以問題為中心全科教學(xué)模式-08教改

一、基本概念

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembasedlearning,PBL）是以問題為先導(dǎo)，學(xué)生通過小組討論的形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，在解決問題的過程中學(xué)習(xí)必要的知識。PBL能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力。第一頁，共43頁。二、以問題為中心教學(xué)模式的起源以問題為中心(problembasedlearn—ingPBL)的教學(xué)模式:

為加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)，在1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議上，多數(shù)專家肯定了“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題為中心”兩種課程模式，認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑。第二頁，共43頁。

三、PBL的本質(zhì)

PBL是以映射真實世界的問題為學(xué)習(xí)情境，以學(xué)生為中心，學(xué)生以積極的問題解決者的身份解決問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維和問題解決能力，同時使學(xué)生掌握課程要求的基礎(chǔ)知識和基本技能，并在協(xié)同作業(yè)中完成知識的自我建構(gòu)。第三頁，共43頁。四、PBL的目標(biāo)

1.提高學(xué)生對所學(xué)知識的記憶保持力，培養(yǎng)學(xué)生的知識遷移能力、問題解決能力和批判性思維；2.培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，從而形成終生學(xué)習(xí)的態(tài)度和能力；3.培養(yǎng)學(xué)生對自身能力和他人工作成果的評價能力；4.促進(jìn)學(xué)生的人際交往能力和作為團(tuán)體成員與其他伙伴協(xié)作的能力等等。第四頁，共43頁。

五、PBL教學(xué)模式該課程模式是“以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心”，以“提出問題-建立假設(shè)-收集資料-論證假設(shè)-總結(jié)”五段式教學(xué)過程，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性，重視基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的有機(jī)結(jié)合。第五頁，共43頁。1.教學(xué)過程（五段式）提出問題建立假設(shè)收集資料論證假設(shè)總結(jié)第六頁，共43頁。2.學(xué)習(xí)過程的組織

對象:參與這個項目的學(xué)生是一學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)學(xué)專科生或成人在職人員。其組織形式是：參與本項目的學(xué)生分成小組。每隊有一個帶隊教師。本項目還安排其他教師、指導(dǎo)者和問題助理，同帶隊教師一起作為學(xué)習(xí)小組的幫助者（facilitator）第七頁，共43頁。3.PBL實施過程中的關(guān)鍵問題

（1）PBL中問題的提出：

PBL是以問題為中心的教學(xué)方法，學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程都圍繞著問題解決，問題本身的質(zhì)量和水平直接影響著學(xué)習(xí)結(jié)果。所以PBL的問題要設(shè)計得很巧妙。通常，問題的設(shè)計是由問題設(shè)計小組進(jìn)行的。PBL中問題也可以學(xué)生提出，再通過教師或有關(guān)研究人員討論后進(jìn)一步修改和整理得出。由此得出的問題既有一定深度、廣度，又可以預(yù)測其解決的途徑，而且問題的提出真正出自于學(xué)生的需求和興趣。第八頁，共43頁。

（2）PBL中的學(xué)生

學(xué)生是積極的問題解決者和意義的建構(gòu)者。問題解決要求學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的分工與協(xié)作。PBL一般適用于學(xué)生人數(shù)不多的小班教學(xué)，在問題提出后，將全體學(xué)生分成若干小組，平時各小組獨自進(jìn)行分工協(xié)作，每周安排一定時間進(jìn)行全體學(xué)生的集中討論、工作進(jìn)展匯報等。第九頁，共43頁。

（3）PBL中教師的角色

PBL中的教師不是知識所有者和傳播者，而是學(xué)習(xí)的幫助者（facilitator）。教師的主要任務(wù)有：為學(xué)生提供部分學(xué)習(xí)材料；激發(fā)學(xué)生思考；詢問學(xué)生的思考情況；促使每個學(xué)生積極參與；監(jiān)控學(xué)習(xí)的進(jìn)程，使問題解決過程有計劃地進(jìn)行等等。第十頁，共43頁。（4）PBL中問題解決的信息獲取途徑問題解決需要獲取的多種未知信息，可以通過到圖書館查資料、上網(wǎng)獲取信息或向網(wǎng)友咨詢、向?qū)＜艺埥痰榷喾N途徑實現(xiàn)。PBL對學(xué)校的教學(xué)設(shè)施提出了一定要求，例如要有資料豐富的圖書館、先進(jìn)的計算機(jī)和上網(wǎng)設(shè)備等。第十一頁，共43頁。（5）PBL中問題解決

及學(xué)習(xí)成果的表述和評價

PBL的特點之一是問題解決及學(xué)習(xí)成果表述的多樣化。除了傳統(tǒng)的評價和測量方法外，問題解決及學(xué)習(xí)成果可通過作品展示的方式表達(dá)，如制作網(wǎng)頁、寫調(diào)查報告等等，從而更好地調(diào)動學(xué)生的參與性，使學(xué)生的成就感得以滿足。作品展示可通過小組或個人方式進(jìn)行。第十二頁，共43頁。六、PBL在臨床?？平谈闹械膽?yīng)用PBL是一種基于建構(gòu)主義，以學(xué)生為中心、以問題解決為中心的教學(xué)方法。整個教學(xué)過程圍繞門診常見癥狀和幾種主要慢性病問題的解決進(jìn)行，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行分組和協(xié)作，在教師的幫助下，組織多種形式的學(xué)習(xí)活動，通過多種形式獲取信息，從而形成問題解決的方案，并以作品展示分析結(jié)果、健康教育處方等方式對問題解決和學(xué)習(xí)成果進(jìn)行表達(dá)。第十三頁，共43頁。教師提供的學(xué)習(xí)材料主要包括：1.案例2.癥狀分析流程圖3.慢性病管理流程圖(提供一些關(guān)于慢性病危險性評估、分類、管理流程、轉(zhuǎn)診指標(biāo)、健康教育指導(dǎo)材料)4.其他可能提供學(xué)習(xí)材料的相關(guān)機(jī)構(gòu)、搜索引擎的IP地址等。第十四頁，共43頁。問題為中心的全科門診教學(xué)模式簡介說明病歷的重要性

提出問題:Case

解決問題的方法：逐步的病歷展示

（stepbystep)（分頁）教學(xué)模式一第十五頁，共43頁。問題1：C.C：根據(jù)主訴（提出問題）判斷患者主要問題

提出假設(shè)原因（A-B-C-D）還需哪些病史資料？（建立假設(shè)）

（收集資料）

問題2P.I.H根據(jù)病史

支持哪些（A·B·C）排除哪些（D）（驗證假設(shè)）

重排假設(shè)A·B·C尚需哪些體檢資料？臨床資料

個人-家庭-社區(qū)生物-心理-社會第十六頁，共43頁。問題3:PE:根據(jù)體檢結(jié)果----支持哪些（A·B）(初步診斷)尚需排除哪些（C）鑒別診斷需做哪些Test檢查？問題4：（Test）:根據(jù)實驗結(jié)果--分析判斷---目前診斷（A·B）----尚需哪些特殊檢查？

問題5：特殊檢查：據(jù)此結(jié)果---進(jìn)一步分析判斷---最后確診（A）---如何處理？（檢查-治療-教育-轉(zhuǎn)診-隨訪）四、培訓(xùn)/教學(xué)內(nèi)容：解決此問題需要哪些知識、技能、態(tài)度（總結(jié)）第十七頁，共43頁。應(yīng)用舉例1：Case----老年慢性咳喘

基礎(chǔ)-專業(yè)---交流----感知---推理----動手----全科醫(yī)療相關(guān)知識技能技能技能技能技能||||||解剖生理問診體檢癥狀分析操作概要呼吸常見病診療、防保、健教、康復(fù)第十八頁，共43頁。解決此問題需要的知識、技能、態(tài)度:

1）基礎(chǔ)知識-----呼吸系統(tǒng)解剖生理2）交流技能-----呼吸病史采集3）感知技能----胸部體檢方法（望2、觸3、扣4、聽5）4）推理知識-----慢性咳嗽癥狀分析流程圖*5）呼吸系統(tǒng)常見病知識（慢支、支喘，支擴(kuò)、肺氣腫等）診斷、鑒別6）基本操作------胸腔穿刺、家庭氧療7）基本醫(yī)療----（流感、哮喘、COPD、肺結(jié)核等）、用藥8）康復(fù)護(hù)理----呼吸操等9）院前急救---（咯血窒息、自發(fā)性氣胸等）10）管理知識----(呼吸系統(tǒng)傳染病預(yù)防知識）老年保健、健康教育、COPD康復(fù)等（11）態(tài)度要求----愛傷觀念一絲不茍全科醫(yī)療常見癥狀分析流程圖**第十九頁，共43頁。教學(xué)模式二

問題為中心的教學(xué)在慢性病管理中的應(yīng)用

COPD-慢阻肺個案的管理流程DM-糖尿病個案管理流程HBP-高血壓個案管理流程第二十頁，共43頁。案例1提出問題

男性，75歲，喪偶，進(jìn)行性呼吸困難10年建立假設(shè)可能原因是什么?收集資料還需哪些病史、體檢資料？第二十一頁，共43頁。問題重要性分析---COPD對機(jī)體多方面影響肺功能減退呼吸困難全身機(jī)能下降生活質(zhì)量下降心理障礙家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加?Calverley關(guān)注疾病、關(guān)注患者生活質(zhì)量第二十二頁，共43頁。討論1吸煙40年，10-20支/年P(guān)E：BP150/100mmHg，桶狀胸，雙肺可聞少量干鳴音空腹指測血糖8mmol/l情緒低落，老年人抑郁評分12分第二十三頁，共43頁。臨床體征肺氣腫體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫普遍減弱或消失叩診：過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移

聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長根據(jù)病史、體檢考慮哪些原因？排除哪些原因？進(jìn)一步做哪些檢查？（論證假設(shè)）第二十四頁，共43頁。輔助檢查—X線檢查X線檢查結(jié)果如圖？考慮什么疾??？排除哪些疾??？進(jìn)一步建議做哪些檢查？到哪里做？（論證假設(shè)）第二十五頁，共43頁?？偨Y(jié)：臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息進(jìn)行性呼吸困難為緩慢起病、反復(fù)發(fā)作的慢性過程急性發(fā)作期可有散在的干、濕性羅音，多寡、部位不一早期無特異性體征，反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)肺氣腫體征第二十六頁，共43頁。

輔助檢查

肺功能檢查實驗室檢查

吸入支氣管擴(kuò)張劑后,第一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計值,且FEV1占用力肺活量（FVC）比值＜70%者,可確定為不完全可逆的氣流受限。動脈血氣血液檢查痰液檢查第二十七頁，共43頁。輔助檢查—X線檢查早期無特異性，可見肺紋理增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時，胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。第二十八頁，共43頁。結(jié)論：COPD明確高血壓？糖尿??？

處理：急性期轉(zhuǎn)診緩解期治療與呼吸康復(fù)健康教育戒煙心理健康教育疫苗接種心血管病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防隨訪（了解上級醫(yī)院診斷，重復(fù)老年抑郁評分）總結(jié)歸納：COPD病人的病例管理規(guī)范第二十九頁，共43頁。社區(qū)居民COPD篩查流程圖

第三十頁，共43頁。社區(qū)COPD病例管理流程圖第三十一頁，共43頁。案例2男性，52歲，高血壓病2年，服降壓零號父親有冠心病吸煙1包/日，偶爾飲酒，半斤白酒/次辦公室工作，不喜運(yùn)動PE:BMI30kg/m2，BP135/85mmHg輔助檢查：高脂血癥如何處理（基本過程同上）高血壓管理流程(略）第三十二頁，共43頁。社區(qū)高血壓病例管理流程圖第三十三頁，共43頁。問題分析及分類處理高血壓管理規(guī)范健康教育戒煙健康飲酒控制體重運(yùn)動冠心病預(yù)防阿斯匹林控制血脂每年查體第三十四頁，共43頁。七、討論：與“以學(xué)科為中心”三段式

教學(xué)模式的比較“以學(xué)科為中心”三段式教學(xué)模式，按照醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床專業(yè)和臨床實習(xí)三個階段培養(yǎng)學(xué)生，此教學(xué)模式具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和完整性，方便實施教學(xué)與組織管理和節(jié)約財力等優(yōu)點。第三十五頁，共43頁。傳統(tǒng)的教育模式是以教師為中心，以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecturebasedlearning），在教學(xué)中，學(xué)生被動接受知識，不利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮和分析問題、解決問題能力的提高。

傳統(tǒng)教學(xué)不足之處第三十六頁，共43頁。由于學(xué)科界限過于分明，學(xué)科之間存在許多交叉和重復(fù)現(xiàn)象，基礎(chǔ)和臨床課之間缺乏必要的聯(lián)系，存在互相脫節(jié)缺陷，導(dǎo)致學(xué)生課時負(fù)擔(dān)過重，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的地位，因而明顯影響了學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)不足之處第三十七頁，共43頁。在學(xué)習(xí)知覺上----PBL是以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL更強(qiáng)調(diào)有個性的學(xué)習(xí)活動過程，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)能不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題，并能進(jìn)行知識的自我計劃、自我調(diào)整、自我指導(dǎo)和自我強(qiáng)化，有利于學(xué)生創(chuàng)新能力和實踐能力的提高。以問題為中心的學(xué)習(xí)的優(yōu)點第三十八頁，共43頁。在教師知覺上----對教師提出了更高的要求，教師雖然在PBL教學(xué)中成為輔導(dǎo)角色，但這種角色教師在整個輔導(dǎo)過程中，不是給學(xué)生提供參考答案，也不是回答學(xué)生的提問，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提問題，控制學(xué)生的討論范圍和時間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問題的答案，并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，以便掌握不同學(xué)生的弱點，給予相應(yīng)