，血GPBB主要來(lái)自心肌。

第54頁(yè)/共91頁(yè)55AMI發(fā)作0.5h后，即可檢測(cè)到血漿GPBB升高，約6~8h達(dá)峰值，24~48h恢復(fù)正常。尤其是AMI發(fā)作后2～3h內(nèi)，GPBB的敏感性略高于Mb。GPBB亦是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)。可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷，監(jiān)測(cè)UPA患者向AMI發(fā)展的進(jìn)程。第55頁(yè)/共91頁(yè)56(二)心肌再灌注及再灌注損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)第56頁(yè)/共91頁(yè)57二、心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及原則按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)心肌標(biāo)志物進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，一致的看法是：①原心肌損傷酶譜中的AST、LD及其同工酶和β-羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較差，不能早期診斷，不再應(yīng)用或逐步停用。②將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志(Mb、FABP、GPBB)和確診性標(biāo)志(cTnT或cTnI)，選擇性應(yīng)用。

第57頁(yè)/共91頁(yè)58（一）急性心肌梗死1.存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等待心肌損傷標(biāo)志物檢查，即應(yīng)作出AMI診斷和治療。心肌損傷標(biāo)志物檢查有助于進(jìn)一步確診，判斷梗死部位的大小、有無(wú)再梗死、評(píng)估干預(yù)效果等。2.約占AMI一半的無(wú)典型梗死性心絞痛和(或)心電圖改變者，心肌損傷標(biāo)志物的檢查可作出或排除AMI診斷。

第58頁(yè)/共91頁(yè)593.判斷再灌注干預(yù)效果。動(dòng)態(tài)檢測(cè)Mb或cTnT(cTnI)，確定有無(wú)沖洗小峰或高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的再灌注損傷新峰。4.正醞釀修改AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心肌損傷標(biāo)志作為MI的臨床診斷必備條件。第59頁(yè)/共91頁(yè)60(二)微小心肌損傷的急性冠脈綜合征將cTnT參考范圍上限(第99百分位點(diǎn))和診斷AMI決定值間即灰色區(qū)(grayzone)的UAP，定為微小心肌損傷(MMI)?；疑珔^(qū)多定為cTnT

0.15~0.50μg/L。ACS中的MMI性UAP已有心肌缺血壞死，應(yīng)積極治療干預(yù)，延緩或避免AMI發(fā)生。第60頁(yè)/共91頁(yè)61(三)心肌炎的輔助診斷測(cè)定心肌損傷確診性標(biāo)志cTnT或cTnI，輔助診斷心肌炎，約84%心肌炎患者可出現(xiàn)升高。第61頁(yè)/共91頁(yè)62抗缺血、溶栓冠脈搭橋（除外ACS）ST抬高可逆轉(zhuǎn)小范圍不可逆轉(zhuǎn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)冠心病不同階段穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非Ｑ波心梗Ｑ波心梗非ST段抬高ACSST段抬高心梗心肌缺血損害胸痛心電圖非ST抬高PTCA溶栓治療>6h胸痛<6h胸痛Mb(CK-MBmass)cTnI/cTnT（除外ACS）陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性危險(xiǎn)分層6hr后再檢1次確認(rèn)診斷判斷梗死部位大小有無(wú)合并癥STEMI心肌損傷的不同階段與建議的ACS診斷與處理程序示意圖第62頁(yè)/共91頁(yè)63第四節(jié)高血壓的相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)高血壓(hypertension)WHO定義為：成人持續(xù)收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)。患病率高達(dá)10%以上，僅我國(guó)現(xiàn)就約有一億高血壓患者，并且呈發(fā)生率上升、發(fā)病年齡提前的趨勢(shì)。第63頁(yè)/共91頁(yè)64一、高血壓病理機(jī)制及分類高血壓原發(fā)性高血壓：(高血壓病)繼發(fā)性高血壓：（癥狀性高血壓）指不明原因的動(dòng)脈壓持續(xù)升高。臨床上90%以上的高血壓病人屬于原發(fā)性高血壓。指病因已被查明的動(dòng)脈壓持續(xù)升高，是作為某些疾病的一個(gè)癥狀表現(xiàn)。第64頁(yè)/共91頁(yè)65二、原發(fā)性高血壓發(fā)病因素

1、遺傳因素2、高鹽飲食鹽敏感型鹽不敏感型高鹽飲食高血壓高鹽飲食不發(fā)生高血壓低鹽飲食低鹽飲食不發(fā)生高血壓3、肥胖4、長(zhǎng)期精神緊張5、飲酒進(jìn)食多鹽攝入多升壓反應(yīng)受體數(shù)目可能增多對(duì)加壓物質(zhì)的加壓效應(yīng)增高心排血量血容量增多產(chǎn)生胰島素拮抗代償性分泌過(guò)多的胰島素鈉潴留交感神經(jīng)興奮高血壓++第65頁(yè)/共91頁(yè)661、精神長(zhǎng)期過(guò)度緊張、交感神經(jīng)異常興奮和兒茶酚胺活性增加

三、原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制

精神長(zhǎng)期緊張大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)

交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)

去甲腎上腺素釋放作用于心肌β-受體

心率增加、心縮力加強(qiáng)

心輸出量增加

作用于血管α-受體

小動(dòng)脈平滑肌收縮

外周阻力增加

小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變

血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚高血壓

第66頁(yè)/共91頁(yè)672、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮

腎血管收縮

腎血流量減少

分泌腎素

血管緊張素原

血管緊張素Ⅰ

血管緊張素Ⅱ

收縮血管

增加循環(huán)血管阻力

血壓升高

醛固酮分泌

水鈉潴留

血容量增加

交感神經(jīng)節(jié)

去甲腎上腺素分泌

第67頁(yè)/共91頁(yè)683、細(xì)胞膜遺傳性的離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙

原發(fā)性高血壓的發(fā)病可能為某一或數(shù)個(gè)主要基因異常造成膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)構(gòu)異常所致。Na+-K+泵抑制Ca2+泵抑制小動(dòng)脈管腔狹窄

Na+重吸收增加、排出減少

外周阻力增高血管壁平滑肌收縮

使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高水鈉潴留Na+-K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)能力減退

血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+增多

Na+外流減少血壓上升第68頁(yè)/共91頁(yè)694、高胰島素血癥胰島素抵抗

高胰島素血癥

促進(jìn)腎小管對(duì)Na+的重吸收

血容量增多

血壓升高

增加交感神經(jīng)活性

改變細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

心排血量和外周阻力增加

細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度升高

第69頁(yè)/共91頁(yè)70（一）、原發(fā)性高血壓

四、高血壓生化指標(biāo)交感神經(jīng)異常興奮

兒茶酚胺

24小時(shí)尿香草扁桃酸（VMA）醛固酮和細(xì)胞膜離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙

電解質(zhì)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)

腎素醛固酮血管緊張素觀察是否發(fā)生高脂血癥、糖尿病等合并癥

膽固醇尿素氮甘油三酯葡萄糖血肌酐第70頁(yè)/共91頁(yè)71（二）、繼發(fā)性高血壓1、腎性高血壓

血肌酐、尿素氮升高

血漿白蛋白降低

電解質(zhì)異常（蛋白尿）2、原發(fā)性醛固酮增多癥

血、尿醛固酮增高

血、尿17羥皮質(zhì)酮正常

中晚期血鉀偏低

腎素血管緊張素Ⅱ3、嗜鉻細(xì)胞瘤

尿VMA明顯增高

4、庫(kù)欣綜合癥

尿皮質(zhì)醇增高

血皮質(zhì)醇無(wú)晝夜節(jié)律

血促腎上腺皮質(zhì)激素全天均接近早上水平

第71頁(yè)/共91頁(yè)72二、高血壓的相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)尚無(wú)特異敏感的EH實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。當(dāng)前臨床應(yīng)用的僅為RAAS中腎素活性測(cè)定。腎素(renin)為腎小球旁細(xì)胞合成分泌的一種蛋白水解酶，可催化水解血管緊張素原生成血管緊張素I，后者再經(jīng)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶催化水解生成ATII。第72頁(yè)/共91頁(yè)73第五節(jié)心功能不全的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、心功能不全(cardiacinsufficiency)指各種原因所致的心臟泵血功能不足，又稱心功能障礙(cardiacdysfunction)。心功能不全失代償后，會(huì)出現(xiàn)全身組織器官血液灌注不足，以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血等臨床綜合征，即心力衰竭(heartfailure,HF)。HF按發(fā)展速度可分為:急性心力衰竭(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)。第73頁(yè)/共91頁(yè)74二、心功能不全的生物化學(xué)檢驗(yàn)1.BNP的生物學(xué)特性鈉尿肽類是一類參與心血管系統(tǒng)和腎功能調(diào)節(jié)的活性多肽，現(xiàn)已確定至少包括BNP、A鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)又稱心鈉肽(素)、C鈉尿肽和D鈉尿肽。心腔或血管內(nèi)血容量增加時(shí)刺激鈉尿肽類表達(dá)分泌

第74頁(yè)/共91頁(yè)75心功能不全發(fā)生機(jī)制

一、心肌細(xì)胞能量“饑餓”二、心肌膜受體-信息傳遞系統(tǒng)障礙三、基因表達(dá)異常四、Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)失常與興奮-收縮偶聯(lián)障礙第75頁(yè)/共91頁(yè)76一、心肌細(xì)胞能量“饑餓”1、能量生成不足：ATP生成減少

舉例說(shuō)明冠脈供血、供氧不足

心臟負(fù)荷過(guò)度引發(fā)心肌肥大導(dǎo)致線粒體比例相對(duì)減少維生素B1（α-酮酸脫羧酶輔酶）缺乏，丙酮酸進(jìn)入三羧循環(huán)過(guò)程受阻第76頁(yè)/共91頁(yè)772、能量?jī)?chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

：

線粒體內(nèi)

線粒體膜

細(xì)胞質(zhì)

ATPATP肌酸

磷酸肌酸激酶

ADP磷酸肌酸

磷酸肌酸

提供細(xì)胞活動(dòng)能量

能量?jī)?chǔ)存心肌缺血、缺氧，乳酸生成增多低灌流使心肌組織殘余呼吸產(chǎn)生的CO2蓄積缺血心肌細(xì)胞中Ca2+蓄積，Ca2+與磷酸結(jié)合生成磷酸鈣和H+

心肌缺血、缺氧使3-磷酸甘油醛脫氫酶受抑制，磷酸二羥丙酮不能進(jìn)一步分解，游離脂肪酸濃度增高

心肌pH值降低

(-)第77頁(yè)/共91頁(yè)783、能量利用障礙：

肌凝蛋白分子發(fā)生變化

V3

（ATP酶活性最低）增加V1（ATP酶活性最高）減少

心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重

ATP酶活性降低

ATP分解利用障礙

V3第78頁(yè)/共91頁(yè)794、能量需求增加心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度

心室壁舒張或收縮應(yīng)力加大

缺血、缺氧或心功能不全交感-腎上腺系統(tǒng)被激活

心率加快

心肌能量需求增加

第79頁(yè)/共91頁(yè)80肌漿網(wǎng)Ca++Ca++ATPADP+Pi心肌細(xì)胞去極化能量“饑餓”對(duì)心肌舒縮的影響

:Ryanodine受體

L型鈣通道

Ca++肌鈣蛋白原肌凝蛋白ATP不足（-）（-）（-）空間移位效應(yīng)第80頁(yè)/共91頁(yè)81

NaCaATP肌漿網(wǎng)ATPCa++心肌細(xì)胞復(fù)極化Ca++ATP不足（-）（-）（-）ATP（-）能量“饑餓”對(duì)心肌舒縮的影響Ca++舒張不完全第81頁(yè)/共91頁(yè)82二、心肌膜受體-信息傳遞系統(tǒng)障礙兒茶酚胺β受體