歸因疾病負(fù)擔(dān)

歸因疾病負(fù)擔(dān)第1頁/共46頁歸因疾病負(fù)擔(dān)的兩類方法直接分類研究（categoricalattribution）反事實(shí)分析（理想對照）（counterfactualanalysis）第2頁/共46頁直接分類研究

（categoricalattribution）第3頁/共46頁直接分類研究完整而系統(tǒng)的分類所有類的合集是全集，而交集是空集ICD危險(xiǎn)因素的評估并不適合第4頁/共46頁反事實(shí)（counterfactual）分析第5頁/共46頁人群歸因分值

（Populationattributablefraction，PAF）反事實(shí)場景（counterfactualscenario）第6頁/共46頁多級暴露水平生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因子（Physiologicalriskfactors），如血壓，血脂等，其暴露-反應(yīng)曲線為J型或U型；行為風(fēng)險(xiǎn)因子（Behavioural），如吸煙，水果蔬菜攝入量，其暴露-反應(yīng)曲線為J型或單調(diào)上升；環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因子（Environmentalriskfactors），其暴露-反應(yīng)曲線為單調(diào)上升；社會學(xué)“風(fēng)險(xiǎn)因子”（Socioeconomic“riskfactors”），如收入，形態(tài)更加復(fù)雜。第7頁/共46頁不同的劑量—反應(yīng)曲線第8頁/共46頁人群歸因分值

（Populationattributablefraction，PAF）第9頁/共46頁潛在影響分值

（Potentialimpactfraction，PIF）反事實(shí)場景（counterfactualscenario）第10頁/共46頁P(yáng)AF與PIF的關(guān)系PAF以0暴露或其它恒定暴露水平為反事實(shí)場景，是一種理想的狀態(tài)，很多情況下不現(xiàn)實(shí)；PIF可使用多種暴露水平作為反事實(shí)場景，特別適合在正常生理指標(biāo)上使用，也經(jīng)常應(yīng)用于干預(yù)中的不同階段測算；當(dāng)以0暴露或其它恒定暴露水平為反事實(shí)場景，且此時(shí)RR即是以該對照估出時(shí)，PIF就是PAF，故，PAF是PIF的一個(gè)特例。第11頁/共46頁關(guān)于PIF的例子（1）研究某地區(qū)腹瀉死亡歸因于水、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生飲用因素的研究?，F(xiàn)實(shí)情況為：現(xiàn)實(shí)場景1：該地區(qū)有衛(wèi)生設(shè)施且安全飲用的地區(qū)占68%，其相應(yīng)的RR=6.9；現(xiàn)實(shí)場景2：該地區(qū)有衛(wèi)生設(shè)施但沒有安全飲用的地區(qū)占7%，其相應(yīng)的RR=8.7；現(xiàn)實(shí)場景3：該地區(qū)沒有衛(wèi)生設(shè)施且沒有安全飲用的地區(qū)占25%，其相應(yīng)的RR=11。其反事實(shí)場景為：場景1占95%，場景2占5%。第12頁/共46頁關(guān)于PIF的例子（2）第13頁/共46頁反事實(shí)場景的暴露類型理論最小風(fēng)險(xiǎn)（theoreticalminimumrisk），理論上來自人群的最低風(fēng)險(xiǎn)，通常使用零暴露；假想可能最小風(fēng)險(xiǎn)（plausibleminimumrisk）；現(xiàn)實(shí)可能最小風(fēng)險(xiǎn)（feasibleminimumrisk），從其他人群獲得；費(fèi)效最小風(fēng)險(xiǎn)（cost-effectiveminimumrisk）。第14頁/共46頁P(yáng)IF的其它問題可加性問題；幾個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合的PIF第15頁/共46頁可歸因的危害（Attributedharms

）死亡率或發(fā)病率：AM=PIF×M（死亡率）負(fù)擔(dān)：AB=PIF×B（疾病負(fù)擔(dān)）成本：AC=PIF×C（成本）（不同的項(xiàng)目對應(yīng)不同的PIF，一般不同）第16頁/共46頁可避免的疾病負(fù)擔(dān)

（avoidableburden）如果控制了以前相應(yīng)的危險(xiǎn)因素后，現(xiàn)在可以避免的疾病負(fù)擔(dān)，稱歸因疾病負(fù)擔(dān)（attributedburden）。如果控制了現(xiàn)在相應(yīng)的危險(xiǎn)因素后，將來可以避免的疾病負(fù)擔(dān)，稱可避免的疾病負(fù)擔(dān)（avoidableburden）。第17頁/共46頁第18頁/共46頁RR的計(jì)算原則上不能以O(shè)R替代RR第19頁/共46頁目標(biāo)人群的不同暴露水平發(fā)病情況第20頁/共46頁基本定義的求法如果R1=A1/B1和R2=A2/B2分別為兩個(gè)人群的發(fā)病率，那么此時(shí)可以定義一個(gè)R1和R2的原因?qū)φ眨╟ausalcontrast）：第21頁/共46頁目標(biāo)人群的替代第22頁/共46頁反事實(shí)替代（counterfactual）第23頁/共46頁替代的效果在應(yīng)用中，使用反事實(shí)，需要注意混雜因素（confounder）造成的影響，這主要表現(xiàn)在，所選擇的替代人群與目標(biāo)人群不在某些影響因果關(guān)系的方面不齊同，那么此時(shí)就會發(fā)生混雜（confounding）

第24頁/共46頁RR的其它估計(jì)方法縱向監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過模型獲得，如COX比例危險(xiǎn)模型等；橫斷面數(shù)據(jù)等，可通過生態(tài)學(xué)研究獲得；Mata分析。第25頁/共46頁變量間的相關(guān)性第26頁/共46頁原因網(wǎng)絡(luò)圖（Causes-Web）遠(yuǎn)端原因近端原因病理生理原因疾病產(chǎn)出D1D3D2P3P2PA3PA2P1O2PA1O1遠(yuǎn)端原因（DistalCauses）是指社會學(xué)原因，如教育等；近端原因（ProximalCauses）是指行為和環(huán)境因子；病理生理原因（Physiologicalandpatho-physiologicalcause）是指易感性等指標(biāo)。第27頁/共46頁對原因網(wǎng)絡(luò)的分析結(jié)構(gòu)方程模型（SEM）、分類潛變量分析模型（LCAM）；分步模型：Xn=f（B（Xn-1，Xn），Xn-1）第28頁/共46頁因果聯(lián)系間的時(shí)間累積效應(yīng)第29頁/共46頁時(shí)間累積效應(yīng)第30頁/共46頁歸因于吸煙的疾病負(fù)擔(dān)SIR(Smokingimpactratio)表示吸煙累積風(fēng)險(xiǎn)。對比非吸煙者，吸煙影響比用超額肺癌死亡率作為一個(gè)生物指標(biāo)反應(yīng)吸煙的累積危害。第31頁/共46頁歸因疾病負(fù)擔(dān)的一般步驟小結(jié)第32頁/共46頁是否有完整分類體系有否時(shí)間效應(yīng)選擇目標(biāo)人群和疾病選擇研究的危險(xiǎn)因素計(jì)算相應(yīng)的疾病負(fù)擔(dān)B直接分類研究各部分分類的構(gòu)成比C反事實(shí)分析危險(xiǎn)因素在人群中不同等級的暴露分布P累積的暴露分布P估算不同的暴露相應(yīng)的RR選定反事實(shí)場景累積的對應(yīng)RR計(jì)算PAF或PIF歸因的疾病負(fù)擔(dān)ABAB=B×CAB=B×PIF是否是否第33頁/共46頁目前的工作基礎(chǔ)第34頁/共46頁對危險(xiǎn)因素的選擇第35頁/共46頁GBD中的危險(xiǎn)因素兒童、母親營養(yǎng)不良兒童低體重缺鐵性貧血鋅缺乏VA缺乏其它營養(yǎng)相關(guān)及體力活動高血壓高血脂第36頁/共46頁GBD中的危險(xiǎn)因素超重和肥胖低水果和蔬菜攝入體力活的缺乏成癮性因素吸煙飲酒吸毒第37頁/共46頁GBD中的危險(xiǎn)因素性與生殖健康不安全性行為非、或不足避孕環(huán)境危險(xiǎn)因素飲用水安全城市大氣污染室內(nèi)生活燃料污染其它：注射器污染、兒童性虐待等。第38頁/共46頁目前我們的現(xiàn)狀膳食營養(yǎng)調(diào)查行為危險(xiǎn)因素調(diào)查第39頁/共46頁目前我們的現(xiàn)狀超重和肥胖低體重兒高膽固醇高血壓體力活動不足鐵缺乏維生素A缺乏吸煙飲酒第40頁/共46頁目前存在的主要問題相應(yīng)的RR缺乏，特別是中國數(shù)據(jù)，很多缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)。暴露數(shù)據(jù)基本上是包括在危險(xiǎn)因素監(jiān)測和營養(yǎng)調(diào)查（2002）中涉及的因素，但如“新鮮水果和蔬菜攝入不足”，由于現(xiàn)有的暴露資料與可查及的RR完全不匹配，故無法估算。第41頁/共46頁目前存在的主要問題疾病，由于沒有部分疾病的疾病負(fù)擔(dān)或暴露率，故不能估計(jì)所有的相關(guān)疾病，如缺乏“腹瀉”，“高血壓病”等的疾病負(fù)擔(dān)資料，及“孕產(chǎn)婦中維生素A缺乏”的暴露等。理想對照人群的選取及計(jì)算公式的選擇。第42頁/共46頁第43頁/共46頁主要參考文獻(xiàn)Holland,P.W.Statisticsandcausalinference[J].JournaloftheAmericanStatisticalAssociation81,1986,pp.945–60.Christopher,JL.et.al.SummaryMeasuresofPopulationHealth[M].Geneva,WorldHealthOrganization,2002:273-313.Ezzati,M.et.al.ComparativeQuantificationofHealthRisks[M].Geneva,WorldHealthOrganization,2004:1-38.LopezAD,MathersC,EzzatiM.etal.2006.GlobalBurdenofDiseaseandRiskFactors.NewYork:TheWorldBankandOxfordUniversityPress.Prüss-üstünA,etal.Introductionandmethods:asse