四會陰撕裂新技術介紹

下生殖道損傷和瘺修補培訓國際尿控協(xié)會指定英國著名婦產(chǎn)科專家AbdulSultan承擔（MaydayUniversityHospital）目的：規(guī)范產(chǎn)科相關肛門括約肌損傷(OASIS，Obstetricanalsphincterinjuries)的修補及處理方法

該方法有別于中國傳統(tǒng)方法1現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類I僅陰道上皮損傷II會陰肌肉損傷，但不包括肛門括約肌III會陰損傷累及肛門括約肌復合體IIIa<50%肛門外括約肌撕裂b>50%肛門外括約肌撕裂c肛門內括約肌撕裂IV會陰損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸上皮SultanAH.ClinicalRisk,1999;5:193–6.2現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類I度：僅陰道粘膜上皮損傷3現(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類II度：會陰肌肉損傷，但不包括肛門括約肌

4現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIa：

<50%肛門外括約肌撕裂5現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIb：

>50%肛門外括約肌撕裂

6現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類III度：會陰損傷累及肛門括約肌復合體肛門內括約肌肛門外括約肌IIIc：肛門內括約肌撕裂7現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰撕裂四度新分類IV度：損傷累及肛門括約肌復合體以及肛門直腸上皮肛門內括約肌肛門外括約肌8現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期三OASIS涉及Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂可導致臨床癥狀---會陰痛、性交痛以及糞失禁等

IIIaIIIbIIIcIV肛門內括約肌肛門外括約肌III、IV度會陰撕裂示意圖

9現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期三產(chǎn)科相關肛門括約肌損傷的診斷主要依靠肛門指診(手指)經(jīng)肛門超聲---目前便失禁診斷的最佳方法三維肛門超聲

10現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期三相關研究薈萃分娩前后的前瞻性研究顯示近1/3的婦女在分娩后存在隱性肛門括約肌損傷

----SultanAHetal.NewEnglandJofMedicine,1993;329:1905OASIS的臨床診出率并不理想，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生分別可能忽略了87%和27%的病例，而大部分“隱性”O(jiān)ASIS均應在分娩時得到診斷----AndrewsVetal.Birth,2006;33:117危險因素包括會陰正中切、產(chǎn)鉗助娩、胎兒枕后位以及胎兒體重大于4kg---FennerDEetal.AmericanJofObstetricsandGynecology,2003;189:1543----SultanAHetal.BMJ,1994;308:887---FitzpatrickMetal.Obstetrics&Gynecology,2001;98:102711現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰III/IV撕裂新修補術方法介紹肛門外括約肌修補方法（2種）：端-端縫合修補：將撕裂的兩斷端點對點縫合沒有重疊全層重疊縫合修補：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合（推薦）推薦：IV度---手術室施術；局部麻醉或全身麻醉；預防性應用頭孢類抗生素IIIa度---可端端縫合IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合肛門內括約肌---端端縫合單股PDS縫線

修補前后進行肛門指診，術后放置Foley尿管12h，術后口服乳果糖15mLb.i.d.至術后7-10d，術后臨床隨診2-3月。12現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰III撕裂新修補術方法介紹

III度撕裂：肛門外括約肌修補方法（2種）：

端-端縫合修補：

將撕裂的兩斷端點對點重疊縫合沒有

全層重疊縫合修補：（推薦）將撕裂的兩斷端部分重疊（overlap)再縫合13現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟解剖肛管三層結構直腸粘膜肛門內括約肌肛門外括約肌肛門內括約肌肛門外括約肌直腸粘膜14現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟

3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3-5針

注意：直腸內打結

肛門外括約肌肛門內括約肌直腸粘膜

縫合直腸粘膜15現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟

3-0PDS線端端褥式縫合肛門內括約肌3-4針

直腸粘膜肛門外括約肌肛門內括約肌16現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟

3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）

重疊肛門外括約肌肛門內括約肌0.5cm（A端）1cm（B端）17現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟

B端邊緣間斷加固縫合于A端2-3針肛門內括約肌肛門外括約肌肛門外括約肌重疊邊緣加固縫合B端18現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期三19現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂的新修補術的效果前瞻性對照研究顯示，采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術后便失禁的改善

----FernandoRJetal.BJOG:IntJofobandgy,2004;111:1151.手術時機與效果---分娩后立即修補與分娩后8-12h修補無顯著性差別，但無正當理由修補術不應延至分娩后第二日，分娩后72h內的修補與14d內的修補亦無顯著性差別

----NordenstamJ,MellgrenA,AltmanD,etal.

BJOG,2008Jun;115(7):85720現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅳ度撕裂的新修補術的效果由肛腸科醫(yī)生施術還是由產(chǎn)科醫(yī)生施術比較

---

肛腸科醫(yī)生進行初次修補后出現(xiàn)23%的肛門失禁，3%的直腸陰道瘺，23%的傷口裂開，27%的性交痛以及7%的排便痛；產(chǎn)科醫(yī)生進行初次修補后僅9.5%發(fā)生肛門失禁（非自主排氣），無便失禁、直腸陰道瘺及傷口裂開發(fā)生，5%的患者出現(xiàn)性交痛，無排便痛----KairaluomaMVetal.DisColonRec，tum,2004;47(8):1358-63.----AbramovYetal.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2008;19:1071

21現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰III/Ⅳ度撕裂的預防

距中線角度小的側切與OASIS顯著相關。側切距中線角度每大6°，發(fā)生Ⅲ度會陰裂傷的風險就降低50%

---EoganM,DalyL,etal.BJOG,2006;113(2):19022現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期三會陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后處