妊娠期心血管病處理指南解讀

妊娠期心血管病處理指南解讀第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠婦女正常生理變化血容量心率心輸出量

妊娠（周）EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠早期收縮壓通常下降，舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、NO等激活有關(guān)。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平；妊娠會(huì)誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血栓事件增加；由于血容量增加，藥物治療劑量可能要相應(yīng)調(diào)整。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197妊娠婦女正常生理變化第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)心血管檢查的孕期推薦ECG：大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見心電圖發(fā)現(xiàn)：ST-T改變，QIII,倒置TIII，倒置TV1-2，不要誤認(rèn)為肺栓塞。放射線暴露：對(duì)胎兒的損害取決于射線的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查，最好妊娠3月后。接受射線當(dāng)量<50mGy，目前無證據(jù)表明會(huì)影響胎兒發(fā)育。>100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會(huì)超過這個(gè)劑量。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四超聲無放射之憂，可反復(fù)使用；探測(cè)胎兒有無先天性心臟病最佳檢查時(shí)間是孕18–22周。MRI可在超聲不能診斷時(shí)采用,孕3個(gè)月后較安全。CAG或PCI必須時(shí)可盡量縮短放射曝光時(shí)間以及采取子宮防護(hù)措施，首選橈動(dòng)脈途徑，孕中期更安全。肝素40–70U/kg。電生理僅被推薦用于藥物無效但有血流動(dòng)力學(xué)危害以及不能耐受的心律失常，盡可能采用三維電解剖標(biāo)測(cè)。有關(guān)心血管檢查的孕期推薦EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述I無復(fù)雜的、小或輕微的肺動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或二尖瓣脫垂；成功修復(fù)的單一的缺損（房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；肺靜脈異位引流）頻發(fā)的房早、室早、單個(gè)II未手術(shù)治療的房缺、室缺修復(fù)的Fallot四聯(lián)征大多數(shù)心律失常如陣發(fā)性室上速、房顫等第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層具體描述II-III（取決于個(gè)體情況）輕微的左室功能受損肥厚型心肌病馬凡氏綜合征無主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張<45mm修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄瓣膜性心臟病（不包括I、IV級(jí)描述情況）第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四WHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層III機(jī)械瓣系統(tǒng)性右心室未修補(bǔ)的紫紺型心臟病其它復(fù)雜的先天性心臟病主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張45-50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張40-45mm第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)分層具體描述IV任何原因的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的心室功能不全（LVEF<30%,NYHAIII–IV）既往有圍產(chǎn)期心肌病遺留左室功能損害嚴(yán)重二尖瓣狹窄，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴主動(dòng)脈擴(kuò)張>50mm馬凡氏綜合征合并主動(dòng)脈擴(kuò)張>45mmWHO孕婦心血管危險(xiǎn)分層第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓妊娠高血壓定義為SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg（兩次測(cè)量），并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140~159/90~109mmHg）和重度高血壓（≥160/110mmHg）。妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕?、妊娠前高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿，以及未分類的妊娠高血壓。妊娠合并高血壓的患者?yīng)檢測(cè)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小時(shí)尿蛋白，并注意除外嗜鉻細(xì)胞瘤合并的高血壓。診斷與分類EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓--分類妊娠前高血壓妊娠前或妊娠20周前就發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，并持續(xù)到產(chǎn)后42天以后，常合并蛋白尿。妊娠期高血壓因?yàn)槿焉飳?dǎo)致的高血壓合并或不合并蛋白尿；多見于妊娠20周以后，多數(shù)于產(chǎn)后42天內(nèi)緩解，主要以器官灌注不良為特點(diǎn)。妊娠前高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿定義為妊娠前高血壓患者在孕20周后血壓和尿蛋白惡化(>3g/24h)。未分類的妊娠高血壓孕20周后首次測(cè)量并診斷為高血壓；需要在產(chǎn)后42天進(jìn)一步評(píng)估。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓--先兆子癇妊娠高血壓如果臨床合并明顯蛋白尿（≥0.3g/d或尿蛋白肌酐比值≥30mg/mmol）則稱為先兆子癇，一般發(fā)生于孕中期后。先兆子癇發(fā)生于5%~7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血壓的孕婦中發(fā)生比例可以高達(dá)25%。先兆子癇多見于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60%以上的妊娠女性會(huì)并發(fā)水腫，所以水腫已經(jīng)不作為先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥先兆子癇臨床表現(xiàn)包括：胸痛、頭痛、視覺障礙、HELLP綜合征等。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

妊娠高血壓非藥物治療SBP140-150mmHg或DBP90-99mmHg，可選擇非藥物治療（IC）EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療血壓140/90mmHg+靶器官損害或癥（IC）血壓高于150/95mmHg（IC）第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

降壓治療主要用于預(yù)防或治療重度高血壓，以盡量安全延長(zhǎng)孕周減少胎兒早產(chǎn)并發(fā)癥，同時(shí)盡量減少

胎兒暴露于藥物可能的副作用。

妊娠期降壓藥物應(yīng)用第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四甲基多巴（methyldopa），是唯一長(zhǎng)期隨訪至兒童期（7.5年）并證明是安全的降壓藥物。甲基多巴可以用于妊娠期高血壓的長(zhǎng)期治療，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、抑郁，少數(shù)人長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，故肝功能不良、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。甲基多巴常用劑量為0.25g，口服，每日2～3次。妊娠高血壓--預(yù)防和治療EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療

外周腎上腺素能受體拮抗劑

有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率；薈萃分析:β-阻滯劑比甲基多巴降壓更有效；拉貝洛爾;非選擇性的β-阻斷劑，血管α1-受體阻斷,對(duì)慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當(dāng)；安慰劑對(duì)照研究:早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他副反應(yīng)低，優(yōu)于肼苯噠嗪。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療

鈣通道阻斷劑對(duì)孕婦的副作用包括心動(dòng)過速、心悸、外周水腫、頭痛和面部潮。硝苯地平幾乎不引起可測(cè)量的子宮血流降低有病例報(bào)道短效硝苯地平膠囊可引起孕婦低血壓和胎兒窘迫提倡使用長(zhǎng)效制劑第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓--預(yù)防和治療收縮壓高于170mmHg和（或）舒張壓>110mmHg時(shí)應(yīng)急診處理或住院治療（IC）。妊高癥伴蛋白尿+視覺障礙或凝血異?；蛱壕狡鹊?，應(yīng)考慮分娩（IC）。先兆子癇伴有肺水腫時(shí)首選硝酸甘油（IC）。重度高血壓，推薦拉貝洛爾針或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。妊娠伴高血壓應(yīng)考慮繼續(xù)使用孕前降壓藥，除了RAS抑制劑（IIaC）。高血壓危象時(shí)可以選用硝普鈉靜脈給藥。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠高血壓--預(yù)防和治療由于利尿劑可能會(huì)減少胎盤血流，應(yīng)盡量避免使用利尿劑。鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)先兆子癇時(shí)應(yīng)用。靜脈應(yīng)用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致母親低血壓和胎兒缺氧。嚴(yán)重高血壓可以靜脈應(yīng)用美托洛爾；烏拉地爾也可以應(yīng)用于高血壓急癥。EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197藥物治療第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期用藥分級(jí)：A是適宜應(yīng)用，B、C、D適用性依次遞減常用降壓藥物分級(jí)和不良反應(yīng)第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四藥物(FDA分級(jí)）和注意事項(xiàng)或評(píng)價(jià)

推薦藥物甲基多巴(B)藥物選擇根據(jù)NHBPEP工作組；孕早期的用藥安全 二線藥物拉貝洛可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限 硝苯地平(C)緩釋劑可能抑制分娩；很少與其他鈣通道阻斷劑合用肼苯噠嗪(C)長(zhǎng)期應(yīng)用表明很少有不良事件報(bào)道；與抗交感藥物聯(lián)用時(shí)有效；可能引起新生兒血小板減少

β-受體阻滯劑(C) 可能減少子宮胎盤血流；可能降低胎兒對(duì)缺氧應(yīng)激的反應(yīng)；早、中孕期開始使用存在胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)（安替洛爾）氫氯噻嗪(C)對(duì)照研究正常血壓而不是高血壓的孕婦中進(jìn)行，與甲基多巴和血管舒張劑聯(lián)用可減少液體潴留 硝酸異山梨酯和硝普鈉禁忌藥物

ACE-I和AT1-受體拮抗劑腎素直接抑制劑動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胚胎丟失；孕婦使用后可能引起先天心臟缺陷、胎兒畸形

第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)后

妊娠高血壓產(chǎn)后5天內(nèi)血壓多恢復(fù)正常，但一周后血壓再次升高，甲基多巴會(huì)引起產(chǎn)后抑郁，應(yīng)避免產(chǎn)后使用。所有抗高血壓藥物都會(huì)在乳汁中分泌，但多數(shù)濃度很低。硝苯地平和普奈洛爾在乳汁中的濃度和血液相當(dāng)，哺乳女性應(yīng)避免使用。妊娠高血壓的長(zhǎng)期預(yù)后

發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇的女性未來發(fā)生高血壓、卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險(xiǎn)因素，因此分娩后應(yīng)注意生活方式改善，良好血壓控制及代謝指標(biāo)的控制，以降低未來心血管風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠高血壓--預(yù)后EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四在妊娠期間，可能發(fā)生各種類型的心律失常，其中早搏和持續(xù)性心動(dòng)過速比較多見。約20~44%室上性心動(dòng)過速患者的在妊娠期癥狀加重。所有的抗心律失常藥物均應(yīng)默認(rèn)為對(duì)胎兒具有潛在毒性，孕期使用抗心律失常藥物一定要謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，個(gè)體化用藥。

妊娠期心率失常EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗凝原則同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月選用低分子肝素，孕中期至產(chǎn)前1月選用華法林；心室率控制首選β-Blocker，或維拉帕米或地高辛；有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，首選電復(fù)律；目前藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫在妊娠中資料有限，可考慮伊布利特，胺碘酮不推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，其對(duì)胎兒有毒性作用。

妊娠期心律失常心房顫動(dòng)EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四推薦分類分級(jí)陣發(fā)性室上速的急診轉(zhuǎn)復(fù)首選迷走神經(jīng)刺激，其次為靜脈使用腺苷ⅠC任意類型的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速，首先考慮電復(fù)律ⅠC室上性心動(dòng)過速的長(zhǎng)期治療推薦,口服地高辛或美托洛爾、普納洛爾ⅠC陣發(fā)性室上速急性轉(zhuǎn)復(fù)，靜脈美托洛爾或普萘洛爾也可選擇IIaC陣發(fā)性室上速急性轉(zhuǎn)復(fù)，維拉帕米也可考慮IIbC阿替洛爾不能使用于任何心律失常ⅢC

妊娠期心率失常

陣發(fā)性室上速（SVT）的處理EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四推薦分類分級(jí)無論孕前還是妊娠過程中，有ICD指征均應(yīng)植入ICDⅠC遺傳性長(zhǎng)QT綜合癥，β-Blocker妊娠及產(chǎn)褥期均推薦使用ⅠC特發(fā)性VT長(zhǎng)期治療，推薦口服美托洛爾、普納洛爾或維拉帕米ⅠC對(duì)于持續(xù)性穩(wěn)定或者不穩(wěn)定的室速，首先考慮使用電復(fù)律ⅠC血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT急性轉(zhuǎn)復(fù)，索他洛爾或普魯卡因胺可考慮IIaC血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，電轉(zhuǎn)復(fù)及上述藥物無效，可考慮胺碘酮IIaC射頻消融僅在藥物無效及不能耐受的VT時(shí)選用IIbC

室性心動(dòng)過速（VT）的處理EuropeanHeartJournal2011.

32,3147–3197妊娠期心率失常第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

心肌病與心衰有心內(nèi)血栓或其他系統(tǒng)血栓的孕婦應(yīng)推薦使用抗凝藥（IA）妊娠伴心衰的藥物治療，應(yīng)注意一些藥物的禁忌癥（IB）心衰伴房顫，根據(jù)妊娠時(shí)期選用華法林或低分子肝素（IC）肥厚型心肌病孕婦分娩前使用β-Blockers保護(hù)（IIaC）肥厚型心肌病伴輕度以