醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)面臨若干倫理問題

EdmundD.Pellegrino

MedicalSchoolofGeorgetownUniversityModernmedicineispainfullytornbetweenitstechnologicpossibilitiesanditstraditionaltrusteeshipoftheintegrityanddignityofthepersonsitserves第一頁，共53頁。醫(yī)學(xué)面臨的兩大問題醫(yī)患關(guān)系惡化高技術(shù)提出的挑戰(zhàn)解決辦法：體制改革、政策修改行和完善、倫理教育、法律改革和執(zhí)行第二頁，共53頁。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)醫(yī)本仁術(shù)醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則病人的權(quán)利高技術(shù)的挑戰(zhàn)第三頁，共53頁。案例1：G大夫有錯嗎，錯在哪里？1998年10月13日晚北京R醫(yī)院眼科G大夫為第二天的手術(shù)做準備，發(fā)現(xiàn)儲存的角膜已壞死，于是到太平間從一女尸取出眼球，換上異眼。第二天使一唐山燒堿燙傷的病人，后又使一北京老大娘恢復(fù)了視力。在火葬場家屬在給死者美容時發(fā)現(xiàn)眼睛受損，報案索賠50萬元，并控以《刑法》302條“盜竊、侮辱尸體罪”。G大夫有罪嗎？還是有錯誤？還是全對？第四頁，共53頁。“醫(yī)本仁術(shù)”醫(yī)學(xué)/護理學(xué)是倫理性專業(yè)，醫(yī)生和護士應(yīng)是合乎倫理的行動者：“仁者愛人”(孔子)，體現(xiàn)對人的關(guān)懷。醫(yī)學(xué)的目的：照料和治愈病人，解除病痛，預(yù)防疾病，促進和維護健康。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)知識使用的社會控制：醫(yī)學(xué)“系人生死”“決人生死”，不可不慎。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是防止醫(yī)學(xué)知識傷害人，促進人的幸福、尊嚴和權(quán)利。倫理學(xué)是人類行動的社會規(guī)范：行動三要素：行動者、行動、行動后果。倫理學(xué)研究應(yīng)該做什么，如何做(個人、專業(yè)、單位、社會層次)以及應(yīng)該做什么樣的人。倫理是政策法律的基礎(chǔ)。第五頁，共53頁。醫(yī)患關(guān)系兩個獨立人格自愿進入的關(guān)系：契約性質(zhì)信托關(guān)系(fiduciaryrelationship)：不是陌生人關(guān)系、不是一般的商品交換關(guān)系，醫(yī)患雙方在知識擁有上的不平等、病人的弱勢地位醫(yī)患關(guān)系的第三方：病人的親屬、家庭醫(yī)患關(guān)系的第四方：資源管理、分配者第六頁，共53頁。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則/醫(yī)生的義務(wù)倫理原則是評價醫(yī)務(wù)人員行動的框架。不傷害non-maleficence：First,donoharm。不應(yīng)有傷害病人的動機、不應(yīng)造成本可避免的身體、精神、經(jīng)濟傷害。有利beneficence：治愈疾病、緩解癥狀、解除疼痛、雙重效應(yīng)(doubleeffect)、利害得失的權(quán)衡、病人的客觀利益和主觀利益。尊重respect：尊重病人在道德和法律上擁有的權(quán)利(下詳)。公正justice：“普同一等”(“劣生”)。分配公正(distributivejustice)?；ブ鷖olidarity：人體研究、艾滋病防治。

第七頁，共53頁。病人的權(quán)利權(quán)利是合理(倫理)或合法(法律規(guī)定)的要求?；镜尼t(yī)療護理權(quán)：病情所需的、尊重人的、公正的、負擔得起的。自主權(quán)或自我(家庭)決定權(quán)：醫(yī)生的指導(dǎo)作用(醫(yī)學(xué)家長主義medicalpaternalism)、醫(yī)患價值觀念的同異。知情同意權(quán)：《紐倫堡法典》、知情同意四要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意。保密隱私權(quán)：病人身體、病人機密信息。病人的權(quán)利是醫(yī)生的義務(wù)。第八頁，共53頁。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)特點以問題為取向(problemoriented)鑒定醫(yī)學(xué)中的倫理問題或倫理難題：義務(wù)之間的沖突(“忠孝不能兩全”)。探索解決倫理問題或倫理難題的辦法。嘗試為解決辦法提供倫理辯護：理由、推理、論證、反論證。倫理論證v.非倫理論證：行剖腹產(chǎn)是，為了病人及其孩子的安全和健康、尊重病人的決定、增加醫(yī)院收入、免得病人向法院起訴、沒有辦法改變病人決定。第九頁，共53頁。倫理論證倫理論證是提供在一定情境下人們在道德上應(yīng)該做的理由，而不是其他理由。道義論論證(deontologicalargument)：行動本身是否符合還是違反倫理原則？后果論論證(consequentialistargument)：行動后果會帶來傷害還是好處？或得是否大于失，利大于弊？第十頁，共53頁。與病人權(quán)利有關(guān)的法律《憲法》第二章第19條《民法通則》第五章第四節(jié)“人身權(quán)”(“生命健康權(quán)”)，第六章第三節(jié)“侵權(quán)的民事責任”《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《消費者保護法》、《婦女權(quán)益保護法》、《殘疾人保障法》、《未成年人保護法》、《母嬰保健法》、《老年人權(quán)益保障法》等第十一頁，共53頁。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：

醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)第3章執(zhí)業(yè)規(guī)則第21條醫(yī)師的權(quán)利；...(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體；(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；........第22條醫(yī)師的義務(wù)：(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務(wù)；(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平第十二頁，共53頁?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條：

法律責任(1)(1)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；(2)由于不負責延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；(3)造成醫(yī)療責任事故的；(4)未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；第十三頁，共53頁。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條：

法律責任(2)(5)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；(6)使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；(7)不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；(8)未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；(9)泄露患者隱私，造成嚴重后果的；第十四頁，共53頁?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條：

法律責任(3)(10)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的；(11)發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的；(12)發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的。第十五頁，共53頁?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第40條：

法律責任(4)阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照治安管理處罰條例的規(guī)定處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。第十六頁，共53頁。案例2：不傷害上海中醫(yī)學(xué)院女學(xué)生A星期日在家用高壓鍋煮稀飯。高壓鍋爆炸，A頸部嚴重燙傷。送入上海閘北中心醫(yī)院。當晚病人呼吸困難。找不到值班大夫。僅有一位護士值班，打不開氧氣瓶。病人于清晨死亡。其時正值醫(yī)院評級。醫(yī)院百般掩蓋過失。還從另一醫(yī)療單位弄來一份病理報告，證明病人死于心臟病。后經(jīng)家屬和同學(xué)努力，上海市醫(yī)療事故評定委員會作出了嚴重醫(yī)療事故的結(jié)論。電影：《女大學(xué)生之死》第十七頁，共53頁。案例3：不傷害(精神傷害)1986年懷柔農(nóng)民Y被BM二廠招聘為合同工，8個月后因闌尾炎進廠職工醫(yī)院(一級甲等醫(yī)院)手術(shù)。術(shù)后發(fā)燒、疼痛難忍。被迫出院，病情日益嚴重。沖喜結(jié)婚后因病而被離異。1992年被北京康復(fù)中心為惡性腫瘤。多次自殺未遂。1994年再次試圖自殺。自殺前與懷柔商場職工爭吵被踢，送人民醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)留有一塊紗布。Y要求廠賠償損失，廠只同意賠償9000元。Y狀告法院，要求賠償醫(yī)療費和誤工費14萬元，精神損害12萬元。醫(yī)院副醫(yī)長稱：紗布留在腹內(nèi)“按道理沒有什么感覺”。黨委書記稱：“這沒有什么精神損害”。最后協(xié)議賠償20萬元，其中精神損失6萬元。第十八頁，共53頁。案例4：不傷害1998年2月6日16歲的男孩S因不慎腿部被剪刀刺傷，住進臨汾第二醫(yī)院動小手術(shù)。2月18日術(shù)前醫(yī)生W建議讓血頭L領(lǐng)個17歲賣血少年H輸新鮮血300毫升給S，手術(shù)中又讓H輸1050毫升。H僅拿到675元。幾天后，W建議S轉(zhuǎn)院到北京304醫(yī)院。2月28日304醫(yī)院告知S的父親，S已感染上艾滋病病毒。1998年10月臨汾市醫(yī)療事故鑒定為三級醫(yī)療事故。家屬不服。衛(wèi)生部進行了干預(yù)。第十九頁，共53頁。案例5：有利/尊重

客觀利益v.主觀利益患者L，女，35歲。因胃潰瘍合并大出血，由其丈夫護送至醫(yī)院急診。夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終身不得安寧。所以盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，但她仍然拒絕輸血。此時患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏快而弱，血壓低至60/40mmHg，丈夫表示同意輸血，但患者仍說：不要違背我的信仰。宗教信仰、病人主觀利益v.

傷害病人第二十頁，共53頁。案例6：有利/尊重一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒去醫(yī)院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定作氣管切開，但患兒父母堅決不同意。此時患兒面部紫紺，生命垂危。急診醫(yī)生看到病情危急，將患兒抱到手術(shù)室，實施手術(shù)?；純荷镁?，患兒父母給醫(yī)生跪下致謝。家屬決定(傷害)v.

醫(yī)生干預(yù)(有利)第二十一頁，共53頁。案例7：保密/隱私患者W，男，35歲。因陽痿到某醫(yī)院泌尿科就診。醫(yī)生從病史中得知，W與妻子素來感情較好，但他在一次出差中與女同事發(fā)生了性關(guān)系，回家后緊張、焦慮，對妻子有負罪感，從而發(fā)生陽痿。妻子催促并陪伴患者來醫(yī)院治療。醫(yī)生診斷為繼發(fā)性陽痿，對其開導(dǎo)后，讓其離開診室，又讓其妻子進入診室。醫(yī)生將實情告訴妻子，希望她合作而原諒W，陽痿便可慢慢痊愈。其妻子回家后提出離婚，W不能諒解醫(yī)生行為，發(fā)生糾紛。第二十二頁，共53頁。案例8：保密/隱私一對戀人到某醫(yī)院進行婚前檢查，醫(yī)生在檢查女方下腹時見有花紋，懷疑是妊娠紋。醫(yī)生問：你生過孩子嗎？女方驚愕地回答：沒有！但醫(yī)生仍在體檢表上簽上正常。女方的男友在屏風后面聽到了醫(yī)生的問話，對女友產(chǎn)生了懷疑。他倆原計劃婚前檢查后去登記結(jié)婚，此時男方借口忘記帶戶口簿而回家。后男方解除了婚約，女方痛不欲生。她要求醫(yī)院作進一步檢查，上級醫(yī)院檢查結(jié)果是：外陰未婚型。女方向法院起訴醫(yī)生。第二十三頁，共53頁。案例9：公正某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝移植：一位是Z，男，45歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術(shù)費，而L不能。肝臟應(yīng)該移植給誰？高技術(shù)、稀有資源微觀分配第二十四頁，共53頁。案例10：不傷害/保密一精神病人P在接受治療時對精神病醫(yī)生說，他要殺他的女友。醫(yī)生認為有義務(wù)為病人保密，沒有告訴其女友，試圖安排P住進精神病院。但在P住進病院前他已殺掉了他的女友。B錯在哪里？保密v.對第三者的嚴重傷害第二十五頁，共53頁。

案例11：不傷害/保密一男性青年被檢查出HIV抗體陽性，但他要求醫(yī)生不要將此陽性結(jié)果告訴給他的女友，因為他要與他的女友結(jié)婚。醫(yī)生該怎么辦？保密v.對第三者的嚴重傷害第二十六頁，共53頁。案例12：安樂死1986年6月女病人X肝硬化晚期、肝性腦病、腦疝，救助無效。其一子一女要求大夫P對其實施安樂死。P注射了復(fù)方冬眠靈100mg，于翌日晨5時死亡。X另外兩個女兒狀告P。1990年3月漢中市人民法院公開審理該案三天，公訴人認為P的行為已觸犯《刑法》第132條構(gòu)成故意殺人罪。1991年5月17日法院一審判決：P的行為屬剝奪公民生命權(quán)利的故意行為，但情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪，宣告無罪。市檢察院不服抗訴。1992年6月25日二審法院維持原判。第二十七頁，共53頁。高技術(shù)醫(yī)學(xué)提出的挑戰(zhàn)生命維持技術(shù)、輔助生殖、基因組研究和及其應(yīng)用、克隆技術(shù)均提出社會、倫理、法律問題：什么是人？誰是父母？什么算“優(yōu)生”？什么該做？什么不該做(禁止)？艾滋病提出如何對待艾滋病病人/感染者、同性戀、性工作者、藥癮者等社會、政策、倫理和法律問題。第二十八頁，共53頁。第二十九頁，共53頁。第三十頁，共53頁。案例13:8個人可以做

一個女孩的“父母”！經(jīng)甲夫婦同意，甲供卵給乙夫婦，甲的17個卵與乙先生精子受精，4個植入乙太太子宮內(nèi)，生出一對雙胞胎，其余胚胎冷凍保存。乙夫婦同意將多余胚胎捐贈給丙夫婦。丙夫婦用了5個不同的代理母親未能生出孩子。后來他們將1994年8月13日乙的一個冰凍的胚胎植入職業(yè)代理母親丁體內(nèi)，她曾為別人成功生過3個孩子。12天后丙夫婦與丁夫婦簽訂代理協(xié)議。8個月后，丙先生去法院要求離婚。幾周后即1995年4月26日小孩J出生。丙太太要求撫養(yǎng)J，要求法院作出裁決：家庭法院不同意，因為丙先生不是J的生物學(xué)父親，又不是丙太太結(jié)婚期間生育的。1996年2月上訴法院裁決丙太太可以撫養(yǎng)J。1997年3月法院審議他們離婚時，認為丙先生沒有貢獻精子，不是J的合法父親；丙太太既沒有貢獻卵也沒有懷J，也不是合法母親。但上訴法院最后還是將J判給了丙

太太。誰是孩子的父母？第三十一頁，共53頁。QUIZZES如果我和我的所有親屬都是健康的，因此我沒有不利的基因；如果全世界患遺傳病的人都不生育，世界上就不再有患遺傳病的人。第三十二頁，共53頁?；蜓芯繎?yīng)該用于“優(yōu)生”嗎？科學(xué)上：由于隱性基因和自然突變不可能有計劃地減少殘疾人口。倫理學(xué)上：國家強制性規(guī)劃違反知情同意原則。人種之間、同一人種不同個體之間沒有“優(yōu)”“劣”之分，社會倫理法律地位平等。決不要從道德滑坡頂端開始：絕育-“安樂死”-大屠殺(最終解決)第三十三頁，共53頁。QUIZZES梵高有嚴重的精神疾病，他是不是“劣生”？如果梵高的父母作產(chǎn)前診斷，決定將處于胎兒階段的梵高作人工流產(chǎn)，這是不是對人類的損失？如果對梵高進行基因治療，改變其遺傳物質(zhì)，會不會使他的藝術(shù)才能得不到發(fā)展？第三十四頁，共53頁?！懊恕本訋欤亢沃^“名人”？誰是“名人”？“名人”之出名由于基因？“名人”有沒有“不好”的基因？“名人”的“好”基因一定能遺傳給他的后代？市計生委部門的下屬單位成立“名人”精子庫，誤導(dǎo)公眾，是否應(yīng)該？第三十五頁，共53頁。人類胚胎干細胞研究生殖性克隆vs.治療性克隆為什么不應(yīng)該克隆人？人類胚胎的倫理地位人類干細胞來源人和動物的嵌合管理建議第三十六頁，共53頁。干細胞概念干細胞是動物體內(nèi)一種獨特的不可缺少的細胞，具有自我繁殖、分化、再生組織的能力。干細胞有全能、多能和專能之分。全能干細胞在早期胚胎之中。成人干細胞和臍血干細胞分化能力有限，但胚胎干細胞具有發(fā)育為所有類型細胞的能力。來源于胎兒的原始生殖細胞具有類似胚胎干細胞的性質(zhì)。第三十七頁，共53頁。問題1：

生殖性克隆v.治療性克隆如果克隆出的細胞、組織或器官可用于有效治療嚴重而目前尚沒有治療方法的疾病，將有利于病人、家庭、社會和人類。但生殖性克隆得不到倫理上的辯護，理由。第三十八頁，共53頁。來源于干細胞的組織可能用于治療的疾病

細胞類型

治療的疾病神經(jīng)細胞

中風、帕金森氏病、老年癡呆癥、脊髓損傷、多發(fā)性硬化病

心肌細胞

心臟病發(fā)作、充血性心臟病產(chǎn)生胰島素的細胞

糖尿病軟骨細胞

骨性關(guān)節(jié)炎血細胞

癌癥、免疫缺乏癥、遺傳學(xué)血液病、白血病肝細胞

肝炎、肝硬化皮膚細胞

燒傷骨細胞

骨質(zhì)疏松癥視網(wǎng)(眼)細胞

黃斑癥骨骼肌細胞

肌肉萎縮癥第三十九頁，共53頁。問題2：為什么不應(yīng)該克隆人

(生殖性克隆)？不傷害論證：1)無性生殖是低級生殖方式，一套不變的基因組易發(fā)生突變，對克隆出來的人造成傷害。2)新的機體產(chǎn)生必須重編程序，克隆迫使這種重編在短期內(nèi)進行，易發(fā)生程序差錯和缺失，對克隆人造成傷害。3)目前克隆技術(shù)不過關(guān)，許多殘疾也并不能在胎兒時期鑒別出來，造成克隆新生兒嚴重殘疾。4)克隆人的社會地位不確定對他們造成傷害。5)由于這些傷害對其他人可能產(chǎn)生的傷害。第四十頁，共53頁。為什么不應(yīng)該克隆人？尊嚴論證：1)人的尊嚴不允許像產(chǎn)品一樣被制造。2)嬰兒像產(chǎn)品一樣被制造和處理，是道德斜坡，導(dǎo)致對人的權(quán)利和尊嚴的不敬。3)一旦允許生殖性克隆，就難以防止各種目的的克隆。第四十一頁，共53頁?？寺∪说目赡芾碛膳懦幸钥寺∪藘H僅當作手段的理由：為了研究，為了提供器官，因為有趣等等。想克隆一個非常喜歡的孩子或配偶而他或她不幸早逝，否則他或她也不想活。由于配偶一方患有線粒體病，用女方卵核移植入共卵去核細胞內(nèi)克隆出一個孩子，且他們極不愿意領(lǐng)養(yǎng)或通過目前輔助生殖生出孩子。對今后這種可能也應(yīng)采取“有罪推定”的政策：由研究者和資助者提供無害、安全和有效的證據(jù)。第四十二頁，共53頁。第四十三頁，共53頁。問題3：人類胚胎的倫理地位甲方：人類胚胎是人，因此不能進行干細胞研究，因為這種研究必定要破壞胚胎。乙方：人類胚胎不過是一塊物質(zhì)，可以隨便處置。丙方：人類胚胎既不是人，也不僅是一塊物質(zhì)。為干細胞研究辯護必須解決胚胎是不是人的問題。人類胚胎不是人(person)。什么是人？具有特定人類基因組、具有意識能力或潛在的意識能力、處于社會關(guān)系中的實體(出生為準)。毀掉胚胎不是“殺人”。但胚胎畢竟是人類生物學(xué)生命(humanbiologicallife)，盡管不是人類人格生命(humanpersonallife)。類似人類胎兒、人類尸體，人類胚胎具有一定價值，應(yīng)得到一定的尊重。沒有充分的理由不能操縱和毀掉(例如不能吃)。有效治療疾病就是一個充分理由。第四十四頁，共53頁。問題4：人類干細胞的來源成人細胞或臍血(骨髓和血)/胎兒組織(專能)。人工流產(chǎn)后的人類胎兒生殖組織(全能)。通過體外授精產(chǎn)生的人類胚胎，治療不育癥的夫婦不再需要(全能)。用捐贈者的配子通過體外授精創(chuàng)造的人類胚胎(全能)。通過體細胞核轉(zhuǎn)移技術(shù)以無性生殖方法產(chǎn)生的人類胚胎(全能)。第四十五頁，共53頁。人類干細胞來源的選擇干細胞本身的潛力：專能、多能、全能。治療的考慮：排斥問題。能不能特意為干細胞研究而通過供體配子的體外受精制造人類胚胎？能不能特意為干細胞研究而通過核轉(zhuǎn)移技術(shù)制造胚胎？第四十六頁，共53頁。第四十七頁，共53頁。第四十八頁，共53頁。第四十九頁，共53頁。引起爭議的報道2001年9月7日《北京青年報》報道：中山醫(yī)科大學(xué)陳教授用一名7歲的男孩的皮膚體細胞核植入去核兔卵母細胞內(nèi)，“克隆出100多個人類胚胎，