開顱手術后病患急性期之護理

開顱手術后病患急性期之護理第1頁/共18頁

開顱手術后常見之問題出血(延遲性出血、傷口出血)顱內壓升高癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態(tài))意識改變水腦癥尿崩癥呼吸衰竭感染第2頁/共18頁開顱手術后急性期之護理A-B-C生命征象意識狀態(tài)顱內壓監(jiān)測肺部照護營養(yǎng)傷口照護維持合宜之功能性位置保護皮膚黏膜的完整性保護病患避免傷害保持環(huán)境安靜保持肌力，維持關節(jié)的活動范圍第3頁/共18頁

意識評估意識狀態(tài)：(GlasgowComaScale

)分數(shù)E：睜開眼睛V：語言能力M：運動功能6可依照檢查者命令動作5對答如流,邏輯正常僅可定位疼痛點4自動睜開眼睛言語內容混淆僅可閃躲外來疼痛刺激3聽聲音睜眼言語短促，不恰當去大腦皮質型僵直反射2在疼痛下睜眼呻吟聲，聽不懂去腦干型僵直反射1完全不睜開眼睛完全無言語反應不論如何刺激，全無動作第4頁/共18頁2.瞳孔反應3.肌肉張力肌肉等級運動程度(musclegradations)(Description)5分正常(normal)對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動范圍內活動4分良好(good)對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動范圍內活動3分尚可(fair)對抗重力情形下，可在全部運動范圍內活動2分不佳(poor)去除重力后，可在全部運動范圍內活動1分微弱(trace)具有輕微肌肉收縮力量，關節(jié)并無活動

0分無(zero)無肌肉收縮現(xiàn)象第5頁/共18頁

顱內壓(Intracranialpressure)顱腔內組織正常之比例為：腦組織(braintissue)

占85%：820~1415gm，占全部容積最大。腦脊髓液(cerebralspinalfluid)

占10%：110~160cc。血管內血液(blood)

占2~10%：100~150cc。第6頁/共18頁維持顱內壓恒定機轉：1.自動調節(jié)機轉(Autoregulation)

根據(jù)白奴力定律血管會保持血流量（Flow）固定，故當動脈壓（MAP）增加時，顱內灌流壓會增加，此時根據(jù)白奴力定律，血管半徑會減少以保持血流量固定，進而會減少大腦血量（CBV）因而進一步減少顱內壓（ICP）！第7頁/共18頁

CPP=MAP–ICPCPP(CerebralPerfusionPressure)：顱內灌流壓MAP(MeanarterialPressure)：平均動脈壓ICP(IntraCranialPressure)：顱內壓MAP=Diastolic+1/3pulsepressure2.血管運動控制(Vasomotorcontrol)

平滑肌對動脈內氣體壓力敏感CO2、O2，尤其CO2中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧組織→腦血管擴張(腦血流↑)第8頁/共18頁腦部監(jiān)測:顱內壓監(jiān)測(ICPmonitor):壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內經(jīng)顱超音波(TranscranialDoppler,TCD):藉由流速與波形，間接得知腦血流狀況神經(jīng)電生理監(jiān)測

:腦電圖(EEG)及誘發(fā)電位(evokedpotential,EP)腦內氧氣分壓(Braintissueoxygenpressure

):

以頭部外傷病人為主，腦血流與腦組織的氧氣分壓成正相關。第9頁/共18頁顱內壓上升癥狀：生命征象頭痛嘔吐意識改變視乳突水腫Cushing'striad

isthetriadofhypertension,bradycardiaandirregularrespirations(orwideningpulsepressure)第10頁/共18頁避免顱內壓升高的基本原則：CCP維持>70mmHg，體液應為正常容積狀態(tài)CVP維持6~15mmHg，體液維持等張液(isotoniccrystalloid)或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液→血管內滲透壓過低水分滲入腦組織→腦水腫PaCO2<45mmHg頭部抬高30°頸部維持正中位置，避免頸靜脈受壓迫氣管內管固定帶勿太緊控制體溫(↑1°C→↓腦代謝率13%~15%，>39°C→易使腦缺血→神經(jīng)元死亡)第11頁/共18頁其他療法：腦脊髓液引流(CSFdrainage)鎮(zhèn)靜劑、Sedation、神經(jīng)肌肉阻斷劑(Neuromuscularblocked)midazoiampropofol

atracurium、pancuronium、vecuronium高張力尿劑

Mannitol過度換氣(Hyperventilation)↓PCO2(30~35mmHg)→腦血管收縮→↓ICP顱骨減壓術低溫療法(hyperthemia)第12頁/共18頁

肺部照護維持呼吸道通暢定期翻身并做胸部扣擊(Chestcare)需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管呼吸器使用監(jiān)測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度第13頁/共18頁

維持足夠營養(yǎng)評估腸胃功能評估病患營養(yǎng)需求提供適當營養(yǎng)途徑注意進食之姿勢第14頁/共18頁

傷口照護維持密閉系統(tǒng)觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量若有CSFleakage時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流第15頁/共18頁

維持合宜