無創(chuàng)正壓通氣臨床運用新進展

NIV臨床運用的進展撤機輔助支氣管凈化治療纖維支氣管鏡/插管輔助第一頁，共38頁。撤機輔助氣插：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫拔管后呼吸衰竭氣切：撤機困難患者的輔助第二頁，共38頁。Incidenceandoutcomeofweaningfrommechanicalventilationaccordingtonewcategories--EurRespirJ2010;35:88–94排除無創(chuàng)通氣，撤機前死亡患者、轉(zhuǎn)出患者及意外拔管患者，簡單撤機比率：152/257=59.1%合并慢性呼吸衰竭時撤機難度增加，P<0.05第三頁，共38頁。有創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)Ventilator-inducedDiaphragmaticDysfunction，VIDD機械通氣本身可引起膈肌萎縮強制通氣可導致VIDD快速形成VentilatorAssociatedPneumonia，VAPICU內(nèi)VAP所致病死率為30%免疫抑制患者發(fā)生VAP后病死率高達100%第四頁，共38頁。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣單純氧療NPPV作為過渡性或降低強度的輔助通氣方法，可幫助實現(xiàn)提早撤機拔管并減少撤機失敗率。--羅群,陳榮昌.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,(2):86-98.第五頁，共38頁。有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究22例COPD需要有創(chuàng)通氣患者，分為序貫組及對照組。兩組均使用SIMV+PSV支持。序貫組患者在肺部感染明顯控制后，予拔出氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機鼻面罩下PSV+PEEP支持。---王辰,商鳴宇.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,(4):212-216.第六頁，共38頁。以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究目的：明確以肺部感染控制(PIC)窗為切換點實施序貫通氣策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭治療中的作用.方法：12家醫(yī)院的內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護病房參加本項研究.因支氣管-肺部感染致AECOPD并嚴重呼吸衰竭行有創(chuàng)通氣,治療后出現(xiàn)PIC窗的患者入選,隨機分為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣組和常規(guī)通氣組-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.第七頁，共38頁。以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究結(jié)論：以PIC窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時間,顯著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的預(yù)后.-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.第八頁，共38頁。以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究運用指征患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原因經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，神智清晰痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40%、壓力支持<12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、SIMV頻率<12次/min-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.第九頁，共38頁。肺部感染控制窗如何判斷PICwindowX線胸片顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影。痰量較前明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在Ⅱ度以下。同時至少伴有下述指征中的1項:體溫較前下降并低于38℃;外周血白細胞計數(shù)<10×109/L或較前下降2×109/L。參考標準:機械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10-12次/min,PSV10-12cmH2O,FiO2<40%。第十頁，共38頁。-GiraultC,BubenheimM,AbrougF,etal.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2011,184(6):672-679.13個法國和突尼斯的ICUMV時間>24小時且通過撤機篩查不耐受5min～2hSBT試驗第十一頁，共38頁。與有創(chuàng)撤機方法及拔管后氧療相比，NIV并沒有改善慢性高碳酸血癥困難撤機患者（第一次SBT失?。┑?日內(nèi)重插管率，但可降低有創(chuàng)機械通氣持續(xù)時間及拔管后出現(xiàn)急性呼吸衰竭的機率。-GiraultC,BubenheimM,AbrougF,etal.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2011,184(6):672-679.第十二頁，共38頁。-ZhuF,LiuZL,LongX,etal.Effectofnoninvasivepositivepressureventilationonweaningsuccessinpatientsreceivinginvasivemechanicalventilation:ameta-analysis[J].中華醫(yī)學雜志（英文版）,2013,126(7):1337-1343.無創(chuàng)通氣輔助早期撤機的臨床研究第十三頁，共38頁。對撤機成功率的影響可改善成功率，但未進行亞組分析，需要進一步研究證實有效性對重插管率的影響沒有改善重插管率對病死率的影響具有改善病死率的趨勢，但亞組分析顯示僅對COPD改善明顯對VAP及其他并發(fā)癥的影響可降低VAP及其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率，降低醫(yī)療費用-ZhuF,LiuZL,LongX,etal.Effectofnoninvasivepositivepressureventilationonweaningsuccessinpatientsreceivinginvasivemechanicalventilation:ameta-analysis[J].中華醫(yī)學雜志（英文版）,2013,126(7):1337-1343.無創(chuàng)通氣輔助早期撤機的臨床研究第十四頁，共38頁。8個國家37個醫(yī)學中心參加將機械通氣>48小時并在拔管后48小時內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭的患者隨機分為無創(chuàng)通氣組及非無創(chuàng)通氣組。-EstebanA,Frutos-VivarF,FergusonND,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(4):187-188.第十五頁，共38頁。-EstebanA,Frutos-VivarF,FergusonND,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(4):187-188.第十六頁，共38頁。推薦意見：建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。NPPV補救策略的研究結(jié)果顯示不能降低再插管率，反而因為延誤了插管時間而增加病死率的風險--中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009.第十七頁，共38頁。病例一患者，M，82Y，因“反復咳嗽、咳痰58年，胸悶、喘憋14年，加重3天”入院查體：T36.5℃，脈搏82bpm，RR25bpm，Bp147/52mmHg。意識清，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音。ABG：pH7.435，PaCO234mmHg，PaO2130mmHg（鼻導管2Lpm）。胸片示慢性支氣管炎和肺氣腫。PFT示重度阻塞性通氣功能障礙，支擴試驗陰性。診斷：AECOPD治療：抗感染、祛痰、平喘第十八頁，共38頁。D14患者頻繁出現(xiàn)喘憋，咯黃色黏痰，可及大量哮鳴音D16患者突然昏迷，ABG示嚴重呼吸性酸中毒，氣插后行纖支鏡檢查D20拔除氣管插管，予間斷無創(chuàng)NPPV及吸氧治療D33再次明顯喘憋、痰液引流障礙，氣管插管后行氣管切開D40開始撤機鍛煉，PSV12+PEEP6，F(xiàn)iO230%至D82，氣切面罩吸氧，持續(xù)時間30min～10H，但仍撤機困難第十九頁，共38頁。D82D96D90接口鼻面罩行NPPV治療，開始僅在白天使用，夜間則打開膠塞進行IPPV通氣.完全過渡到NPPV更換為金屬氣切導管D100出院，行家庭NPPV治療-夏金根,李潔,羅祖金等.中國危重病急救醫(yī)學,2008,20(6):378-378.第二十頁，共38頁。第二十一頁，共38頁。病例二第二十二頁，共38頁。第二十三頁，共38頁。與撤機相關(guān)因素疾病相關(guān)？分泌物量及氣道廓清能力大氣道通暢程度，減小氣道阻力更換小型號的氣切導管或金屬導管直接拔除氣切管行NPPV治療-梁國鵬,劉婷婷,王鵬,等.無創(chuàng)通氣輔助困難撤機氣管切開患者成功撤機一例[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(3):298-299.

氣切口不能有明顯漏氣第二十四頁，共38頁。第二十五頁，共38頁。體外助咳機CoughAssistMechanicalIn-Exsufflator(MI-E)

J.H.EmersonCo.non-invasiveremovalofbronchialsecretions.Max.Pin:60cmH2OMax.Pex:60cmH2OMax.Flowin:3.3L/secMax.Flowex:10L/sec第二十六頁，共38頁。第二十七頁，共38頁。第二十八頁，共38頁。第二十九頁，共38頁。第三十頁，共38頁。氣道濕化、霧化+胸部物理治療+咳痰機、支氣管鏡輔助第三十一頁，共38頁。低氧標準：面罩10lpm時，PaO2<125mmHg-MAITREB,JABERS,MAGGIORESM,etalAmericanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2000,162(3):1063-1067.第三十二頁，共38頁。-MAITREB,JABERS,MAGGIORESM,etalAmericanjournalofrespiratoryandcr