一例多發(fā)傷患者護理

病史簡介患者李XX，男，26歲，2016-7-19因“高處墜落致全身多處疼痛出血2小時”入院。急診行“開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術+左距骨骨折脫位復位術”。擬“嚴重多發(fā)傷，失血性休克”收入我科第一頁，共27頁。入科查體，T36.8℃，HR86次/分，BP123/67mmHg，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式SIMV+PS，F(xiàn)IO2：40%,SPO2100%，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在第二頁，共27頁。2016-07-19本院CT平掃示：1.顱內(nèi)未見明顯異常；2.右下肺少許挫傷，右側(cè)少量局限性氣胸可疑；3.右第11/12肋、右鎖骨、肩胛骨、L1椎體及L1-5椎體右側(cè)橫突、骶尾椎、雙側(cè)恥骨、坐骨骨折第三頁，共27頁。入科后診斷1.高處墜落傷，多發(fā)傷2.骨盆骨折：骶骨、尾骨多發(fā)骨折，雙側(cè)恥骨及坐骨骨折3.左側(cè)跟骨、距骨開放性粉碎性骨折，開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術+左距骨骨折脫位復位術后4.右側(cè)第12肋骨骨折，右肺挫傷，右側(cè)氣胸5.失血性休克第四頁，共27頁。多發(fā)傷定義

多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。第五頁，共27頁。鑒別概念致傷因素受傷部位復合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上第六頁，共27頁。多發(fā)傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。第七頁，共27頁。多發(fā)傷的特點傷因復雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應激反應重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高第八頁，共27頁。輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術第九頁，共27頁。

診斷標準

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷第十頁，共27頁。主要治療2016-7-1922:32患者入科后血壓進行性下降，在無血管活性藥物情況，下降至最低降至80/60mmHg，HR80次/分左右，CVP5cmH2O，血紅蛋白:51g/L↓;血小板計數(shù):44×10^9/L↓

予輸入紅細胞、血小板，5ug/min去甲腎上腺素血壓回升至100-110/65-80mmHg第十一頁，共27頁。全身多處骨折，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，予禁止翻身，骨折處予石膏固定7.21患者通過SBT（自主呼吸試驗），予拔除氣管插管，高流量吸氧，F(xiàn)IO2：30%,流量50L/min，SPO2：99-100%7.22停用血管活性藥第十二頁，共27頁。護理問題組織灌注不足疼痛氣體交換受損骨牽引的護理有皮膚受損的危險第十三頁，共27頁。組織灌注不足相關因素：與失血性休克相關護理目標：入科12h內(nèi)糾正休克，維持組織灌注護理措施：立即予開放靜脈通路遵醫(yī)囑予補液、輸血制品遵醫(yī)囑使用升壓藥護理評價：7.22停用血管活性藥，血壓維持在100-120/50-70mmHg第十四頁，共27頁。血管活性藥物使用規(guī)范使用輸液泵持續(xù)送泵血管活性藥使用精密微量泵持續(xù)泵入去甲腎上腺素必須通過中心靜脈輸入調(diào)整血管時及5min后應記錄患者生命體征第十五頁，共27頁。輸血的護理第十六頁，共27頁。第十七頁，共27頁。疼痛相關因素：與全身多處骨折有關護理目標：緩解疼痛，RASS評分控制在0--1分護理措施：予右美0.8ug/kg/h，瑞芬0.08ug/kg/min，嗎啡1mg/h等藥物持續(xù)靜脈泵入，遵醫(yī)囑將RASS評分控制在0--1分，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量護理評價：患者無明顯煩躁，間斷安靜休息第十八頁，共27頁。19第十九頁，共27頁。氣體交換受損相關因素：肺挫傷肋骨骨折護理目標：患者呼吸平穩(wěn)，盡早拔管護理措施：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，按需吸痰每日評估，7.21，通過SBT后，予拔除氣管插管，高流量給氧第二十頁，共27頁。護理評價：目前SPO2：>99%，自主可少量白粘痰第二十一頁，共27頁。高流量氧療作用1.沖刷咽部死腔2.產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓3.減少鼻咽部阻力4.復張肺泡5.良好的濕化作用與患者的耐受情況第二十二頁，共27頁。骨牽引的護理相關因素：開放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術+左距骨骨折脫位復位術后護理措施：保持牽引針眼的清潔與干燥，每8h酒精滴鋼針維持有效牽引，牽引錘保持懸空，離地面10-15cm，牽引繩牽引錘及下肢在一條直線上監(jiān)測足背動脈皮溫及波動，有異常及時匯報第二十三頁，共27頁。護理評價：患者足背動脈可觸及，皮溫暖，針眼無感染，紅腫，牽引效果良好第二十四頁，共27頁。有皮膚受損的危險相關因素：與全身多處骨折，禁止翻身有關護理目標：皮膚不出現(xiàn)新的破損，不出現(xiàn)壓瘡護理措施：入科后予整體平托骶尾部安