中深度鎮(zhèn)靜紅外線全身熱療方法

第一頁，共47頁。摘要：自2005年4月至2006年10月，我們用德國Heckel-HT2000M型紅外線全身熱療系統(tǒng)中深度鎮(zhèn)靜下對晚期惡性腫瘤病人行全身熱療28例共72人次。以直腸為參考溫度，40℃以上超過240分鐘；最高41.9℃；施行次數(shù)最少者2次，最多者8次；其中全身熱化療者11例28次，全身熱療下行腹腔熱灌注8例19次，單純?nèi)頍岑?例25次；總有效率28.6％（8/28）；受益率（有效＋穩(wěn)定/總數(shù)）71％（20/28）；全身熱療下的腹腔熱灌注治療有效率75%(6/8)。未發(fā)現(xiàn)有不能處理的并發(fā)癥。第二頁，共47頁。1．材料與設(shè)備1．1．藥品：鎮(zhèn)靜藥，丙泊酚或異丙酚（靜安），咪達(dá)唑倫（力月西）；液體：10％GS、NS、50％GS、羥乙基淀粉（賀斯）、5％碳酸氫納等，熱療整個療程要準(zhǔn)備總量約5000ml~8000ml的液體；輔助藥物：VitC、VitB6、門氡氨酸鉀鎂、10％KCI等；備用藥品：搶救必須的常規(guī)藥品，燒傷外用藥品；備用帶有全套標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備的急救箱（藥品，插管，吸引器等）。第三頁，共47頁。1．2．設(shè)備：熱療機(jī)：德國Heckel-HT2000M型全身熱療系統(tǒng)；監(jiān)護(hù)保障系統(tǒng)：多功能監(jiān)護(hù)儀、測溫工作站、呼吸機(jī)、麻醉用呼吸球囊、全麻插管所需用器械及材料、鼻咽及口腔通氣道、負(fù)壓吸引、氧氣通路、呼叫通路等；液體輸注系統(tǒng)：輸液泵，麻醉微量泵，液體三通、注射器等；其他：棉質(zhì)保護(hù)衣，冰帽，冰水袋，吸氧管，尿管、尿袋等。第四頁，共47頁。第五頁，共47頁。2．安全性評估：2．1．禁忌癥：心功能不全（II度以上），動脈硬化、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重的腦血管阻塞，腦水腫；顱內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重的肝功能障礙、慢性肝炎、肝硬化；嚴(yán)重的內(nèi)分泌和新陳代謝的疾病，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血卟啉病、導(dǎo)至電解質(zhì)紊亂的疾??；嚴(yán)重缺水及電解質(zhì)紊亂，不能出汗者；病人嚴(yán)重免疫不良或缺陷；過度肥胖或氣道通暢條件不好；精神有異常的病人；孕婦。第六頁，共47頁。2．2．相對禁忌癥血栓性疾??；末梢血管循環(huán)不良、閉塞時（如靜脈曲張）；對多發(fā)性硬化性疾?。燥L(fēng)濕、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎）。第七頁，共47頁。3．麻醉3．1．評估及準(zhǔn)備與全身麻醉前的常規(guī)準(zhǔn)備相同，注意有無“睡眠呼吸暫停綜合癥”，進(jìn)行ASA評級。麻醉前常規(guī)禁飲、禁食，治療前摘掉金屬飾品、假牙。第八頁，共47頁。3．2．麻醉藥物選擇及用藥劑量全身熱療對于麻醉的要求不同于手術(shù)對麻醉的要求，只要達(dá)到預(yù)設(shè)的溫度和時間指標(biāo)及病人對全身加熱無主觀不適且安全、毒副作用小即可達(dá)到目的；而麻醉藥物的選擇要求鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)代謝快、半衰期短、易于控制深度，這樣既能達(dá)到患者無痛苦的目的，又能達(dá)到安全、并發(fā)癥少、副作用小的效果。第九頁，共47頁。丙泊酚注射液為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，注射后迅速分布于全身，40秒內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)，雖然對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，但只要掌握好用量，病人在睡眠中即完成治療。此藥的麻醉恢復(fù)也很迅速，約8分鐘即可蘇醒，絕大多數(shù)病人無特殊不適。用藥劑兩為2~4mg/kg1/h1，一般通過深靜脈置管以微量泵給予。開始誘導(dǎo)麻醉時可先給予咪達(dá)唑倫2mg，必要時可追加1～2mg，此藥也是代謝較快的鎮(zhèn)靜藥物，給藥后病人進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)較快，同樣恢復(fù)期也較短，是此種鎮(zhèn)靜方法的重要輔助用藥。絕大部分全身熱療病人只在這兩種鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用下即可完成療程，極少再用其它鎮(zhèn)靜藥物。第十頁，共47頁。4．加熱方法4．1．加熱前準(zhǔn)備4．1．1．常規(guī)準(zhǔn)備。要求病人治療前禁飲食、清潔腸道，按全麻前常規(guī)準(zhǔn)備。如病人無活動不便可事先進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，如此，升溫時間可縮短。病人穿棉質(zhì)衣服人仰臥于熱療帷帳內(nèi)、頭部暴露于外部；安放心電、血氧等探頭；深靜脈穿刺管接輸液泵、麻醉微量泵；根據(jù)情況可在麻醉前或麻醉后放置尿管；第十一頁，共47頁。4．1．2．測溫準(zhǔn)備。測溫探頭放置的主要部位為：直腸、前腹壁皮膚、雙耳道，如果進(jìn)行腹腔熱灌注可在腹腔內(nèi)放置測溫探頭進(jìn)行有創(chuàng)測溫。直腸測溫可放置2個探頭，是最重要的參考指標(biāo)，以平均溫度為準(zhǔn)；皮膚可在最直接輻射區(qū)域放置一個、周邊放置一個作為參考；耳道為頭部溫度參考指標(biāo)，也以平均溫度為參考值；如做腹腔熱灌注治療，可酌情放置腹腔內(nèi)測溫探頭。第十二頁，共47頁。4．2．加熱過程整個加熱過程可分為三個階段，即升溫期、平臺期及降溫期；靜脈麻醉貫穿于熱療的三個時期，它對保證熱療的安全實(shí)施起著至關(guān)重要的作用。第十三頁，共47頁。4．2．1．升溫期：升溫期是指以直腸測溫為全身平均溫度主要參考指標(biāo)，加熱至目標(biāo)溫度范圍后，體溫停止升高所經(jīng)歷的時期。本組預(yù)設(shè)的溫度值在40.5℃～41.5℃之間，平均41℃；停止加熱后升溫幅度差異較大，一般體重較大的患者升溫幅度大，反之則??；72人次升溫幅度在0.3～1℃之間，平均0.58℃；停止加熱時的溫度值越高相對平臺期也就越長；根據(jù)患者耐受情況，溫度升高至一定溫度時開始加用靜脈麻醉，72人次中加用麻醉時的溫度平均值為38.53℃，所用時間平均值為68分鐘；升至平臺期所用時間平均為82分鐘。第十四頁，共47頁。4．2．2．平臺期：平臺期是指體內(nèi)溫度至某一特定的溫度值后不再升高而相對平穩(wěn)所經(jīng)歷的時期。平臺期時間在90～120分鐘，平均約100分鐘；平臺期溫度在41～41.9℃之間，平均41.6℃；此期是整個療程中溫度最高的時期，也是各臟器負(fù)荷最大的時期，溫度最高時心率最快，此組病人最高出現(xiàn)一過性達(dá)160次/分之心率，平均127次/分。第十五頁，共47頁。4．2．3．降溫期：降溫期是指平臺期后溫度逐漸下降的所經(jīng)歷治療時期。降溫期時間的計(jì)算根據(jù)臨床需要一般采取在降溫出現(xiàn)后至38.5℃所需的時間。在此溫度后麻醉撤除，病人清醒，后續(xù)再行測溫?zé)o臨床實(shí)際意義；降溫期時間在60～150分鐘左右，平均約130分鐘，在體重較大者此期時間較長；此期包含著一段治療所需的溫度，即40℃或39.5℃以上溫度時程。第十六頁，共47頁。在降溫期中，因長時間高溫后體液損失較多，血壓降低最為明顯，常需繼續(xù)補(bǔ)充大量液體及適時使用升壓藥物。如預(yù)計(jì)治療時程及溫度能達(dá)到預(yù)設(shè)指標(biāo)(>40℃，>240min)，可根據(jù)情況在頭部加用冰袋保護(hù)大腦及協(xié)助降溫。第十七頁，共47頁。4．3．全身熱療的液體治療全身熱療中的靜脈麻醉屬中深度鎮(zhèn)靜，液體的補(bǔ)充較為復(fù)雜，補(bǔ)液的原則是缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)液的速度是在心肺功能允許的情況下,提前補(bǔ)足，保持平穩(wěn)。最多的整個時程補(bǔ)充液體8000ml，最少者5000ml，平均為6500ml左右；平均尿量2500ml，尿量最多者達(dá)5000ml，并注意鉀的補(bǔ)充；為減少水腫的發(fā)生可適量補(bǔ)充蛋白。總之，液體的補(bǔ)充要有專業(yè)的麻醉醫(yī)師綜合監(jiān)控。第十八頁，共47頁。4．4．降溫期過后生命體征平穩(wěn)可回病房繼續(xù)監(jiān)測，一般12小時后可撤出。全身熱療后患者會出現(xiàn)肢體腫脹（無明顯指陷性）、體重增加，考慮是由于熱療時微循環(huán)的開放增加，治療過程中補(bǔ)充大量液體進(jìn)入組織間存留導(dǎo)致，一般在72小時后可恢復(fù)正常，在此期間病人排尿增多，因都能正常進(jìn)食而無需特殊處理，否則要注意內(nèi)環(huán)境情況。第十九頁，共47頁。５．并發(fā)癥觀察５．1．皮膚灼傷72次全身熱療發(fā)生皮膚灼傷12次，均為淺II度，水泡引流后一周內(nèi)都能愈合。皮膚灼傷一般發(fā)生在與熱療機(jī)接觸點(diǎn)的皮膚，最常見的部位為腳根部著床點(diǎn)，考慮是因局部受壓，血運(yùn)障礙散熱不好導(dǎo)致，在注意變換體位后灼傷很少發(fā)生；再者就是血壓袖帶的金屬與皮膚接觸部，在注意保護(hù)后也很少發(fā)生。第二十頁，共47頁。５．2．唇周皰疹72次全身熱療有18次出現(xiàn)唇周皰疹，原因不明，經(jīng)外用油膏類保護(hù)性處理后7～10天都能愈合。５．3．骨髓抑制72例全身熱療后，有一例病人2次出現(xiàn)I度骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，兩周時為最低點(diǎn)，隨后逐漸恢復(fù)正常，未做特殊處理，此例病人未用化療藥物。第二十一頁，共47頁。4．4．肺水腫、腦水腫理論上可以出現(xiàn)肺及腦水腫，但72次熱療中沒有證據(jù)或典型癥狀支持肺或腦水腫的出現(xiàn)。第二十二頁，共47頁。6．28例全身熱療療效觀察6．1．一般資料6．1．1．自2005年3月至2006年10月，共對28例病人施行紅外線全身熱療，其中，結(jié)腸癌11例，直腸癌1例，乳腺癌3例，食管癌1例，腹腔間質(zhì)瘤1例，腹腔假粘液瘤1例，前列腺癌1例，壺腹部癌1例，口腔癌1例，鼻咽癌1例，子宮內(nèi)膜癌2例，卵巢癌1例，肺癌1例，胃癌2例；所有病例按國際TNM分期，除2例結(jié)腸癌為Ⅲ期外，均為Ⅳ期病人；所有病例均經(jīng)6個周期以上聯(lián)合化療、其中12例病人合并過放療而又復(fù)發(fā)；所有病例均經(jīng)過病理證實(shí)。28例病人中，男15例，女13例；年齡27～72歲，平均62歲。第二十三頁，共47頁。1．2．28例全身熱療病例共進(jìn)行72次全身熱療，最少者2次，最多者6次；其中全身熱化療者11例28次，全身熱療下行腹腔熱灌注8例19次，單純?nèi)頍岑?例25次。第二十四頁，共47頁。6．2．熱療時程分析6．2．1．不是所有病人均能完成全身熱療的整個時程，在此期間共進(jìn)行81余次腫瘤全身熱療，本組72次全身熱療均保持40℃以上超過240分鐘，最長者達(dá)300分鐘，其余9次因各種情況未能完成此指標(biāo)而未能入組。第二十五頁，共47頁。6．2．2．全身熱療時間/溫度曲線（實(shí)例典型曲線)第二十六頁，共47頁。6．2．3．療效分析6．2．3．1．療效指標(biāo)參照實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)[1]，我們制定如下標(biāo)準(zhǔn)：6．2．3．1．1．痊愈：所有癥狀體征完全消失4周以上；再次手術(shù)證實(shí)占位內(nèi)無腫瘤細(xì)胞生存。6．2．3．1．2．有效：指腫瘤縮小體積超過50％；血中腫瘤相關(guān)指標(biāo)明顯下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述情況穩(wěn)定4周以上。6．2．3．1．3．穩(wěn)定：病情無變化，腫瘤體積增大不到20％，減少不足50％；血中腫瘤相關(guān)指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述情況穩(wěn)定4周以上。6．2．3．1．4．進(jìn)展：指腫瘤不能控制，體積增大超過20％，或血中腫瘤相關(guān)指標(biāo)升高明顯，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十七頁，共47頁。6．2．3．2．療效統(tǒng)計(jì)005年3月～2006年4月全身高溫?zé)岑煰熜в^測表：熱療熱化療熱灌注合計(jì)總數(shù)911828治愈0000有效1168穩(wěn)定55212進(jìn)展3508第二十八頁，共47頁。6．2．3．3．分析我們進(jìn)行治療的患者大多是常規(guī)治療無效的病例，他們最常見的是多次放化療不能控制腫瘤，或者腫瘤對大多數(shù)化療藥物產(chǎn)生耐藥；這些病人最常見的表現(xiàn)是腫瘤繼續(xù)增大、腫瘤指標(biāo)（血中腫瘤相關(guān)物質(zhì)）增長，這些病人達(dá)到治愈的可能性極小，可以看到本組28例中無治愈病例。對于熱療治療腫瘤的機(jī)理我們無需贅述，我們只希望全身熱療下的全身化療、局部化療及單純的全身熱療對這些常規(guī)治療無效的的惡性腫瘤起到控制作用；第二十九頁，共47頁。在傳統(tǒng)治療方法無效的情況下根據(jù)個體差異采用不同的全身熱療方式，從列表中可以看出，總有效率可以達(dá)到28.6％（8/28）；如果認(rèn)為病情穩(wěn)定的病人也從中受到益處，那么受益率為（有效＋穩(wěn)定/總數(shù)）71％（20/28）；我們還可以看出，全身熱療下的腹腔熱灌注治療在已做的病例中有效率75%(6/8)是很高的，但還缺乏更多的病例證實(shí)；作為這些邊緣性治療的嘗試，在后續(xù)治療中將繼續(xù)觀察。第三十頁，共47頁。6．2．3．4．結(jié)論中深度鎮(zhèn)靜靜脈麻醉下的全身熱療最大特點(diǎn)是舍棄了原來插管麻醉所帶來的不安全因素，并最大限度的保持治療溫度下的時程，這就為治療提供了有效保證。靜脈麻醉下的全身熱療要有相應(yīng)的設(shè)備保證，即容易操作和可操作性；在靜脈麻醉下的全身熱療中施行腹腔熱灌注化療具有優(yōu)勢性，一是保證合適溫度的同時也能保證了充分的時間，這在其它設(shè)備中不容易做到；二是熱腹灌的2000～3000ml液體也為全身熱療提供了液體補(bǔ)充；三是既進(jìn)行了局部治療又達(dá)到