房顫診療指南

2020年《ESC心房顫動治療指南》解讀人民醫(yī)院心內科主要內容房顫的定義房顫的分型評估抗栓治療策略藥物治療消融隨訪2010年《ESC心房顫動治療指南》解讀

臨床指南

2010-10-1622:46:41閱讀97評論1

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訂閱2010年《ESC心房顫動治療指南》解讀體現與時俱進借鑒需結合國情

2010年歐洲心臟病學會（ESC）會議上公布了《心房顫動治療指南》（以下簡稱新指南），并于8月27日發(fā)表于《歐洲心臟雜志》上。新指南實際上是2006年《ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南》的延續(xù)，根據臨床實踐及相關的循證醫(yī)學證據，新指南在其基礎上進行了較為全面的更新。房顫的定義心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經治療后也不能終止，就是永久性房顫。房顫是一種房性心動過速，心電圖表現P波消失，代之為小f波，頻率約350~600次/分房顫的分型

新指南將房顫分為五類：房顫的”五型論”1)首次診斷的房顫2)陣發(fā)性房顫3)持續(xù)性房顫4)長程持續(xù)性（long-standingpersistent）房顫5)永久性房顫

新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長程持續(xù)性房顫是在導管消融時代新出現的一個名詞，導管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永久性”，新指南定義長程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導管消融治療

新指南指出對于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細詢問病史尤為重要，包括：1)癥狀發(fā)作時患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；2)房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素，如運動、情緒激動或飲酒；3)癥狀嚴重程度；4)發(fā)作是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間；5)是否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾?。?)是否嗜酒；7)是否存在房顫家族史。

房顫評估

出臺癥狀評估標準，抗凝更加細化，隨訪注重變化

新指南首次提出了根據歐洲心律學會（EHRA）房顫相關癥狀積分進行分級。EHRAⅠ：無任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRAⅢ：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊?；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無法從事日常活動。需要注意的是，EHRA積分相關的癥狀只與房顫相關，當房顫轉復為竇性心律或心室率控制后，相應的癥狀將消失或減輕。房顫相關癥狀的EHRA分級是治療策略的選擇重要依據，推薦用EHRA積分評價房顫相關癥狀的嚴重程度（Ⅰ，B）。

危險分層

在卒中和血栓栓塞的危險分層方面，新指南提出了新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）三個危險因素。

新指南推薦的CHA2DS2VASc積分表一危險因素積分慢性心衰/左室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞疾病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65---74歲（A）1性別（女）（Sc）1最高積分9根據CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。

方案新指南關于選擇口服抗凝藥物的建議新指南指出：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應行抗栓治療以預防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風險以及風險獲益（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風險評估（Ⅰ，A）。更為細致全面的卒中風險評估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險因素的方法進行評價，考慮到患者的“主要”和“臨床相關的非主要卒中危險因素”（Ⅰ，A）。無危險因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無任何危險因素），可不進行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯用75~100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。

新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%~65%的時間內INR控制在2~3，而在真實世界中，這一數字可能低于50%，在我國則更低。若INR達到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.5~2.0時，卒中風險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國患者。

藥物治療

以緩解癥狀為首要目標

心率控制松弛有度

既往指南建議嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在60~80次/分，而中度體力活動時控制在90~115次/分?；诮诠嫉腞ACEⅡ研究，新指南建議，對于無嚴重的快速心率相關癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。

房顫的藥物治療

通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關癥狀；（2）AAD維持竇律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無效時可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見；（6）同療效相比，更應重視AAD應用的安全性。

常用的抗心律失常藥物

常用的AAD

1）

包括胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為Ⅰ，A）。

2）迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（Ⅰ，A），鑒于其毒性反應，通常只在其他藥物無效或存在禁忌時才考慮使

用（Ⅰ，C）；

3)對于嚴重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ級或近期心功能不穩(wěn)定（NYHAⅡ級），1月之內出現過心功能失代償者，應考慮應用胺碘酮（Ⅰ，B）。

消融治療

導管消融地位有序中提升

對于經過合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導管消融。對具體患者而言，是否行導管消融還應考慮：1)房顫類型、左心房大小、房顫病史；2)合并的心血管疾病嚴重程度；3)替代治療（AAD,心率控制）以及患者的意愿。對于無癥狀房顫導管消融是否亦能獲益目前還缺乏相關資料。與以往指南相比，新指南中導管消融在房顫治療中的地位有所提高。1)對于消融術前或術中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融（Ⅰ，B）；2)藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導管消融（Ⅱa,A）；3)藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導管消融（Ⅱa,B）；4)對于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內的藥物不能控制癥狀時考慮導管消融（Ⅱb,B）；5)新指南首次提出了對于無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無效可在AAD治療之前直接行導管消融（Ⅱb,B）；6)有癥狀的長程持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導管消融（Ⅱb,C）。

新指南客觀地指出，房顫導管消融高度依賴于術者的經驗，目前房顫導管消融的相關研究無一例外的出自經驗豐富的術者和先進電生理中心，所以大范圍推廣還需謹慎。

房顫隨訪

新指南強調，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應注意以下內容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應該