缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板治療策略演示文稿

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板治療策略演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板治療策略現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）急診卒中登記研究中國(guó)vs加拿大：中國(guó)患者復(fù)發(fā)卒中所占比例更高中國(guó)因卒中入院的患者中，近一半為復(fù)發(fā)患者！現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病偉大革命導(dǎo)師列寧曾發(fā)作過4次卒中1922年5月第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，臥床、失語(yǔ)1924年1月21日因卒中再次發(fā)作而去世現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.這說明，卒中給患者帶來的負(fù)荷更重，患者生活質(zhì)量更差?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日在中國(guó)，預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個(gè)患者減少花費(fèi)56,442元缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費(fèi)預(yù)估*<<中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志>>2004年第19卷第07期**間接費(fèi)用：按美國(guó)誤工費(fèi)占總花費(fèi)的35%估算現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病缺血性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)比普通患者高9倍現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日既往有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件和糖尿病的卒中患者:再發(fā)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)升高AdaptedfromFraminghamHeartStudy.Wijkvan,etal.Lancet2005;365:2098-2104*風(fēng)險(xiǎn)比：存在風(fēng)險(xiǎn)的患者與不存在風(fēng)險(xiǎn)的患者相比2005年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項(xiàng)對(duì)缺血性卒中和TIA患者的研究顯示:對(duì)既往有AT事件史或糖尿病的卒中患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高！現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日預(yù)防卒中再發(fā)需要更強(qiáng)、更安全的

抗血小板藥物阿司匹林對(duì)糖尿病患者療效欠佳缺血性腦卒中患者，應(yīng)用阿司匹林后，第一年卒中再發(fā)率為12-24%第二年和第三年高達(dá)14-30%阿司匹林的胃腸道反應(yīng)和過敏等不良反應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999;66:557-559Primarypreventionofcardiovasculareventswithlow-doseaspirinandvitaminEintype2diabeticpatients:resultsofthePrimaryPreventionProject(PPP)trial.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3264-72.ASA是預(yù)防卒中的經(jīng)典方法，但并非理想治療

需要尋找更強(qiáng)、更安全的抗血小板藥物治療！現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日ASA不能顯著降低糖尿病患者的血管事件PrimaryPreventionProject（PPP）研究P=NS

p<0.05DiabetesCare2003,26:3264-3272主要終點(diǎn)事件(CVdeath,MI,IS)發(fā)生可能性糖尿病/ASA糖尿病/Placebo無糖尿病/ASA無糖尿病

/Placebo可能原因：糖尿病中的血小板活化可能為一炎性過程，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞生成COX－2(環(huán)氧化酶），導(dǎo)致血栓素A2生成，從而激活血小板。阿司匹林不能抑制血栓素A2,故不能顯著降低伴糖尿病的卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防初發(fā)缺血性卒中的原因是什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日抗血小板藥物證據(jù)緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)合劑波立維阿司匹林現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日卒中抗血小板藥物之間的直接對(duì)照研究CAPRIE波立維vsASA1996《柳葉刀》ESPRITASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs

ASA2006《柳葉刀》PRoFESSASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs波立維2008《新英格蘭雜志》現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日累計(jì)事件發(fā)生率(心肌梗死,缺血性腦卒中或

血管性死亡)隨訪月數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度降低8.7%*04812160369121518212427303336累計(jì)事件發(fā)生率(%)p=0.043波立維75mg

(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*意向治療分析阿司匹林(n=9,586)預(yù)防缺血性事件，波立維比阿司匹林多降低8.7%的RRR1RRR=相對(duì)危險(xiǎn)度現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日CAPRIE研究:波立維預(yù)防的缺血性事件比阿司匹林多26%25阿司匹林1,2

波立維1,226%051015202419事件率/1,000患者/年

1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.*根據(jù)CAPRIE研究和抗血小板研究協(xié)作組（APTC）薈萃分析的結(jié)果，預(yù)計(jì)每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預(yù)防19次缺血性事件。相比之下，預(yù)計(jì)每年每1000名接受波立維治療的病人可預(yù)防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日波立維對(duì)有過卒中史、合并糖尿病、高血脂癥的高?；颊攉@益更多相對(duì)危險(xiǎn)降低比例（%）*相對(duì)危險(xiǎn)降低比例（%）**P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR*聯(lián)合終點(diǎn):減少腦卒中、MI、和血管性死亡**聯(lián)合終點(diǎn):減少腦卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有CAPRIE病人1（n=10,185)缺血病史病人2(priorstrokeorMI)(n=4,496)糖尿病患4(n=3,866)高血脂癥病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亞組分析1CAPRIESteeringCommittee.Arandomized,blindedtrialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischemiceventsLancet,1996;348:1329-13392.RinglebPA,BhattDL.Benefitofclopidogreloveraspirinisamplifiedinpatientswithahistoryofischemicevents.Stroke.2004;35:528-5323.BhattD,FoodyJ,HirschAetal.Complementary,additivebenefitofclopidogrelandlipid-loweringtherapyinpatientswithatherothrombosis.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):326.4.BhattDL,.Amplifiedbenefitofclopidogrelversusaspirininpatientswithdiabetesmellitus.AmJCardiol.2002;90:625-628現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日消化道出血191 (2.0%) 255 (2.7%)(P<0.05)

因消化道出血而住院71 (0.7%) 104(1.1%)(P=0.012)

消化性潰瘍65 (0.7%) 110 (1.2%)(P<.001)

顱內(nèi)出血34 (0.4%) 47 (0.5%)(P=NS)

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少5 (0.05%) 4(0.04%)(P=NS)*有消化道出血及胃潰瘍史的患者排除在CAPRIE外。

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.Bogousslavsky.Cerebrovasc.Dis.1998;8(suppl4):43.AbstractCLI76.Lok.Eur.Heart.J.1998;19(suppl):P487.

波立維

阿司匹林*

(n=9599) (n=9586) CAPRIE研究的安全性

——出血性方面令人滿意和阿司匹林相比，胃腸道出血及相關(guān)住院的發(fā)生率較低根據(jù)CAPRIE研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，波立維在減少胃腸道出血方面的優(yōu)越性可能被低估和阿司匹林相比顱內(nèi)出血無顯著差異，但有更低的趨勢(shì)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日卒中抗血小板藥物之間的直接對(duì)照研究CAPRIE波立維vsASA1996《柳葉刀》ESPRITASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs

ASA2006《柳葉刀》PRoFESSASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs波立維2008《新英格蘭雜志》√現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日ESPS2–TheEuropeanStrokePreventionStudy2現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日ESPRIT顯示：

阿司匹林聯(lián)用雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨(dú)使用ASA ESPRITStudyGroup.Lancet.2006;367:1665-1673.隨機(jī)化時(shí)間(年)主要終點(diǎn)事件*RR20%(0.66-0.98)2520105ASAASA+DP015012345累積事件率(%)大出血并發(fā)癥ASA+DP=35ASA=53現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日卒中抗血小板藥物之間的直接對(duì)照研究CAPRIE波立維vsASA1996《柳葉刀》ESPRITASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs

ASA2006《柳葉刀》PRoFESSASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs波立維2008《新英格蘭雜志》√√現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日Prevention

Regimen

For

Effectivelyavoiding

Second

Strokes迄今為止全球最大規(guī)模的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防研究研究共有35個(gè)國(guó)家695家醫(yī)院20332例患者參加平均隨訪2.5年SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-51現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日Asia9countriesAustraliaAfricaandMiddleEast3countriesSouthAmerica2countriesNorthAmerica3countriesEurope17countries全球最大的卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)?SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-51ASIA36%CHINA18%現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日–

入選標(biāo)準(zhǔn)?年齡≥55歲，缺血性卒中，發(fā)病90天內(nèi)或年齡50-54歲，和／或卒中發(fā)病90-120天，同時(shí)具備至少下面兩個(gè)危險(xiǎn)因素:糖尿病高血壓(SBP≥

140orDBP≥

90mmHg)吸煙肥胖(BMI>30)本次卒中前有血管病變(卒中、心肌梗死、周圍血管?。┙K末器官損害(腎病、左心室肥厚、微量白蛋白尿）神經(jīng)功能和臨床穩(wěn)定DienerHC,SaccoR,YusufS.CerebrovascDis.2007;23:368–380.現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日主要終點(diǎn)：卒中復(fù)發(fā)?現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日次要終點(diǎn)：卒中、心肌梗死、血管性死亡?現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日大出血事件?現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日復(fù)發(fā)卒中和顱內(nèi)出血SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-51?現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日不良事件ASA+ER-DPClopidogrel隨機(jī)患者人數(shù)1018110151不能連續(xù)用藥的頭痛600(5.9%)88(0.9%)頭暈或頭輕1365(13.6%)908(9.1%)暈厥149(1.5%)76(0.8%)6個(gè)月內(nèi)偏頭痛562(5.9%)314(3.3%)Note:Slidesreproducedaccuratelybasedondataorallypresented.Notvalidatedwithapublishedsource.RSacco.PresentedatESCo2008.?現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日研究結(jié)論ASA+ER-DP和波立維預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和主要血管事件相似

大出血事件（包括顱內(nèi)出血）在ASA+ER-DP組更多(42%)在ASA+ER-DP組因頭痛而停藥者（593例，5.9%）約為波立維組（87例，0.9%）的6倍?SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-51現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日卒中抗血小板藥物之間的直接對(duì)照研究CAPRIE波立維vsASA1996《柳葉刀》ESPRITASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs

ASA2006《柳葉刀》PRoFESSASA聯(lián)用雙嘧達(dá)莫vs波立維2008《新英格蘭雜志》√√√現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日根據(jù)證據(jù)三角關(guān)系，佐證氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林阿司匹林阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫ESPS-2ESPRITASA+雙嘧達(dá)莫療效優(yōu)于ASA

<

<

</=氯吡格雷氯吡格雷療效和胃腸道安全性優(yōu)于ASA氯吡格雷和ASA+雙嘧達(dá)莫比療效相當(dāng)，而且更安全現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日最新指南對(duì)卒中/TIA抗血小板治療的推薦現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期日

2011美國(guó)AHA/ASA卒中指南強(qiáng)調(diào)

個(gè)體化抗血小板治療理念對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。ClassI;LOEA阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次和氯吡格雷75mg/d都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花