中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)概論一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療主要內(nèi)容三、全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生四、全科醫(yī)療服務(wù)案例分析2一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（一）全科醫(yī)學(xué)（GeneralPractice）1.發(fā)展歷程：起源于18世紀的歐美。正式建立于20世紀60年代的美國20世紀80年代后期由香港引入中國大陸。1993年正式成立中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會。1997年1月15日，中共中央國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生。3一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（一）全科醫(yī)學(xué)2.定義：是一門整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及社會行為科學(xué)相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性二級學(xué)科。4一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)基本觀念：整體醫(yī)學(xué)觀。方法論：生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。服務(wù)方法（手段）：以病人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以預(yù)防為導(dǎo)向。服務(wù)內(nèi)容：為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個性化、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)。5人群地域生活服務(wù)設(shè)施文化背景,生活方式,認同意識生活制度,管理機構(gòu)社區(qū)社區(qū)--以某種經(jīng)濟的、文化的、種族的或某種社會的凝聚力，使人們生活在一起的社會組織”63.基本特征（1）人性化照顧；（2）綜合性照顧；；（3）連續(xù)性照顧；（4）協(xié)調(diào)性照顧；（5）可及性照顧；（6）以家庭為單位的照顧；（7）以社區(qū)為范圍的照顧（8）以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧（9）團隊合作的工作方式一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)71.人性化照顧PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(個體化)服務(wù):以病人為中心8生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究92.

綜合性照顧

(comprehensivecare):

全方位－立體性解決居民90％的健康問題--“首診服務(wù)”，初級衛(wèi)生保健服務(wù)，第一線醫(yī)療照顧，求全不求精。102.

綜合性照顧

(comprehensivecare):服務(wù)對象：所有的人

服務(wù)內(nèi)容：防治?？到逃嬕惑w化服務(wù)手段：調(diào)動一切可利用的資源。醫(yī)療預(yù)防健康促進個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物服務(wù)層面：

生物－心理－社會服務(wù)范圍：

個人－家庭－社區(qū)113.

連續(xù)性照顧

(continuityofcare)從生到死－生命周期健康-疾病-康復(fù)－疾病周期（三級預(yù)防）持續(xù)責任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育12a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系b.預(yù)約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間電話值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性照顧的實現(xiàn)途徑：包括:家系圖

慢性問題目錄

SOAP式病程記錄會轉(zhuǎn)診記錄周期性健康檢查預(yù)防記錄等134.協(xié)調(diào)性照顧

(coordinatedcare)社區(qū)醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源“健康代理人”14地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價格上：便宜（可接受）

--有別于專科醫(yī)療服務(wù)，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地。5.

可及性照顧（accessiblecare）15-家庭結(jié)構(gòu)/功能

家庭成員健康6.以家庭為單位的照顧-家庭生活周期中的健康問題管理-家庭干預(yù)16-社區(qū)是醫(yī)療實施的場所：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、護理院、善終病院、家庭、單位7.以社區(qū)為范圍的照顧-社區(qū)診斷：資料方法-個體-群體結(jié)合的照顧：思維方式；組織形式：社區(qū)協(xié)會、病人小組、志愿者等178.以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧

一級預(yù)防：健康教育和咨詢

二級預(yù)防：周期性健康檢查個案發(fā)現(xiàn)

三級預(yù)防：評價與改善生活質(zhì)量18表1三級預(yù)防的特點與主要內(nèi)容預(yù)防層次特點主要內(nèi)容舉例第一級預(yù)防(病因預(yù)防)促進健康非特異性措施衛(wèi)生立法、保護環(huán)境、健康教育與促進、保健行為，合理營養(yǎng)和改變不良生活行為方式等范圍廣、工作艱巨、投資少、效益高特異性措施計劃免疫、消除病因、職業(yè)預(yù)防、高危人群保護、婚前衛(wèi)生工作、妊娠期和兒童的衛(wèi)生保健第二級預(yù)防(臨床前預(yù)防)保護健康早期發(fā)現(xiàn)、早期報告定期篩查、自我檢查控制疾病發(fā)展和惡化，防治疾病的復(fù)發(fā)早期診斷、早期隔離對高危人群定期進行體檢

早期治療早期合理用藥、防止惡化、轉(zhuǎn)移、帶菌蔓延、防止合并癥第三級預(yù)防(臨床預(yù)防)恢復(fù)健康防止病殘通過合理治療，防止病情惡化，防止復(fù)發(fā)，防止合并癥、后遺癥和防止病殘促使患者功能恢復(fù)，能參加社會活動康復(fù)醫(yī)療開展功能性康復(fù)及心理康復(fù)，使患者做到心理、生理和社會功能的恢復(fù)，提供適宜的康復(fù)機構(gòu)和就業(yè)機會，社區(qū)康復(fù)、延長壽命、臨終關(guān)懷19全科醫(yī)師：以臨床前與臨床預(yù)防為主

clinicalprevention病人教育/咨詢/慢病管理篩檢周期性健康檢查個案發(fā)現(xiàn)評價/改善生活質(zhì)量圍繞兩個周期20舊健康觀：健康=無病（非此即彼）

健康疾病健康疾病危險因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預(yù)防為導(dǎo)向全面促進健康21公共衛(wèi)生個體健康全科醫(yī)生22全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢—在上游及中游防治疾病239.采用團隊合作形式

(teamwork)

門診工作團隊社區(qū)工作團隊（出診）醫(yī)療-社會團隊醫(yī)療-康復(fù)團隊

…不同層次機構(gòu)間：雙向轉(zhuǎn)診、?？茣\社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：249.團隊合作的工作方式

(teamwork)國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:

全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…我國社區(qū)衛(wèi)生團隊服務(wù)模式：

全科醫(yī)生2名、公衛(wèi)醫(yī)生1名、社區(qū)護士2名、婦幼保健醫(yī)生1名公共衛(wèi)生助理員1名25一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（二）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)1.中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)觀念上的一致性：天人合參的整體觀陰平陽秘的健康觀內(nèi)外相因的疾病觀辨證論治的診療觀未病先防的預(yù)防觀藥食并重的營養(yǎng)觀形神并調(diào)的養(yǎng)生觀26一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（二）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)2.中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)診療方法上的一致性：整體性照顧基層門診醫(yī)療個性化診療各科兼通27一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（二）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)3.定義：以中醫(yī)學(xué)為核心，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)特點，融合其他學(xué)科的最新研究成果而形成的一門具有獨特的價值觀和方法論的綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。28一、全科醫(yī)學(xué)與中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)（二）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)包括三方面：深化中醫(yī)學(xué)在基層服務(wù)中積累的經(jīng)驗。移植了全科醫(yī)學(xué)的知識、方法和技術(shù)。圍繞著中醫(yī)更好地為基層服務(wù)，通過豐富和發(fā)展中醫(yī)學(xué)，而發(fā)展新的觀觀念、知識、方法和技術(shù)。29二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療--以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療

（Community-orientedPrimaryCare）30（一）全科醫(yī)療1.定義：

全科醫(yī)生所從事的醫(yī)療實踐活動，其表現(xiàn)形式是以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（COPC）。將全科醫(yī)學(xué)的理論和方法與臨床技術(shù)相結(jié)合，在基層醫(yī)療過程中重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與個人健康的關(guān)系；超越了醫(yī)療只為病人的模式，提供以社區(qū)導(dǎo)向的綜合醫(yī)療。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療312.兩個整合：（1）整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的最新研究成果而發(fā)展起來的一種新型的基層醫(yī)療模式。（2）整合內(nèi)、外、婦、兒各臨床?？频尼t(yī)療服務(wù)，具有“通科”的特點。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療323.三個基本要素：（1）基層醫(yī)療單位（街道醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（2）特定的人群

（社區(qū)）（3）確定及解決社區(qū)主要健康問題的實施過程。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療334.實施過程（五個步驟）確定社區(qū)以及社區(qū)人群范圍：病人+不?？床〉娜送ㄟ^社區(qū)診斷，確定社區(qū)主要健康問題通過流行病學(xué)方法，多方參與共同討論。確定需優(yōu)先解決的問題并制定社區(qū)干預(yù)計劃計劃實施計劃評價：過程評價、效果評價二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療345.服務(wù)內(nèi)容（六項內(nèi)容）（1）社區(qū)診斷：環(huán)境、人口、疾病譜、死因譜等在社區(qū)管理部門組織領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，用流行病學(xué)方法對社區(qū)情況進行調(diào)查，如環(huán)境衛(wèi)生狀況、人口構(gòu)成、疾病譜、死因譜、常見病的患病率和發(fā)病率等指標，了解社區(qū)經(jīng)濟、人力等，評價社區(qū)和家庭的主要健康問題，明確可用于解決衛(wèi)生問題的資源，制定并有計劃地實施衛(wèi)生干預(yù)計劃。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療35（2）健康教育和健康促進：健康講座、宣傳欄健康教育的精神是從以疾病為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?、以人類發(fā)展為中心的服務(wù)模式，以提高人的素質(zhì)為總目標。通過有組織、有計劃、有系統(tǒng)的社會和教育活動，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式;

消除或減輕影響健康的危害因素，預(yù)防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量，是初級衛(wèi)生保健重要任務(wù)之一。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療36（3）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：基本醫(yī)療全科醫(yī)生向社區(qū)內(nèi)的居民及其家庭提供的、以門診和出診為主要形式的基層醫(yī)療服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目中主要的服務(wù)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療374.預(yù)防服務(wù)：計劃免疫、預(yù)防保健傳染病和多發(fā)病的預(yù)防衛(wèi)生監(jiān)督和管理慢性病控制嬰幼兒保健老年保健婦女保健精神衛(wèi)生保健二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療385.康復(fù)服務(wù)：掌握基本情況和醫(yī)療康復(fù)需求患者或殘疾者經(jīng)過臨床治療后，為促進患者或殘疾者的身心進一步地康復(fù)，由社區(qū)繼續(xù)提供的醫(yī)療保健服務(wù)。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療396.計劃生育服務(wù)：基本國策

社區(qū)是我國基層衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，社區(qū)的某些傳統(tǒng)特征制約著人們的生育觀念和生育水平，所以社區(qū)計劃生育工作是我國計劃生育工作的落腳點。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療40全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)對象

少而穩(wěn)定

大而流動性強服務(wù)內(nèi)容

防治?？到逃嬕惑w

醫(yī)療為主服務(wù)重點

社區(qū)常見健康問題

疑難危重癥服務(wù)層面

寬(生物-心理-社會)

窄(系統(tǒng)-器官-細胞)服務(wù)單位

家庭為單位,個人,社區(qū)

個人服務(wù)手段

適宜技術(shù),綜合性服務(wù),經(jīng)濟

高新技術(shù),昂貴服務(wù)責任

持續(xù)性（生前-死后）

間斷性服務(wù)宗旨

健康為中心,全面管理

疾病為中心,救死扶傷

人為中心,主動參與

醫(yī)生為中心,被動服從41

正常的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)

疑難問題

罕見問題

特殊?？浦委?/p>

基本衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)一級醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)

一級醫(yī)療機構(gòu)42構(gòu)建理想的醫(yī)療體系43（二）中醫(yī)全科醫(yī)療

有中國特色的全科醫(yī)療。二、全科醫(yī)療與中醫(yī)全科醫(yī)療44

以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，體現(xiàn)整體人群的發(fā)病率、死亡率和環(huán)境致病因素對健康的影響與社區(qū)群體的發(fā)病機制相關(guān)，其基本目標為預(yù)防、控制并消除疾病。要求掌握社區(qū)人口結(jié)構(gòu)、人口動態(tài)、居住分布、文化、職業(yè)結(jié)構(gòu)等，掌握社區(qū)地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環(huán)境資料，人們的健康意識、行為方式、疾病、危害健康的因素及高危人群的分布，確定社區(qū)常見突見的健康問題和所需的衛(wèi)生服務(wù)，并確定解決問題的時序。（三）社區(qū)診斷--CommunityDiagnosis45

通過客觀的科學(xué)方法對社區(qū)主要健康問題和影響因素，以及與這些問題有關(guān)的社區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)、政策和資源現(xiàn)狀進行確定的過程。任何一個社區(qū)都是共性與個性的共同體。（三）社區(qū)診斷--CommunityDiagnosis46社區(qū)診斷的目的1社區(qū)診斷的內(nèi)容2社區(qū)診斷所需資料3社區(qū)診斷的步驟4社區(qū)診斷常用方法5（三）社區(qū)診斷--CommunityDiagnosis471、查明社區(qū)的主要健康問題及其范圍與嚴重程度，評價社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)需求)——需求評價2、明確目標人群的有關(guān)特征3、判斷造成社區(qū)健康問題的原因及影響因素

社區(qū)診斷的目的1484、確定要解決的問題的優(yōu)先順序5、了解社區(qū)中可用于解決衛(wèi)生問題的資源（解決問題的程度與能力）6、提供符合社區(qū)需求衛(wèi)生計劃資源社區(qū)診斷的目的1491.發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要健康問題，并根據(jù)問題的嚴重性排出優(yōu)先解決的順序；

即發(fā)現(xiàn)問題、確定優(yōu)先2.診斷出影響社區(qū)健康的主要原因；

即原因分析3.提供制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃的資料（如目標人群的人口學(xué)特征、社區(qū)資源）

即提供資料

社區(qū)診斷的內(nèi)容2501、社區(qū)的自然環(huán)境狀況(geography)2、社區(qū)的人口學(xué)特征(demography)3、社區(qū)的人文、社會環(huán)境狀況(cultureandsociology)4、社區(qū)人群健康狀況5、社區(qū)資源（人、財、物）6、社區(qū)可動員潛力社區(qū)診斷所需資料3511、社區(qū)的自然環(huán)境狀況(geography)

地理位置、地貌、氣候、生活環(huán)境等

溫暖潮濕多雨的熱帶地區(qū)：寄生蟲病、傳染病；土壤貧瘠少雨、化學(xué)元素多少不均：營養(yǎng)不良、地方病生活環(huán)境：大氣污染、清潔的用水、純凈的空氣、理想的排污設(shè)施、噪音、射線等。社區(qū)診斷所需資料3522、社區(qū)的人口學(xué)特征(demography)

人口數(shù)、性別、年齡結(jié)構(gòu) 職業(yè)、文化 重點人群和高危人群的特征社區(qū)診斷所需資料3533、社區(qū)的人文、社會環(huán)境狀況(cultureandsociology)：

傳統(tǒng)習(xí)俗:宗教、迷信、教育水平家庭：結(jié)構(gòu)、家庭功能、婚姻狀況等經(jīng)濟:產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟來源、消費水平場所：公共秩序、娛樂管理:機構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)觀念社區(qū)診斷所需資料3544、社區(qū)人群健康狀況：（1）健康問題的分布及嚴重程度：發(fā)病率、患病率、疾病構(gòu)成、病死率、殘疾發(fā)生率；門診及住院的需求及利用;門診就診健康問題構(gòu)成及順位；社區(qū)診斷所需資料355（2）影響健康問題的危險因素：生物因素：遺傳、傳染病、慢性病行為生活方式：吸煙酗酒、缺少運動、飲食不平衡等健康照顧系統(tǒng)：預(yù)防、治療、康復(fù)自然環(huán)境因素：地理、氣候（參照第1點）社區(qū)人文、社會環(huán)境因素：文化、經(jīng)濟、管理、人力（參照第3點）社區(qū)診斷所需資料356（2）影響健康問題的危險因素：生物因素：傳染病、慢性病、遺傳。傳染性疾病舊老的傳染?。阂腋?、結(jié)核等。新的傳染病不斷出，SARS、人禽流感等。慢性疾病高血壓、心腦血管病、慢阻肺、癌癥等。25-30%人群受到遺傳病的危害。社區(qū)診斷所需資料357（2）影響健康問題的危險因素：行為生活方式：60%的疾病與生活方式有關(guān)。吸煙。酗酒膳食合理運動濫用藥物不良行為社區(qū)診斷所需資料3581.吸煙對健康的危害煙草是世界上最大毒品,是“受寵的砒霜”吸煙己成為社會公害煙草中有害物使人體血氧含量下降,血壓增高,免疫功能降低含有刺激性化學(xué)物質(zhì)致癌物,引起多種疾病及癌癥59香煙中包含的一氧化碳(CO),則對紅血球有強烈黏附作用，阻止它們運輸O2和二氧化碳,最終導(dǎo)致身體的整個組織對氧氣吸收的減少

60大量飲酒誘發(fā)急性重癥肝炎、胃腸出血、腦出血、冠心病等危及生命?？赏ㄟ^胎盤影響胎兒發(fā)育。酒后易引發(fā)車禍、打架斗毆、犯罪等社會問題。大量飲酒是酒精性肝硬化、脂肪肝的重要原因。通過社區(qū)健康教育、提高飲酒的文明意識、避免酗酒帶來的健康隱患。2.酗酒61

兩極分化的富有和貧窮社區(qū)，都存在飲食不當?shù)碾[患。 富有人群缺乏飲食文明的認識，一味追求營養(yǎng)，使得超重人群日趨增多，特為肥胖兒童，將成為未來心腦血管疾病、糖尿病的后備軍。 貧困人群，限于高鹽提味飲食，咸菜、腌菜、辛辣或長期以糧為主，少食蔬菜等營養(yǎng)，是貧血、維生素缺乏、體質(zhì)虛弱的原因。3.飲食不當62生命在于運動，運動使人長壽健康。冠心病、高血壓與缺乏運動有關(guān)，肥胖是不運動的結(jié)果。堅持體育鍛煉有益于增強免疫、提高心血管功能、減少緊張、消除疲勞.現(xiàn)代交通工具發(fā)達和電子產(chǎn)品普及，使戶外運動大大減少，極不利于健康。4.缺乏體育鍛煉63分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性。醫(yī)療需求增多、醫(yī)療秩序紊亂是濫用藥品原因之一，造成藥物依賴，副作用，甚至疾病。吸毒是更嚴重的問題，鴉片、海洛因、可卡因、搖頭丸等成癮劑，使人喪志、喪德、喪失生命、性病是吸毒的副產(chǎn)品。5.藥物濫用64不恰當?shù)男孕袨橐鸢滩?、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽腫等多種性病；未婚先孕而導(dǎo)致多種婦科疾病。心理疾患，自殺。6.不良行為65（2）影響健康問題的危險因素：健康照顧：指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排，使居民得到有效的健康照顧。人們是否有不恰當就醫(yī)行為、能夠得到及時有效的治療，費用能否承擔得起。與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平及社區(qū)醫(yī)療的可及性相關(guān)。社區(qū)診斷所需資料3665、社區(qū)資源（人、財、物）（可用性、可及性、有效性）①經(jīng)濟資源：公共設(shè)施、產(chǎn)業(yè)、交通②機構(gòu)資源：醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)、社會福利機構(gòu)、社會慈善機構(gòu)；文化教育機構(gòu)；社區(qū)團體如協(xié)會、工會、宗教團體等③人力資源：包括各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員或居委會成員。社區(qū)診斷所需資料3676、社區(qū)可動員潛力①居民追求健康、長壽潛在需求②健康消費觀念和社區(qū)健康意識社區(qū)診斷所需資料3681、確定社區(qū)診斷的目標：2、收集資料

3、提出初步的衛(wèi)生服務(wù)需求4、決定優(yōu)先解決的問題5、考慮干預(yù)的可行性6、寫出診斷性報告社區(qū)診斷的步驟41、提出問題：2、設(shè)計方案3、實施調(diào)查4、統(tǒng)計分析、復(fù)核5、總結(jié)報告69

第一步：確定社區(qū)診斷的目標--弄清楚問題的特征、分布、范圍、危害等：

深入社區(qū)，獲取有關(guān)信息，了解社區(qū)所面臨的主要衛(wèi)生問題、受影響的人群范圍、社區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源等有關(guān)信息。社區(qū)診斷的步驟470第二步：收集資料*社區(qū)背景信息（自然、人文社會）*有關(guān)人口學(xué)信息（數(shù)量、年齡、性別）*社區(qū)健康狀況（發(fā)病率、死亡率等）*社區(qū)資源等等。。。

社區(qū)診斷的步驟471

資料來源:

--利用現(xiàn)有的資料

各部門/系統(tǒng)的報表，經(jīng)常性的工作記錄，以前做過的調(diào)查等。

定性調(diào)查

定量調(diào)查--利用專項調(diào)查的資料社區(qū)診斷的步驟472第三步：提出初步的衛(wèi)生服務(wù)需求

◆將第二步所收集的資料進行整理分析，得到初步的社區(qū)診斷結(jié)果 ◆向決策者、公眾、專業(yè)人員/機構(gòu)等展示或反饋初步結(jié)果社區(qū)診斷的步驟473第四步：確定優(yōu)先解決的問題基本原則：

1．普遍性即該問題在社區(qū)中普遍存在，通常以某種問題發(fā)生頻率的高低來表示；2．嚴重性即該衛(wèi)生問題對社區(qū)居民的健康狀況影響很大，后果較為嚴重；

3．緊迫性即該問題必須在近期內(nèi)解決；社區(qū)診斷的步驟474第四步：確定優(yōu)先解決的問題基本原則：

4．可干預(yù)性即該問題能夠通過某些特定的措施或活動加以解決或改善；

5．效益性即在相對固定的資源條件下，解決該衛(wèi)生問題所取得的社會效益與經(jīng)濟效益均最佳。社區(qū)診斷的步驟475第五步：考慮干預(yù)的可行性

考慮目標人群特征（如人口學(xué)特征、所處環(huán)境等），對衛(wèi)生問題的原因進行全面、綜合分析，為干預(yù)計劃的可行性提供有用的信息，明確干預(yù)的地點、時間、經(jīng)費、效果、可利用的資源。社區(qū)診斷的步驟476第六步：寫出診斷報告1、開展社區(qū)衛(wèi)生診斷的背景

2、社區(qū)衛(wèi)生診斷的內(nèi)容

3、社區(qū)衛(wèi)生問題的解決措施社區(qū)診斷的步驟477設(shè)計準備現(xiàn)有資料收集定量資料統(tǒng)計定性資料匯總撰寫社區(qū)衛(wèi)生診斷報告制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃調(diào)查資料收集四個步驟診斷流程787980三、社區(qū)診斷與個體臨床診斷的比較81調(diào)查方式方法：

普查抽樣調(diào)查典型調(diào)查病例對照研究和隊列研究獲取原始資料方法：觀察法訪問法填表法社區(qū)診斷常用方法582

---采用定性與定量研究相結(jié)合的方法1.定性調(diào)查：

現(xiàn)場考察深入訪談專題小組討論魚骨圖法社區(qū)診斷常用方法583

魚骨圖法是不斷尋找原因的定性分析方法，即根據(jù)某一重要問題找出初步原因(大)第二步原因(中)第三步原因(小)。問題中原因大原因小原因魚骨圖定性分析法842.定量研究方法

----使用結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查問卷的類型自填問卷：由被調(diào)查者本人填答訪問問卷：由訪問員根據(jù)被調(diào)查者的回答填寫問卷社區(qū)診斷常用方法585三、全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生(GeneralPractitioner）86（一）全科醫(yī)生

又稱家庭醫(yī)生（FamilyPhysician)是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練，具有全科醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)和診療思維的醫(yī)生。是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生。三、全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生87全科醫(yī)生主要工作任務(wù)常見病診療大病發(fā)現(xiàn)（監(jiān)測哨點）健康管理解決民眾80-90%健康問題88全科醫(yī)生的工作任務(wù)1.社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的綜合照顧，把握會診及轉(zhuǎn)診時機。2.急、危、重病人的院前急救與轉(zhuǎn)診。3.社區(qū)人群的健康管理和慢病管理。4.負責老人、婦女、兒童、殘疾人等社區(qū)重點人群保健。5.開展個人與群體的健康教育。89全科醫(yī)生的工作任務(wù)6.醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)。7.提供初步的心理咨詢與治療。8.計劃生育技術(shù)指導(dǎo)。9.以個人、家庭健康檔案為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)的建立與管理。10.通過團隊合作執(zhí)行衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級衛(wèi)生保健任務(wù)。90（二）中醫(yī)全科醫(yī)生是接受過專門訓(xùn)練，是中醫(yī)全科療的主要協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者。中醫(yī)全科醫(yī)生≠坐堂醫(yī)生中醫(yī)全科醫(yī)生≠中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生中醫(yī)全科醫(yī)生＝掌握適宜中醫(yī)技術(shù)醫(yī)生

三、全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生91政策和制度的影響守門人協(xié)調(diào)者醫(yī)生教育者

全科醫(yī)生角色92ADBCE中醫(yī)全科醫(yī)生角色中醫(yī)文化傳播者中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承者運用中醫(yī)理論技術(shù)解決健康問題中醫(yī)進社區(qū)的管理者93全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)社會心理生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)外婦兒全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)以疾病為中心的學(xué)科知識基礎(chǔ)、臨床以病人為中心的學(xué)科知識心理、社會、倫理以家庭為中心的學(xué)科知識家心、家社、家倫以人群為對象的學(xué)科知識社會醫(yī)、社區(qū)醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識理論、方法、常見健康issue中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識理論、方法、常見健康issue中醫(yī)94全科醫(yī)生與中醫(yī)全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力社區(qū)中醫(yī)藥的應(yīng)用能力現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治能力人際交往能力經(jīng)營和管理能力學(xué)習(xí)與自我發(fā)展能力全科醫(yī)生中醫(yī)全科醫(yī)生95全科醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生區(qū)別全科醫(yī)生?？漆t(yī)生所接受的教育病房教學(xué)訓(xùn)練與社區(qū)結(jié)合的全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練接受醫(yī)院病房的教學(xué)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)模式以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)服務(wù)理念注重于人、倫理生命質(zhì)量和病人的需要以疾病為中心，注重診治服務(wù)對象社區(qū)全體居民，包括病人和健康人只為就診的病人服務(wù)服務(wù)內(nèi)容防治?？到逃嬕惑w化，照顧健康治療疾病服務(wù)的主動性主動為社區(qū)全體居民服務(wù)在醫(yī)院里被動地等候病人醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系親密、連續(xù)醫(yī)患關(guān)系相對疏遠、間斷服務(wù)的連續(xù)性提供連續(xù)的整體化服務(wù)提供片段的?？苹?wù)服務(wù)的單位以家庭為單位、涵蓋個人、社區(qū)以個人服務(wù)為主服務(wù)特點預(yù)防為主，處理早期未分化的疾病治療為主，處理高度分化的疾病診療手段物理檢查為主，注重個人經(jīng)驗依賴高級的儀器設(shè)備診療手段與目標以滿足病人的需要為目標，以維護病人的最佳利益為準則以診斷和治療疾病為目標，注重個人的研究興趣96四、全科醫(yī)療服務(wù)案例分析97例：運用流行病學(xué)方法評價社區(qū)人群的主要健康問題1.某社區(qū)人口統(tǒng)計學(xué)資料總?cè)丝?77512人 男92238人 女85274人案例1：社區(qū)調(diào)查案例982、居民前五位死因疾病種類占總死亡數(shù)的比例(%)順位惡性腫瘤24.351腦血管疾病23.742呼吸系統(tǒng)疾病15.303損傷和中毒

8.604心血管疾病

7.915合計79.90993、社區(qū)35歲以上人群常見疾病患病率疾病種類患病率(%)高血壓23.2慢性胃腸道疾病13.7慢性阻塞性肺部疾病11.6冠心病8.4膽結(jié)石8.11004、社區(qū)主要健康問題①、高血壓 60歲患病率35.4%②、慢性胃腸道疾病③、慢性阻塞性肺部疾病1015、社區(qū)居民整體健康水平的主要危險因素：①、不參加體育鍛煉②、不吃奶和奶制品③、吸煙④、不飲茶⑤、口味偏重1026、制定社區(qū)居民健康計劃：①增設(shè)體育鍛煉設(shè)施，開展社區(qū)體育活動（運動會，體育專項比賽）②引進相關(guān)商家，開展產(chǎn)品展銷促銷活動；開展飲食健康知識比賽。③加強禁煙宣傳，增設(shè)社區(qū)無煙區(qū)④免費發(fā)放鹽勺。103案例2：社區(qū)診斷案例在墨西哥國，契亞巴斯的米通蒂克高地農(nóng)村社區(qū)進行了一次以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對照研究，新發(fā)腹瀉病例由志愿參加的母親確認，然后教母親給腹瀉兒童口服補液治療。結(jié)果:在腹瀉高峰季節(jié)，發(fā)病率達30%，易患因素“兒童患腹瀉前二周母親先有腹瀉”，并非是家里有生病的動物；家里水源種類；儲水器種類；垃圾處理等。104社區(qū)診斷的實際意義:當一個婦女患腹瀉時，應(yīng)做好她的孩子患病的預(yù)防措施;這一重要發(fā)現(xiàn)不需要高級技術(shù)設(shè)備;更多的錢和更多的先進設(shè)備在社區(qū)并不適宜;高級設(shè)備及研究并不總能提供人群健康最完善的信息!許多國家的平均住院日大為縮短，是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了真正的作用。案例2：社區(qū)診斷案例105案例3：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例患者，王先生，男性，52歲，某國家機關(guān)干部，半年來自覺體力明顯下降，工作時感到乏力，于每日臨近下班時尤其明顯，有時伴有頭重腳輕的感覺。偶然有鼻出血，清晨有后腦跳動性頭痛。106一、社區(qū)篩查王先生由于工作忙，對以上癥狀并不重視，這個周末恰逢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在家門前進行高血壓篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓異常，建議他進一步檢查。107當天他就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站戴醫(yī)生，體檢查提示：P：88次/分，R：16次/分，BP：坐位左臂170/100mmHg，T：36.5℃，W:80kg,H：172cm，頸動脈無雜音，頸部淋巴結(jié)和甲狀腺無腫大。胸部叩診及觸診正常，心率88次/分，律整，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，無腫塊及壓痛，四肢、血管及神經(jīng)肌肉檢查無異常。108王先生無特殊既往病史，晚餐時經(jīng)常飲白酒200-250ml（4-5兩），已有30年吸煙史，平均每天1包煙，因工作忙無暇鍛煉。結(jié)婚25年，兒子23歲，在讀大學(xué)，愛人退休，閑暇之余做家教。在隨后2周的2次就診中，測血壓每次均高于140/90mmHg。初步診斷為高血壓。109二、診斷評估確定血壓水平級別及心血管病危險因素。王先生血壓最高為170/100mmHg，其有吸煙飲酒，少鍛煉，無糖尿病病史，男性，52歲，東北人，自稱飲食口重，為高血壓2級，有多項危險因素。判斷高血壓原因：初步考慮原發(fā)性高血壓。110完善輔助檢查，尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站做心電圖為竇性心律，大致正常心電圖；血脂、生化無異常。無法做超聲心電圖，故轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行UCG。111三、處理意見1、非藥物治療，干預(yù)不良生活方式⑴控制體重。王先生身高172cm，體重80kg，BMI=27.04kg/cm2(體重/身高2)，屬于超重。每天必須步行30分鐘。減重目標10-13kg。低脂肪、多纖維素、適量蛋白質(zhì)飲食。112⑵戒煙限酒。減少酒精攝入，不飲白酒，每天只允許飲紅葡萄酒<150ml（3兩）；戒煙。⑶限鹽：＜5g/日。⑷對患者及其家屬進行高血壓知識的宣教，教會病人及家人測血壓，自我檢測血壓。

1132、藥物治療壽比山2.5mgpoQd，絡(luò)活喜5mgpoQd。早6：30-7：30服藥。（晨起第一件事服藥）114四、納入高血壓社區(qū)管理

1、填寫健康檔案，輸入計算機。附：首次就診記錄及家系圖問題：高血壓115S：間斷乏力3年，勞累后加重，偶伴頭暈，鼻衄吸煙30年，1包/日；飲酒，白酒4-5兩/日嗜鹽，運動少父親及一兄長患高血壓116O：體胖，身高172cm，體重80Kg，BMI=27.04kg/cm2血壓：坐位左臂170/100mmHg，體溫：36.5℃，呼吸16次/分，頸動脈無雜音，頸部淋巴結(jié)和甲狀腺無腫大。胸部叩診及觸診正常，雙肺呼吸聲清，心率88次/分，律整，無病理性雜音，腹軟，無腫塊及壓痛，四肢、血管及神經(jīng)肌肉檢查無異常。117A：王先生，男性，52歲，血壓最高為170/100mmHg，有吸煙飲酒史，高血壓2級（高危）。應(yīng)控制好血壓，定期行肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、心電圖、B超等檢查，檢測血壓對靶器官的損害。118P：肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、血糖腹部B超胸片心電圖，必要時行超聲心動檢查查眼底119控鹽，＜6g/日戒煙限酒，不飲白酒，紅葡萄酒<150ml（3兩）/日；抗高血壓藥物：壽比山2.5mgpoQd，絡(luò)活喜5mgpoQd；晨起服藥?？寡“逯委煟喊莅⑺酒チ?.1QD適量運動，低熱量飲食，控制體重。每天必須步行30分鐘，低脂肪、多纖維素、適量蛋白質(zhì)飲食。120五、健康教育計劃告知王先生，高血壓雖不可治愈，但可以控制，繼而不出現(xiàn)或延緩發(fā)生合并癥，減輕患者對血壓高的恐懼。教會王先生及家人使用血壓計，自我檢測血壓。對王先生進行高血壓相關(guān)知識的講解，讓其明白控制血壓的重要性，從而自覺參與到高血壓的治療中來。發(fā)放健康教育材料。12152567823504659高血壓糖尿病王先生的遺傳家系圖122每月測血壓一次，一年測一次血脂、血糖、電解質(zhì)、腎功能、心電圖，記錄體重指數(shù)、吸煙、飲酒情況及家庭狀況等。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年獲得健康教育材料2-5種。每月參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康教育講課1-2次。留意小區(qū)宣傳欄內(nèi)的講課通知，定期得到社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的電話通知。123六、利用家庭及社區(qū)資源進行健康管理

1、王先生家庭和睦，是家中主要經(jīng)濟支柱，工作繁忙，愛人已退休，故愛人可以成為家庭健康生活方式的監(jiān)督員。2、王先生父親、一兄長及本人患有高血壓，故其家族有明顯的高血壓遺傳傾向，王先生岳母患糖尿病，兒子體胖（身高175cm，體重90kg），故應(yīng)定期監(jiān)測其血壓、血糖，并囑其積極減重。1243、王先生所在小區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)系和諧，小區(qū)宣傳欄內(nèi)張貼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的講課通知，故王先生可及時獲得健康講座信息。4、王先生確診后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常規(guī)治療6個月，其愛人成為其生活方式的監(jiān)督員。每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測血壓，按全科醫(yī)師要求，每天堅持步行鍛煉至少30分鐘。125按全科醫(yī)師要求，早晚兩頓飯嚴格控制其食鹽量，將早餐醬豆腐2塊改為5根小菜（約為0.5g鹽），晚飯炒菜2g鹽。不飲白酒，偶爾飲紅葡萄酒，未能戒煙，每天抽煙仍為1包（20根），并要求在家中不許抽煙，以免家屬被動吸煙。仍偶有乏力。126王先生兒子曾來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測血壓、血糖，均為正常，目前積極減重。這種以家庭為導(dǎo)向的高血壓保健使全家三口人從此有了全科醫(yī)師的家庭健康生活方式的指導(dǎo)，間接影響了高血壓病人的愛人及孩子。127體格檢查：BP：160/90mmHg，HR：80次/分，BW：73kg；BMI：24.68kg/cm2。因高血壓規(guī)范化管理每年要求檢查生化指標，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，故測血鉀、鈉、氯、肝功能、腎功能，發(fā)現(xiàn)血鉀3.4mmol/L，考慮與口服壽比山有關(guān)，社區(qū)站戴醫(yī)師為其調(diào)整改為一平蘇2.5mgpoQd和絡(luò)活喜5mgpoQd，囑其多食香蕉、橘子等水果以補充電解質(zhì)。1282