住院病人首次護(hù)理評(píng)估單(2014年)

護(hù)理病歷書寫的重要性醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)第一頁(yè)，共90頁(yè)。病歷書寫基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫如無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第二頁(yè)，共90頁(yè)。病歷書寫基本要求

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第三頁(yè)，共90頁(yè)。病歷書寫基本要求

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第四頁(yè)，共90頁(yè)。住院病人首次護(hù)理評(píng)估單第五頁(yè)，共90頁(yè)。住院病人首次護(hù)理評(píng)估單科別

床號(hào)

姓名

年齡

歲性別

住院號(hào)_______

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰___

入院時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分發(fā)病節(jié)氣：______________________

入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他聯(lián)系電話：

中醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

西醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

過(guò)敏史：藥物：□無(wú)□不詳□有

食物：□無(wú)□不詳□有

其他____一、四診檢查(一)望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他______面色：□如?！跫t潤(rùn)□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無(wú)光澤□其他_____形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他_______

形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____

情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他______皮膚：色澤：□正常□黃染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他______完整性：□完整□丘疹□出血點(diǎn)□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他______

咳嗽：□無(wú)□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無(wú)痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他______咳痰：□無(wú)□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他______舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他______

（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語(yǔ)□呃逆□呻吟□語(yǔ)音低微□喘息氣粗□咳聲無(wú)力或重濁氣味：□無(wú)□有（□臭□腥臭□其他_______（三）問(wèn)診寒熱：□正常□惡寒□發(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他______汗：□正?！鯚o(wú)汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：

性質(zhì)：

發(fā)作時(shí)間：_____口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他_____聽(tīng)力：□正常□下降□耳聾（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥┧撸骸跽！跻闺y入寐□夜夢(mèng)紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

飲食：□飲食如?！跫{呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他_______大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他_______小便：□正?！跚彘L(zhǎng)□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_______經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)

經(jīng)帶

其他______第六頁(yè)，共90頁(yè)。（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)□結(jié)代□其他______脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨證（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽(yáng)虛□其他______三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□跌倒史□活動(dòng)異?！踺o助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓?/p>

慢性?。骸鯚o(wú)□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：__________藥物治療：□無(wú)□有四、健康教育認(rèn)知評(píng)估宗教信仰：□無(wú)□佛教□基督教□天主教□其他______對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：□認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)□無(wú)認(rèn)識(shí)對(duì)健康知識(shí)的需求：□有需求□無(wú)需求

入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識(shí)其他：_____________________________________________________________________

護(hù)士簽名：年月日第七頁(yè)，共90頁(yè)?？苿e

床號(hào)

姓名

年齡

歲性別

住院號(hào)________文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰_發(fā)病節(jié)氣：________入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他中醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________西醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________過(guò)敏史：藥物：□無(wú)□不詳□有

食物：□無(wú)□不詳□有

其他____

一、四診檢查

住院病人首次護(hù)理評(píng)估單第八頁(yè)，共90頁(yè)。一、四診檢查望診1聞診2問(wèn)診3切診4第九頁(yè)，共90頁(yè)。（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他

有神：兩目靈活明亮有神，面色榮潤(rùn)表情自然，體態(tài)正常反應(yīng)靈敏，言語(yǔ)清晰意識(shí)清楚。譫妄：指意識(shí)不清的病人說(shuō)胡話，狂躁亂動(dòng)。第十頁(yè)，共90頁(yè)。（一）望診面色：□如?！跫t潤(rùn)□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無(wú)光澤□其他

五色主?。呵酁楦纬酁樾陌诪榉吸S為脾黑為腎

青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證

赤色：主熱證

黃色：主濕證虛證

白色：主虛證、寒證、失血證

黑色：主腎虛證、瘀血證、水飲證

兩顴潮紅—→陰虛陽(yáng)亢如肺結(jié)核病人（血熱促成皮膚絡(luò)脈充盈）

白光白—→陽(yáng)氣不足陽(yáng)虛（陽(yáng)氣不足，氣血運(yùn)行無(wú)力，不能上榮于面）

蒼白—→氣血虛若暴病面色蒼白，常為陽(yáng)氣暴脫，血行遲滯之征象。如面色蒼白，腹痛劇烈或寒栗,多因陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致。晦暗（黑色）—→尿毒癥病人（腎陽(yáng)虛衰，則水寒陰盛，經(jīng)脈失其溫養(yǎng)而拘急，血行不暢，故見(jiàn)黑色）。

色黑而肌膚甲錯(cuò)—→為有瘀血第十一頁(yè)，共90頁(yè)。（一）望診形態(tài)：□正常□步履艱難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他______形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他____皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血點(diǎn)□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他___咳嗽：□無(wú)□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無(wú)痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他_____咳痰：□無(wú)□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____)第十二頁(yè)，共90頁(yè)。（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他____

薄白苔—→為正常舌苔，苔薄白潤(rùn)，布于舌中、根部

薄黃苔—→見(jiàn)于邪初入里（剛開始發(fā)熱，而且是低熱的病人)(或者低熱已退的病人）黃苔—→苔色愈黃，邪熱愈重；淡黃為熱輕，深黃的熱重，焦黃為熱結(jié)。

白苔—→一般主表證寒證，分為薄白苔、厚白苔。

厚白苔—→多主痰濕，食濁內(nèi)阻。

白膩—→苔膩,指苔粘膩，揩之不去,多為濕濁痰飲，食積所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁所致。

黃膩—→為濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏結(jié)于舌。

黑苔—→病情較嚴(yán)重，主里寒、里熱證。第十三頁(yè)，共90頁(yè)。（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他__

淡紅舌—→正常。淡白—→較正常舌色淺淡，主虛證或虛寒證（因氣血虧虛，血不榮舌；或因陽(yáng)氣衰微，運(yùn)血無(wú)力，不載血以上榮，致舌色淺淡。）紅絳—→主熱證。青紫—→主瘀血證、寒證或熱證。色紫暗或見(jiàn)瘀斑，多為氣滯血瘀；色絳紫而干，多為熱證；色淡紫或青紫潤(rùn)滑，多為里寒證。舌邊尖紅—→舌尖紅，為心火亢盛，舌邊紅者，為肝膽火旺；舌中紅者，為中焦熱盛齒痕裂紋胖大→①胖大：較正常舌體肥厚，胖大者稱為胖大舌，如中毒病人、水腫病人可出現(xiàn)。②齒痕：舌體的邊緣見(jiàn)牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致③裂紋：舌面上有明顯的裂溝,多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致，若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰津虧損；舌色淡白而有裂紋常是血虛不榮的反應(yīng)。（若正常人有裂紋舌者，臨床上無(wú)診斷意義。）瘦小—→特別虛弱的病人（陰血虧虛，舌體不充）。第十四頁(yè)，共90頁(yè)。（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語(yǔ)□呃逆□呻吟□語(yǔ)音低微□喘息氣粗□咳聲無(wú)力或重濁氣味：□無(wú)□有（□臭□腥臭□其他

)第十五頁(yè)，共90頁(yè)。（三）問(wèn)診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他

潮熱：發(fā)熱如潮有定時(shí)，按時(shí)而發(fā)。

壯熱：病人高熱不退。汗：□正?！鯚o(wú)汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他

自汗：日間經(jīng)常汗出，活動(dòng)后更甚，多見(jiàn)于氣虛、陽(yáng)虛證。（不能固護(hù)肌表）

盜汗：入睡后汗出，醒后即止，如結(jié)核病人。

大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易見(jiàn)，立即采取搶救措施）。第十六頁(yè)，共90頁(yè)。（三）問(wèn)診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：______

性質(zhì)：_________發(fā)作時(shí)間：_________口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他

聽(tīng)力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥┑谑唔?yè)，共90頁(yè)。（三）問(wèn)診睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢(mèng)紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

夜夢(mèng)紛紜：睡覺(jué)時(shí)一個(gè)接一個(gè)的夢(mèng)不斷（多夢(mèng)）飲食：□飲食如常□納呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他

納呆：沒(méi)有食欲，不想進(jìn)食。

多食善饑：糖尿病病人，食欲過(guò)于旺盛，食后善于饑餓。

饑不欲食：有饑餓感，但不想進(jìn)食。第十八頁(yè)，共90頁(yè)。（三）問(wèn)診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他________

溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。小便：□正?！跚彘L(zhǎng)□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_____________清長(zhǎng)：多見(jiàn)于糖尿病病人或腎功能不全的病人。短赤：多為熱證。渾濁：淋證病人（膏淋、尿呈米泔樣）。淋漓不盡：小便后點(diǎn)滴不盡，多見(jiàn)于一些前裂腺增生的病人。第十九頁(yè)，共90頁(yè)。（三）問(wèn)診經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)______

月經(jīng)

白帶

其他_______

經(jīng)帶：閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏—→統(tǒng)稱為月經(jīng)不調(diào)。白帶、黃帶、赤白帶—→異常白帶。閉經(jīng)：女子年過(guò)18周歲，月經(jīng)尚未來(lái)潮或曾來(lái)而又中斷3個(gè)月以上者。崩漏：指非行經(jīng)期間陰道出血者。來(lái)勢(shì)迅猛而量多，謂之崩；持續(xù)出血，來(lái)勢(shì)緩而量少,淋瀝不斷,謂之漏。赤白帶：白帶中夾有血液。第二十頁(yè)，共90頁(yè)。（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)□結(jié)代□其他_____

浮脈：輕取即得，主表證（感冒）。沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得，主里證。數(shù)脈：每分鐘脈搏在90次以上。遲脈：每分鐘脈搏在60次以下。

弦脈：端直以長(zhǎng)，如按琴弦，脈管較硬（疼痛、肝膽疾?。?/p>

滑脈：往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠(孕婦、痰飲內(nèi)盛病人)澀脈：往來(lái)堅(jiān)澀不暢，有如輕刀刮竹。

洪脈：指下極大，來(lái)盛去衰，勢(shì)如波濤洶涌—→主陽(yáng)熱亢盛。細(xì)脈：脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯—→主氣血虛衰。結(jié)代：脈來(lái)緩慢而時(shí)一止；動(dòng)而中止，良久方來(lái)—→脈搏短拙，心功能不好的病人。脘腹：□正常□脹滿□痛而喜按□痛而拒按□其他______第二十一頁(yè)，共90頁(yè)。二、辨證（一）病因（二）病位（三）病性第二十二頁(yè)，共90頁(yè)。（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他

喜傷心，怒傷肝，憂思傷脾，悲傷肺，恐驚傷腎。第二十三頁(yè)，共90頁(yè)。（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他____第二十四頁(yè)，共90頁(yè)。（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽(yáng)虛□其他______

第二十五頁(yè)，共90頁(yè)。三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□跌倒史□活動(dòng)異常□輔助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓?/p>

跌倒史：疾病導(dǎo)致的跌倒；跌倒導(dǎo)致的疾病才打“√”。慢性?。骸鯚o(wú)□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：___

藥物治療：□無(wú)□有_______第二十六頁(yè)，共90頁(yè)。四、健康教育認(rèn)識(shí)評(píng)估宗教信仰□無(wú)□佛教□基督教□天主教□其他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)□認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)□無(wú)認(rèn)識(shí)對(duì)健康知識(shí)的需求□有需求□無(wú)需求入院介紹□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識(shí)

其他：

第二十七頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單表格樣式第二十八頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明楣欄的填寫年齡寫實(shí)足的，與首次護(hù)理評(píng)估單的年齡一致?？苿e如一個(gè)專業(yè)有幾個(gè)病區(qū)時(shí)，應(yīng)如下填寫。如：骨1科或骨2科。日期欄的填寫方法體溫單上的日期全部用點(diǎn)間隔，如（所有護(hù)理文書上的日期均用點(diǎn)間隔）第二十九頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明住院天數(shù)的填寫

楣欄上的日期、住院天數(shù)或手術(shù)天數(shù)應(yīng)當(dāng)天填寫，不能提前把當(dāng)頁(yè)寫滿。手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫

如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時(shí)，則要停寫手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫至分娩后第14天為止.如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上.第三十頁(yè)，共90頁(yè)。40～42℃之間的填寫要求在此用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫下列項(xiàng)目入院—十時(shí)三十分手術(shù)分娩轉(zhuǎn)入—九時(shí)三十分出院—十二時(shí)死亡—五時(shí)四十五分第三十一頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明電子體溫單入院時(shí)間的填寫

入院時(shí)間應(yīng)與病人在科信息內(nèi)的入科時(shí)間相一致，如入院時(shí)間7:59，則生命體征應(yīng)畫在6:00，如入院時(shí)間為8:00，則生命體征應(yīng)畫在10:00。圖片\入院2.bmpH:\圖片\入院曲線2.bmp

第三十二頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明40～42℃之間特殊情況的填寫

新病人入院時(shí)體溫＞40℃者就會(huì)與入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向左移動(dòng)1列，時(shí)間一律采用24小時(shí)制。“手術(shù)”二字寫于上手術(shù)臺(tái)時(shí)間欄內(nèi)，剖宮產(chǎn)者只需要填寫手術(shù)時(shí)間。圖片\手術(shù).bmp

圖片\入院手術(shù)曲線.bmp第三十三頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明分娩時(shí)間的填寫分娩時(shí)間應(yīng)為胎兒娩出時(shí)間。圖片/分娩.bmp圖片\分娩.bmp圖片/分娩曲線.bmp圖片\分娩曲線.bmp第三十四頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明轉(zhuǎn)入時(shí)間的填寫

轉(zhuǎn)入時(shí)間應(yīng)為病人到轉(zhuǎn)入科室的時(shí)間。圖片/轉(zhuǎn)入.bmp圖片\轉(zhuǎn)入.bmp圖片/轉(zhuǎn)入曲線.bmp圖片\轉(zhuǎn)入曲線.bmp第三十五頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明出院時(shí)間的填寫

出院時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間相一致。H:\圖片\出院.bmp圖片/出院曲線.bmp圖片\出院曲線.bmp第三十六頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明體溫曲線的繪制要求體溫用藍(lán)色筆繪制，不能使用圓珠筆。不能用口溫符號(hào)代替腋溫符號(hào)，同一張?bào)w溫單上不宜用不同的體溫符號(hào)。第三十七頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明體溫不升的表示方法

當(dāng)患者體溫不升出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰2點(diǎn)之間不連線，只需在35℃以下注明“體溫不升”即可?；颊咄獬鰰r(shí)應(yīng)在體溫欄相應(yīng)時(shí)間寫“外出”二字，如患者回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)畫在回病房相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。圖片\外出.bmp

圖片\外出曲線.bmp

圖片\體溫不升.bmp

圖片\體溫不升曲線.bmp第三十八頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明物理降溫的繪制方法

物理降溫特指使用物理方法的降溫措施，藥物降溫禁止吊燈籠。物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“○”表示，以紅虛線“----”和物理降溫前的溫度相連。圖片\呼吸機(jī)出入量物理降溫.bmp

圖片\呼吸機(jī)出入量曲線.bmp物理降溫后體溫下降則向下連線，物理降溫后體溫上升則向上連線。第三十九頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明呼吸次數(shù)的填寫在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍(lán)黑中性筆，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯(cuò)記錄，要求先上后下，每天普查1次要求相同。第四十頁(yè)，共90頁(yè)。脈搏曲線的繪制要求脈率用紅點(diǎn)“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測(cè)量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的2點(diǎn)之間不連線，與下次脈搏符號(hào)相連體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃一“○”第四十一頁(yè)，共90頁(yè)。脈搏短絀的表示方法心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用紅線“”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線“│”相連圖片\脈搏短絀.bmp第四十二頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明血壓的記錄要求患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，Ｑｄ和Ｂｉｄ的血壓記錄在體溫單當(dāng)天的血壓欄內(nèi)，外出時(shí)據(jù)實(shí)寫上“外出”二字即可（每次外出均應(yīng)寫“外出”二字）。轉(zhuǎn)頁(yè)第一天應(yīng)有血壓記錄，若此時(shí)外出，應(yīng)在患者返回后補(bǔ)測(cè)并記錄。圖片\BID血壓曲線.bmp第四十三頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單上Bid血壓的填寫方法

將第一次血壓填寫在血壓欄內(nèi)左側(cè)，填寫第二次血壓前，要將電腦上的輸入法切換為英文輸入法后，打上“；”，再填寫第二次血壓。圖片/bid血壓.bmp圖片\bid血壓.bmp圖片/BID血壓曲線.bmp圖片\BID血壓曲線.bmp第四十四頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明體重的記錄要求患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。因病情不允許測(cè)量體重時(shí)，可在體溫單上標(biāo)明入院方式（輪椅、平車）。第四十五頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明

大便次數(shù)的填寫每24小時(shí)記錄一次前1日的大便次數(shù)，入院當(dāng)天也應(yīng)有大便次數(shù)記錄。第四十六頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明

大便次數(shù)的填寫長(zhǎng)期醫(yī)囑中的藥物保留灌腸及為手術(shù)、腸道特殊檢查準(zhǔn)備的清潔灌腸不在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實(shí)記錄大便次數(shù)。如果腸梗阻病人灌腸Bid,則在體溫單輔助護(hù)理項(xiàng)目欄內(nèi)加灌腸，然后根據(jù)灌腸次數(shù)寫“E.E”,在大便欄內(nèi)據(jù)實(shí)記錄大便次數(shù)。護(hù)理圖片\2.bmp

護(hù)理圖片\1.bmp第四十七頁(yè)，共90頁(yè)。體溫單填寫說(shuō)明

出入液量（尿量）的填寫醫(yī)囑要求記錄24h出入液量（尿量）者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于7：00進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫在體溫單的前1天相應(yīng)的出入量（尿量）欄內(nèi)，從0:00后開始記出入量者當(dāng)日7:00可不寫在三測(cè)單上。圖片\出入量曲線.bmp

圖片\呼吸機(jī)出入量物理降溫.bmp第四十八頁(yè)，共90頁(yè)。特別說(shuō)明新病人、＜38℃發(fā)熱病人、手術(shù)病人（從下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑開始直至術(shù)后三天），每4h查一次體溫（體溫＜38℃時(shí)2：00和22：00不查），連查三天，均無(wú)發(fā)熱后改為每天一次，但體溫≥38℃者及重?；颊邞?yīng)在以上基礎(chǔ)上加測(cè)2：00和22：00時(shí)的體溫。轉(zhuǎn)科的病人由接收科室在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)豎填轉(zhuǎn)入時(shí)間，并在相應(yīng)欄內(nèi)寫血壓。轉(zhuǎn)入病人的查體溫次數(shù)同新病人的查體溫次數(shù)。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以?表示，并在體溫單相應(yīng)欄畫?，具體呼吸次數(shù)在護(hù)理記錄單上記錄。圖片\呼吸機(jī)出入量曲線.bmp

圖片\呼吸機(jī)出入量物理降溫.bmp第四十九頁(yè)，共90頁(yè)。特別說(shuō)明大便失禁記錄用“※”表示，人工肛門記錄用“☆”表示。使用開塞露后無(wú)須用“E”表示。如為測(cè)量下肢血壓值應(yīng)在血壓的右下角標(biāo)明下肢,如：140/80下肢，無(wú)醫(yī)囑者不必每周測(cè)體重。患者三天未解大便只需在三測(cè)單上表示，不需在護(hù)理記錄單上記錄，但要告知醫(yī)生做相應(yīng)處理。第五十頁(yè)，共90頁(yè)。特別說(shuō)明

病人拒查或外出體溫未查在體溫單40℃—42℃位置填寫”拒查”或”外出”；測(cè)體溫時(shí)如為連續(xù)性外出時(shí)，只寫一次“外出”即可。外出回來(lái)補(bǔ)測(cè)體溫畫在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。體溫和測(cè)bid的血壓的“外出”分開描述。圖片\血壓外出.bmp

圖片\血壓外出曲線.bmp手術(shù)后入院表示為：“手術(shù)．入院—六時(shí)”。第五十一頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范入院時(shí)間的填寫

入院時(shí)間應(yīng)與病人在科信息內(nèi)的入科時(shí)間相一致，如入院時(shí)間7:59，則生命體征應(yīng)畫在6:00，如入院時(shí)間為8:00，則生命體征應(yīng)畫在10:00。圖片\入院2.bmpH:\圖片\入院曲線2.bmp

C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\病人在科信息.bmp第五十二頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范分娩時(shí)間的填寫分娩時(shí)間應(yīng)為胎兒娩出時(shí)間。圖片/分娩.bmp圖片\分娩.bmp圖片/分娩曲線.bmp圖片\分娩曲線.bmp第五十三頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范轉(zhuǎn)入時(shí)間的填寫

轉(zhuǎn)入時(shí)間應(yīng)為病人到轉(zhuǎn)入科室的時(shí)間。圖片/轉(zhuǎn)入.bmp圖片\轉(zhuǎn)入.bmp圖片/轉(zhuǎn)入曲線.bmp圖片\轉(zhuǎn)入曲線.bmp第五十四頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范出院時(shí)間的填寫

出院時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間相一致。H:\圖片\出院.bmp圖片/出院曲線.bmp圖片\出院曲線.bmp第五十五頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范Bid血壓的填寫

將第一次血壓填寫在血壓欄內(nèi)左側(cè)，填寫第二次血壓前，要將電腦上的輸入法切換為英文輸入法后，打上“；”，再填寫第二次血壓。圖片/bid血壓.bmp圖片\bid血壓.bmp圖片/BID血壓曲線.bmp圖片\BID血壓曲線.bmp第五十六頁(yè)，共90頁(yè)。電子體溫單書寫規(guī)范特殊符號(hào)的填寫

將鼠標(biāo)點(diǎn)擊到需插入特殊符號(hào)欄內(nèi)，調(diào)取“F9“鍵，就會(huì)出現(xiàn)特殊符號(hào)，然后選擇。H:\圖片\特殊符號(hào).bmp第五十七頁(yè)，共90頁(yè)。手術(shù)（非手術(shù)）護(hù)理記錄單第五十八頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單手術(shù)科室非手術(shù)科室第五十九頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單適用范圍

一般手術(shù)患者

病重或病危者有導(dǎo)管者有異常生命體征或癥狀給予處理者

醫(yī)囑開寫觀察項(xiàng)目者

科室的優(yōu)勢(shì)病種第六十頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求1、（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（如醫(yī)生未開q＊h觀察時(shí)，則常規(guī)按q4h記錄，心監(jiān)仍按q1h記錄）第六十一頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（2）T、P、R、BP、SpO2的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。第六十二頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（3）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。（瞳孔反射分為存在、消失兩種）瞳孔左mm右mm對(duì)光反射33存在/消失第六十三頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（4）意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。第六十四頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。mailto:123@123第六十五頁(yè)，共90頁(yè)。例1時(shí)期/時(shí)間受壓皮膚臥位其他簽名2013.3.58：30壓紅平骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼水膠體保護(hù)。王萍2013.3.510：30左王萍2013.3.512：30右李麗2013.3.514：30N平李麗2013.3.821：00壓紅左骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼水膠體保護(hù)。周婷2013.3.823：00右給予活血酊按摩受壓部位。戴玉2013.3.91：00N戴玉第六十六頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。第六十七頁(yè)，共90頁(yè)。例2日期/時(shí)間靜脈置管留置針其他簽名CVC2013.3.59：00右頸部左手臂必要時(shí)更換CVC及留置針?lè)筚N一次。帶入穿刺N(yùn)N陳心2013.3.90：00外滲輸液外滲面積3×3cm，局部紅腫，給予抬高肢體，金黃膏外敷。

拔管高原2013.3.100：02右手背穿刺N(yùn)高原第六十八頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，有任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。護(hù)理圖片\管道、手術(shù).bmp第六十九頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入（肌肉注射不記錄）的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱。護(hù)理圖片\8.bmp第七十頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。mailto:123@123第七十一頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求

（10）空格欄根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。第七十二頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求

不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛評(píng)分”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛部位及分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。第七十三頁(yè)，共90頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求（11）其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。如果醫(yī)囑開的是30分鐘Bid的吸氧，應(yīng)該是在其他欄內(nèi)描述“遵醫(yī)囑予以氧氣吸入每日兩次，每次30分鐘，氧流量為2L/分”然后寫上相應(yīng)的護(hù)理措施。第七十四頁(yè)，共90頁(yè)。補(bǔ)記搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。時(shí)間其他簽名2013.3.58：00補(bǔ)記搶救記錄患者于7：20出現(xiàn)呼吸暫停，立即給予氣管插管、吸痰、靜脈推注尼可剎米0.375g+洛貝林3mg，患者于7：22心跳停止，給予胸外心臟按壓，靜脈推注利多卡因5ml+阿托品0.5mg等治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，于7：55分宣告死亡。于8：05補(bǔ)記完畢。張嵐第七十五頁(yè)，共90頁(yè)。

補(bǔ)充說(shuō)明

（1）單獨(dú)觀察記錄如出入液量、引流管量等情況，應(yīng)分別在各班“白、中、夜”至少記錄一次，