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1第1頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四第一節(jié)基礎(chǔ)理論可做筆記一、止血機(jī)制二、凝血機(jī)制三、抗凝系統(tǒng)四、纖溶系統(tǒng)2第2頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四一.止血機(jī)制:要素血管壁結(jié)構(gòu)和功能血小板質(zhì)量和數(shù)量凝血因子活性第3頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-14第4頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-25第5頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四二、凝血機(jī)制
血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固,這一過程分為三條途徑兩個系統(tǒng)。第6頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四FⅦ(a)血管損傷TFTF-FⅦa-Ca2+表面接觸FⅫFⅫaFⅪFⅪaFⅨFⅨaFⅧaFⅧCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFⅡFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)FⅡa共同途徑如血管膠原暴露組織因子,第三因子血凝瀑布系統(tǒng)7第7頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四三條途徑兩個系統(tǒng)外源性凝血途徑:TF與FⅦ結(jié)合直至激活FX的過程,是體內(nèi)凝血的主要途徑。內(nèi)源性凝血途徑:從FⅫ激活,F(xiàn)Ⅺa激活,到Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成后激活FX的過程。凝血共同途徑:從FX被激活至纖維蛋白形成。外源性凝血系統(tǒng):外源性凝血途徑+共同途徑內(nèi)源性凝血系統(tǒng):內(nèi)源性凝血途徑+共同途徑8第8頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四Thecoagulationcascade
(依賴vitK因子:因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)編號同義名Ⅰ纖維蛋白原(fibrinogen)Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)愛吃酒,死第9頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四三、抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝作用體液抗凝作用:P3051、抗凝血酶AT-Ⅲ:可滅活活化的凝血因子。
(Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ等)
AT-Ⅲ:體內(nèi)最主要的生理抗凝物質(zhì)。2、蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。10第10頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四
纖溶:纖溶酶原(PLG)被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL),繼而降解纖維蛋白(原)。
凝血系統(tǒng)激活,凝血酶生成纖溶酶激活繼發(fā)性纖溶t-PA、u-PA直接激活纖溶酶原發(fā)性纖溶四、纖溶系統(tǒng)(組織型纖溶酶原激活物(t-PA),在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成;尿激酶型纖溶酶原激活物(U-PA),腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。原纖,纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解)P30611第11頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四纖溶酶PL可降解Fg和Fb纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體12第12頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四FDP與D-二聚體Fibrindegradationproducts(FDPs):纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-dimer
(D-二聚體)交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個成分,是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個特異性較強(qiáng)的指標(biāo)
13第13頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四第二節(jié)血栓與止血檢測篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)一、血管壁檢測二、血小板功能檢測三、凝血功能檢查四、抗凝系統(tǒng)檢測五、纖溶功能檢查
P296第14頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四一、血管壁檢測(vesselfunctionscreen)
1.出血時間測定(Bleedingtime,BT)
【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后,從血液自然流出到自然停止所需的時間。
【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時間測定器法
(templatebleedingtime,TBT)
15第15頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四Template
Bleeding
Time,TBT16第16頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四
出血時間(BT)測定主要受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響。BT>9min為異常17第17頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四臨床意義
BT延長:①PLT數(shù)量異常:ITP、血栓性血小板減少性紫癜等②PLT功能缺陷:先天性血小板病如血小板無力癥、獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。③血管性血友?。╲onWillebrand‘sdisease,VWD)。④血管壁及結(jié)構(gòu)異常:如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⑤藥物干擾:如服用阿司匹林、潘生丁等。18第18頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、束臂試驗(yàn),CRT)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能,也與血小板質(zhì)和量有關(guān)第19頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(CRT)[原理]
毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常,也與血漿vWF等有關(guān)。當(dāng)這些因素有缺陷時,毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。
[方法]
在上臂給靜脈及毛細(xì)血管外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血負(fù)荷,觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的數(shù)量。
[意義]
主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能,也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。
20第20頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[參考值]
陽性:男性>5個出血點(diǎn);女性>10個出血點(diǎn)。21第21頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四臨床意義
病理性CRT陽性:①毛細(xì)血管壁有缺陷:如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(本試驗(yàn)較有價(jià)值)、壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等②血小板有缺陷:原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、血小板無力癥等;③血管性血友?。╲onwillebranddisease,vWD)22第22頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四PLT相關(guān)免疫球蛋白測定PAIgG增高:見于ITP等PLT粘附、聚集試驗(yàn)二、血小板功能檢測PlateletfunctionscreenP299第23頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[臨床意義]1.PLT粘附、聚集功能降低:常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高:常見于一些高凝狀態(tài)的疾病,如心梗、腦梗、靜脈血栓形成等。ThePFA-100?Analyzer
24第24頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四三、凝血功能檢查
ExaminationforcoagulatingsystemAPTTPTP30125第25頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四1.活化部分凝血活酶時間測定
(Activatedpartialthromboplastintime,APTT)原理:在抗凝血漿中,加入活化接觸因子激活劑(白陶土)和部分凝血活酶(主要是腦磷脂,代替血小板的磷脂),再加入適量的Ca2+即可滿足內(nèi)源性凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間。26第26頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四Samplepreparation1.colleteblood
2.anticoagulatedwithnatriumcitricum
(枸櫞酸鈉)3.centrifugatedby3000rpmfor15min.
4.getthepoorplateletplasma.(PPP)27第27頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四AddreagentsintoPPP.
(1.Kaolin,phospholipids,2.calcium)32~43s11~13sDetecttheclottingtime28第28頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四APTTAPTT的長短:反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子的水平(Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ
、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原)。APTT是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。參考值:不同實(shí)驗(yàn)室稍有不同,一般32~43s,超過正常對照10s以上即為異常29第29頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[臨床意義]
①APTT延長:APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn),可發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。共同途徑的凝血酶原Ⅱ
、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長,但敏感性略差;血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等;其它:肝病、DIC、大量輸入庫存血等。(凝血因子活性衰減)第30頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四②APTT縮短:血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等③肝素治療監(jiān)護(hù):肝素主要加強(qiáng)AT-III的作用,APTT對肝素高度敏感,目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間,APTT維持在正常對照的1.5~2.5倍為宜。對于低分子量肝素,APTT不敏感。④狼瘡抗凝物的干擾:LAC是一種抗磷脂的自身抗體,在體內(nèi)常引起靜脈血栓;在體外和參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合,故能干擾凝血使APTT延長。第31頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四2.血漿凝血酶原時間測定(Prothrombintime
,PT)
[原理]
在抗凝血漿中,加入足夠量的組織凝血活酶(組織因子,TF)和適量的Ca2+,即可滿足外源凝血的全部條件。從加入Ca2+到血漿凝固所需的時間即稱為血漿凝血酶原時間。32第32頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四32~43s11~13sTFTissuethromboplastinⅦAddreagentsintoPPP.
(1.TF,2.calcium)Detecttheclottingtime.33第33頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[報(bào)告方式]
①
PT:11~13s,超過正常對照3s以上為異常。②PTR(凝血酶原比值):即被檢血漿的凝血酶原時間/正常血漿的凝血酶原時間比值,%表示。③INR(internationalnormalizedratio國際正?;戎?:即PTRISI,ISI為國際敏感度指數(shù)(internationalsenstivityindex)INR正常值范圍為0.8~1.2。34第34頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:14sPT:13.5sISI為國際參考制品校正而得出的,大約1.0左右。試劑盒標(biāo)有ISI值。
采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。INR正常范圍為0.8~1.2
待測血漿正常血漿PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI
35第35頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[臨床意義]①PT延長:a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白血癥);b.獲得性凝血因子缺乏,如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見于血液高凝狀態(tài):DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。第36頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù):臨床上對口服抗凝劑華法令(雙香刀豆素)的病人抗凝治療常用INR為2~2.5為合適范圍。華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK,使依K因子活性下降而影響PT,對APTT影響較小。如心臟換瓣術(shù)后病人第37頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四3、凝血因子檢測PT延長為主:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ檢測等
(先排除華法林治療)APTT延長為主:Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ檢測等(先排除肝素干擾)PT、APTT都延長:VicK缺乏?老鼠藥中毒?
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ檢測等38第38頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四四、抗凝系統(tǒng)檢測增高:可導(dǎo)致出血,見于先天性凝血因子缺乏,如血友?。缓筇煨阅蜃尤狈?,如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。減低:可導(dǎo)致血栓形成,見于先天性缺乏和功能異常,如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾??;后天性減低,如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。發(fā)色底物法:活性100%左右抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)P30539第39頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四五.纖溶功能檢查P3061、
D-二聚體測定是診斷DIC和溶栓治療的重要指標(biāo),也是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的重要試驗(yàn)。2、FDP測定體內(nèi)總FDP升高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志,見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶,但不能鑒別兩者。40第40頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)plasma
protamine
paracogulation
test,3P)
[原理]
凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性復(fù)合物,魚精蛋白能使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來,使纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲,呈膠凍狀態(tài)。這種不需凝血酶的"凝結(jié)"現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。P307第41頁,共45頁,2023年,2月20日,星期四[臨床意義]3P試驗(yàn)陽性1.主要說明體內(nèi)凝血酶的生成,并已激活了纖溶系統(tǒng),因此主要見于DIC的早期和中期;2.在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可出現(xiàn)陽性。
3P試驗(yàn)陰性:見于正常人,DIC晚期及原發(fā)性纖溶癥。3P試驗(yàn)是
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