嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)2004年,全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動的第二階段,即進(jìn)一步改善患者預(yù)后及對膿毒癥進(jìn)行再認(rèn)識

這些專家分別在2006年與2007年應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進(jìn)行再次評價,對指南內(nèi)容進(jìn)行了更新

第一頁，共47頁。嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)每年影響成千上萬患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后

第二頁，共47頁。2008GRADE分級系統(tǒng)

注：分級系統(tǒng)的改變是08版與04版最大的區(qū)別第三頁，共47頁。附2004Delphi分級第四頁，共47頁。早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體療法

第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素重組人類活化蛋C(rhAPC)血液制品使用第五頁，共47頁。早期復(fù)蘇－1

針對確定存在組織低灌注（經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L）的第一時間，而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施是整個治療中必不可少的一部分最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8－12mmHg平均動脈壓(MAP)≥65mmHg尿量≥0.5ml/(kg?h)中心靜脈氧飽和度(SCVO2)≥70%,或混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%推薦級別：1C

原級別：B級第六頁，共47頁。在最初6小時復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時,可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg?min)]來達(dá)到目標(biāo)早期復(fù)蘇－2

推薦級別：2C

原級別：B級第七頁，共47頁。診斷－1如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤,推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液

推薦級別：1C

原級別：D級第八頁，共47頁。推薦為患者進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時床旁超聲是最有效的方法

診斷－2推薦級別：1C

04版:超聲檢查可能有益第九頁，共47頁?？股刂委煟?

在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療

推薦在確認(rèn)膿毒性休克(推薦級別:1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(推薦級別：1D)在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用推薦級別：1D原級別：E級04版未涉及第十頁，共47頁。a推薦早期抗感染的經(jīng)驗療法包括使用一種或多種覆蓋潛在病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的廣譜抗生素,并且具有良好的組織穿透力

推薦級別：1Bb推薦每天評價抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用推薦級別：1C抗生素治療－2

原級別：D級原級別：E級第十一頁，共47頁。c對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療推薦級別：2Dd建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療推薦級別：2De對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天，一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委熗扑]級別：2D抗生素治療－2

原級別：E級原級別：E級原級別：E級第十二頁，共47頁。推薦療程一般為7－10天但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程抗生素治療－3

推薦級別：1D原級別：E級第十三頁，共47頁。如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險抗生素治療－4推薦級別：1D原級別：E級第十四頁，共47頁。感染源控制-1

a對一些需緊急處理的特定感染(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等)要盡快尋找病因并確定或排除診斷推薦級別：1D

在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成推薦級別：1Db對所有膿毒癥患者均應(yīng)進(jìn)行感染灶的病原學(xué)檢查，對膿腫或局部感染灶進(jìn)行引流、清除壞死組織、拔除可能引起感染的置管或消除微生物污染推薦級別：1C原級別：E級原級別：E級第十五頁，共47頁。建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)推薦級別：2B在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流推薦級別：1D在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具

推薦級別：1C感染源控制-2,3,4原級別：E級原級別：E級04版未涉及第十六頁，共47頁。液體療法

推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體，要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量，晶體液更便宜

推薦級別：1B推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療推薦級別：1C

實(shí)驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效

原級別：B級原級別：C級第十七頁，共47頁。推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善推薦級別：1D對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療推薦級別：1D在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補(bǔ)液速度推薦級別：1D

液體療法

原級別：E級04版未涉及04版未涉及第十八頁，共47頁。血管加壓類藥物

推薦將MAP保持在≥65mmHg

推薦級別：1C在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥04版：充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指針時應(yīng)用升壓藥；或危及生命時刻暫時使用級別：E級第十九頁，共47頁。推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(中心靜脈給藥)

推薦級別：1C不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物

推薦級別：2C

0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同

血管加壓類藥物

原級別：D級原級別：E級第二十頁，共47頁。如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物

推薦級別：2B推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能推薦級別：1A推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案

推薦級別：1D血管加壓類藥物

原級別：B級原級別：E級04版未涉及0.01μg/kg?min開始漸增至0.2－0.5μg/kg?min第二十一頁，共47頁。正性肌力藥物

在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺推薦級別：1C反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法

推薦級別：1B

當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量原級別：E級原級別：E級第二十二頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者推薦級別：2C對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者不建議行ACTH興奮試驗，以鑒別對ACTH有無反應(yīng)推薦級別：2B

如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松推薦級別：2B原級別：C級04版建議做，但不應(yīng)等試驗結(jié)果出來再給予激素級別：E級地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的HPA軸抑制

04版未涉及第二十三頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇

當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對于是否加用氟可的松還有爭議一項試驗顯示皮質(zhì)激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確推薦級別：2D推薦級別：2C原級別：E級04版：逐漸減量結(jié)束激素治療級別：E級第二十四頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量

對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證推薦級別：1D隨機(jī)、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論,對于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的原級別：A級原級別：E級推薦級別：1A第二十五頁，共47頁。重組人類活化蛋白C(rhAPC)

對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療推薦級別：2B

30天內(nèi)手術(shù)患者推薦級別：2C對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療推薦級別：1A原級別：B級04版未涉及04版未涉及第二十六頁，共47頁。血液制品使用

一旦組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于(70g/L)時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在(70-90g/L)推薦級別：1B不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可用推薦級別：1B原級別：B級原級別：B級第二十七頁，共47頁。血液制品使用在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗室凝血異常推薦級別：2D在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶推薦級別：1B當(dāng)血小板計數(shù)<5×109/L,無論是否有出血,都建議輸注血小板；當(dāng)血小板計數(shù)5-30×109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板；需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時,血小板計數(shù)應(yīng)≥50×109/L)推薦級別：2D原級別：E級原級別：B級原級別：E級第二十八頁，共47頁。第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化支持限度的考慮第二十九頁，共47頁。機(jī)械通氣

對膿毒癥所致ALI/ARDS患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg推薦級別：1B推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓設(shè)置為≤30cmH2O,在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性推薦級別：1C有大規(guī)模試驗證明，與12ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量（6ml/kg)將平臺壓限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%建議若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg

原級別：B級原級別：B級第三十頁，共47頁。為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥

推薦級別：1C推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷推薦級別：1C機(jī)械通氣PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限

對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用原級別：C級原級別：E級第三十一頁，共47頁。機(jī)械通氣對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)考慮使其采取俯臥位

推薦級別：2C如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)推薦級別：1B建議床頭抬高30-45度推薦級別：2C腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度

原級別：E級原級別：C級04版:45度第三十二頁，共47頁。機(jī)械通氣僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用無創(chuàng)通氣:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。建議維持較低的氣管插管閾值推薦級別：2B

04版未涉及無創(chuàng)通氣第三十三頁，共47頁。機(jī)械通氣制定脫機(jī)計劃,患者滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗

推薦級別：1A針對可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗可減少機(jī)械通氣時間，成功的自主呼吸試驗可提高脫機(jī)成功率原級別：A級第三十四頁，共47頁。機(jī)械通氣推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)

推薦級別：1A對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)推薦級別：1C保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期

04版未涉及04版未涉及第三十五頁，共47頁。鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,推薦使用有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案推薦級別：1B如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物推薦級別：1B膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松劑(NMBA)。如須用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度推薦級別：1B原級別：B級原級別：B級原級別：E級第三十六頁，共47頁。血糖控制

對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并發(fā)高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖推薦級別：1B建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl(8.3mmol/L)以下推薦級別：1C原級別：D級原級別：D級第三十七頁，共47頁。血糖控制推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1－2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次推薦級別：1C用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低推薦級別：1B原級別：D級04版未涉及第三十八頁，共47頁。腎臟替代治療

對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效

推薦級別：2B對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡推薦級別：2D

兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異原級別：B級原級別：B級第三十九頁，共47頁。碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用推薦級別：1B

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者

原級別：C級第四十頁，共47頁。預(yù)防深靜脈血栓形成

對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等推薦級別：1A對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證推薦級別：1A原級別：A級原級別：A級第四十一頁，共47頁。預(yù)防深靜脈血栓形成對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施