中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療

化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內(nèi)膿腫脊髓局限性感染顱內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎結核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述?狂犬病?脊髓灰質炎?神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染?真菌性腦膜炎?原發(fā)性阿米巴腦膜炎?腦型瘧疾?鉤端螺旋體病腦膜炎型?弓形蟲性腦膜腦炎?萊姆病性腦膜炎第一頁，共49頁。第二頁，共49頁。細菌性腦膜炎第三頁，共49頁。病原學治療原則給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。培養(yǎng)獲陽性結果后做藥敏試驗。

社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為

60%～90%，特異性為≥97%

；

革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有

關：肺炎鏈球菌陽性率90%，流感嗜血桿菌

陽性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽性率75%，革蘭

陰性桿菌陽性率50%，單核細菌增多性李斯

德菌陽性率約為1/3第四頁，共49頁。原則盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果

選擇抗菌藥物；

病原菌尚未明確和（或）已接受不規(guī)

則治療的，先以大劑量青霉素和氯霉素

合應用；

細菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、

可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病及其他

況，綜合分析來估計病原菌，選擇有效

的抗菌藥物治療。第五頁，共49頁。原則

選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。

宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。

細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復正常后繼續(xù)用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，需手術引流。在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。第六頁，共49頁?？股赝溉肽X脊液的情況易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度

不易透入二性霉素B多粘菌素類林可霉素克林霉素酮康唑萬古霉素氨基糖苷類耐酶青霉素類第一代頭孢菌素頭孢哌酮酮康唑﹥800mg氯霉素磺胺藥甲硝唑異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素氨芐西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星亞胺培南帕尼培南美羅培南頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟頭孢匹羅氨曲南磷霉素第七頁，共49頁。成年患者抗菌治療方法致病菌肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌單核細菌增多性李斯

德菌無乳鏈球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌推薦治療萬古霉素+三代頭

孢三代頭孢氨芐西林4或青霉

素氨芐西林4或青霉

素三代頭孢（A-Ⅰ）三代頭孢（A-Ⅱ）備選治療美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹諾酮類3

（B-Ⅱ）青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹

諾酮類、氨曲南復方新諾明、美洛培南（B-Ⅲ）三代頭孢1（B-Ⅲ）氯霉素、頭孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛

培南（A-Ⅰ）、氟喹諾酮類頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟

喹諾酮類、復方新諾明1頭孢曲松或頭孢噻肟；2如果應用了地塞米松，一些專家認為應當加用利福平；3加替沙星或莫西沙星；4應考慮聯(lián)合氨基糖苷類第八頁，共49頁。細菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程致病菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌無乳鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌*單核細菌增多性李斯德菌療程（天）7710～1414～2121≥21第九頁，共49頁。對癥治療降溫

鎮(zhèn)靜

脫水劑

腎上腺糖皮質激素

懷疑或已證實為肺炎球菌腦膜炎的成年患者都應

在開始治療時給予地塞米松

，已接受抗菌治療的

成年患者則不必再用地塞米松

；其它致病菌引起

的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。有

些權威建議所有成年患者均在開始治療時使用地

塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。第十頁，共49頁。細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治

療有何意義其早期依據(jù)來源于動物感染模型，試驗表明細菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應是導致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應的減弱可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學改變，例如通過炎癥細胞因子介導的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。第十一頁，共49頁。

↓否

血培養(yǎng)和腰穿STAT3

↓地塞米松4+

經(jīng)驗抗菌治療5

6

│

↓是

血培養(yǎng)STAT

↓地塞米松4

+

經(jīng)驗抗菌治療5

↓│

↓頭部CT檢查結果陰性

↓

CSF結果支持細菌性腦膜炎←——————做腰穿

↓是

繼續(xù)治療1.包括與CSF分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關的疾病，神經(jīng)外科術后并發(fā)癥及各種占位性病變。2.

Ⅵ或Ⅶ腦神經(jīng)麻痹不是延遲腰穿的指征。3.STAT：立即，應緊急干預。4.見下面細菌性腦膜炎嬰幼兒患者輔助用地塞米松的推薦用法。5.見表4。6.

取得CSF后應立即給予地塞米松和抗菌治

懷疑細菌性腦膜炎嬰幼兒/

成人患者處理步驟

懷疑細菌性腦膜炎

↓是是否存在以下情況：免疫功能受損或受抑制；特定的CNS疾病史1；視盤水腫；新

發(fā)癲癇；意識改變或局部神經(jīng)功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情況第十二頁，共49頁。第十三頁，共49頁。第十四頁，共49頁。第十五頁，共49頁。Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2011;52:1–38.第十六頁，共49頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病成人推薦劑量其他治療萬古霉素IV(BⅡ)、利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP-SMX

IV(CⅢ)或萬古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流裝置感染時，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ)腦膜炎腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥外科切開引流評估(AⅡ)感染鄰近部位或膿腫切開引流(AⅡ)Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2011;52:1–38.第十七頁，共49頁。預后不良不良預后與開始抗菌治療前CSF中存在大量抗原或大量微生物有關給予抗菌治療24小時后CSF中細菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的一個高危因素。延誤抗菌治療可能與臨床轉歸差有直接關系，在此基礎上，如果醫(yī)生對細菌性腦膜炎患者未能及時診治，可認為醫(yī)生治療失當。第十八頁，共49頁。病毒性腦炎第十九頁，共49頁。對于病毒性腦膜炎目前尚無針對腸道病毒的特異性抗病毒藥物；也無治療蟲媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒感染的特異性藥物。腎上腺皮質激素

：能抑制腦部炎癥，降溫，抗過敏、減輕腦水腫以及橫紋肌張力等，目前主張早期。、短程用于重癥患者。單純皰疹病毒感染引起的腦膜（腦）炎早期可給予阿昔洛韋和激素治療。無環(huán)鳥苷(acyclovir)，劑量為每次10mg／kg，溶于100ml溶液于1～2h內(nèi)滴完，每8h

1次，10d為1療程。②阿糖腺苷(adenine

arabinoside，Ara-A)5～20mg／kg，靜滴，1／d，5～10d為一療程，早期應用。③干擾素：5ml肌注，1／d，療程視病情而定，早期應用。第二十頁，共49頁。CMV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染首選更昔洛韋5mg/kg，靜脈滴注

2／日，14-21天后改為5mg/kg，靜脈滴注

1／日。對更昔洛韋耐藥病例，可用磷羧基甲酸90mg/kg

ivgtt

Bid，2周后改為120mg/kg

Qd治愈為止（能持久地減少CMV擴散）。無效或復發(fā)病例聯(lián)合應用更昔洛韋5-10mg/kg/d,

iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d

,iv。第二十一頁，共49頁。對流行性乙型腦炎重點在于①高熱的處理②抽搐的控制③呼吸衰竭的搶救支持治療對癥是重點。第二十二頁，共49頁。結核性腦膜炎第二十三頁，共49頁。結核性腦膜炎危重指標有明顯的精神神經(jīng)癥狀腦脊液壓力：＞300mmH2O腦膜炎WBC：＜20/ul腦脊液蛋白：＞2000mg/L腦MRI或CT：有腦實質受累腦脊液結核菌培養(yǎng)或涂片抗酸染色：陽性有中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外受損第二十四頁，共49頁。臨床表現(xiàn)

結核菌素皮試

腦脊液

－抗酸桿菌

－結核桿菌DNA血或腦脊液T-SPOT-TB診斷第二十五頁，共49頁。治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程用藥的化療原則；選用有殺菌、滅菌作用，且可通過血腦屏障良好的藥物。英國：核心藥物有：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四種藥物之一：乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）或氟喹諾酮類中的一個。成人：INH300mg/d

12M，RPF450mg/d（體重﹤50kg）或600mg/d

12M，PZA1.5g/d（體重﹤50kg

）或2.0g/d

2M，EMB

15mg/kg

2M。我國INH

600～900mg/d，PO。糖皮質激素：Dex

10mg

iv，3～5周后減量，總療程8～12周。潑尼松30mg/d，

4～6周后減量，總療程8

～12周第二十六頁，共49頁。

British

Infection

Society

guidelines

for

thediagnosis

and

treatment

of

tuberculosis

of

the

central

nervous

system

in

adults

and

children.JInfect.

2009;59(3):167-87第二十七頁，共49頁。真

菌

性

腦

膜

炎第二十八頁，共49頁。臨床表現(xiàn)與結腦相似，病初多無發(fā)熱或僅有低熱，病情進展更為緩慢；多發(fā)生于兔疫能力低下者，如血液病、腫瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特別應用免疫抑制劑治療的病人；腦脊液變化與結腦類似；診斷依賴病原學檢查；治療較困難。隱球菌性腦膜炎第二十九頁，共49頁。顯示新生隱球菌的酵母被一個很寬的莢膜包圍的腦脊液的印度墨水染色標本第三十頁，共49頁。第三十一頁，共49頁。第三十二頁，共49頁。第三十三頁，共49頁。第三十四頁，共49頁。第三十五頁，共49頁。顱內(nèi)高壓的處理顱內(nèi)壓增高是指在病人側臥位時開放顱內(nèi)壓力>200mmH2O

反復腰穿：連續(xù)的腰穿間斷引流CSF

腰大池置管引流

側腦室引流：

腦室腹腔分流術：僅已接受或正在接受有效的

抗隱球菌治療，患者經(jīng)常規(guī)降顱內(nèi)壓治療，仍然居高不下者，可考慮進行VP-shunt，即使腦脊液未能完全無菌。對長期顱內(nèi)壓增高有癥狀而反復腰穿不能緩解者，也可以行VP-shunt。腰穿前一定要排除其存在占位性病變第三十六頁，共49頁。顱內(nèi)高壓的處理第三十七頁，共49頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一種表現(xiàn)，也經(jīng)常是顱腦外科手術后的并發(fā)癥（特別是有腦脊液分流手術的病人），但經(jīng)常會伴有腦實質的膿腫！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有報道。第三十八頁，共49頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病第三十九頁，共49頁。第四十頁，共49頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病第四十一頁，共49頁。The

weight

of

evidence

supports

voriconazole

as

theprimary

recommendation

for

systemic

antifungal

therapy

ofCNS

aspergillosis

(A-II).

Itraconazole,

posaconazole,

orLFAB

are

recommended

for

patients

who

are

intolerant

orrefractory

to

voriconazole

(B-III).

There

are

few

data

supporting

the

use

of

echinocandins

as

asingle

agent

in

salvage

treatment

of

CNS

aspergillosis.

Surgical

resection

of

lesions

may

be

the

definitive

treatment

andmay

prevent

serious

neurological

sequelae.

Surgical

resection

oflesions

that

would

not

result

in

worsening

of

neurological

deficitsalso

may

improve

outcome。Reversal

of

any

underlying

immune

deficits

is

paramount

forsuccessful

outcome

of

CNS

aspergillosis.第四十二頁，共49頁。備注無論那一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，至今美國食品藥品監(jiān)管局未批準任何抗菌藥物用于腦室內(nèi)注射，適應癥也無法確切定義。局部給藥應盡量避免許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達有效濃度僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反應經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)第四十三頁，共49頁。弓型蟲病腦炎首選治療方案為乙胺嘧啶（首劑100

mg，此后每日50～75mg，每日1次維持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學改善不滿意者療程可延長至6周以上；次選治療為增效聯(lián)磺片（每天9片，分3次口服）+阿