糖尿病血壓血脂管理

目錄糖尿病患者需要進(jìn)行綜合管理糖尿病患者如何管理血壓糖尿病患者如何管理血脂第一頁，共42頁。糖尿病患者需要進(jìn)行綜合管理第二頁，共42頁。中國成人糖尿病患病率逐年攀升患病率（%）我國成人糖尿病患病率11.6%，即1.139億人患有糖尿病中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.第三頁，共42頁。糖尿病患者常合并高血脂和高血壓3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全國104家醫(yī)院（包括1級、2級、3級醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者第四頁，共42頁。糖尿病、高血脂、高血壓

共同推高糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD高血脂高血糖高血壓糖尿病、高血脂、高血壓均是ASCVD的危險(xiǎn)因素糖尿病患者常伴有高血脂、高血壓ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.第五頁，共42頁。動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）定義2013ACC/AHA指南1臨床確診的ASCVD定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病2014NLA指南2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟龋?.90）其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%1.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9342.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.第六頁，共42頁。早在糖尿病前期，ASCVD就已出現(xiàn)

糖耐量受損糖尿病糖尿病嚴(yán)重程度胰島素抵抗肝臟葡萄糖產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖時(shí)間數(shù)年至數(shù)十年典型的糖尿病診斷EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥第七頁，共42頁。ASCVD是

中國糖尿病患者死亡的主要原因2型糖尿病住院患者死因分類選擇全國三級甲等醫(yī)院，回顧性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病歷，根據(jù)ICD-10確定根本死因。共入選15個(gè)省市2895個(gè)病例。中國糖尿病雜志.2009,17(1):6-8.第八頁，共42頁。中外糖尿病指南：

糖尿病綜合管理應(yīng)控制血脂、血壓糖尿病是復(fù)雜的慢性疾病，需要連續(xù)治療，除種危險(xiǎn)因素控制策略。ADA糖尿病管理指南1中國2型糖尿病防治指南2因而，成功的（CVD）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防取決于全面的檢測和管理所有可改變的危險(xiǎn)因素。ADA糖尿病管理指南1糖尿病是復(fù)雜的慢性疾病，需要連續(xù)治療，除降糖外，還需要多種危險(xiǎn)因素控制策略。中國2型糖尿病防治指南2因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南3因而，成功的（CVD）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防取決于全面的檢測和管理所有可改變的危險(xiǎn)因素。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.第九頁，共42頁。糖尿病患者如何管理血壓第十頁，共42頁。糖尿病伴高血壓患者應(yīng)積極控制血壓中國2型糖尿病防治指南糖尿病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率?？刂蒲獕嚎娠@著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.第十一頁，共42頁。UKPDS：糖尿病患者

嚴(yán)格的血壓控制減少不良事件的發(fā)生UKPDS38研究：強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓顯著減少心血管事件強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓風(fēng)險(xiǎn)減少率（%）BMJ,

1998,317(7160):703-713.P=0.0046P=0.019P=0.013P=0.0092P=0.0043第十二頁，共42頁。糖尿病伴高血壓患者血壓管理較差中國三甲醫(yī)院進(jìn)行，多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，n=5086門診高血壓患者，血壓達(dá)標(biāo)率較低*達(dá)標(biāo)：普通高血壓患者<140/90mmHg，糖尿病或腎病患者<130/80mmHg胡大一等.中華心血管病雜志,2010,38(3):230-238.血壓達(dá)標(biāo)率*（%）第十三頁，共42頁。如何提高糖尿病患者的血壓管理質(zhì)量？第十四頁，共42頁。1血壓管理目的：最大程度減少遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2強(qiáng)調(diào)降壓治療,重點(diǎn)從“越低越好”的治療到“越早越好”我國糖尿病患者高血壓治療策略和原則2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618第十五頁，共42頁。個(gè)體化關(guān)注控制高血糖以外的相關(guān)因素血糖的控制降糖策略越早越好心血管危險(xiǎn)因素多項(xiàng)多中心臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示血糖控制的基本原則第十六頁，共42頁。對于高齡(65歲以上)、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴(yán)重冠心病患者：收縮壓達(dá)標(biāo)<130mmHg2012年我國糖尿病患者血壓分層管理1對于糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者：<130/80mmHg3合并急性腦卒中若不伴嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病等情況的患者：早期不主張積極降壓4合并慢性腎病的患者：<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/d：<125/75mmHg；透析：<135/90mmHg5妊娠糖尿病患者：110~129/65~79mmHg中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-6182第十七頁，共42頁。清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24小時(shí)內(nèi)中血壓最高的時(shí)段此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高血壓最高清晨血壓的重要性事件高發(fā)易忽略清晨是24小時(shí)中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%清晨血壓最容易被忽視患者就診測量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過了清晨時(shí)段中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5.第十八頁，共42頁。指南及專家推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血壓最佳控制血壓方案是有效控制24h血壓清晨血壓達(dá)標(biāo)意味著24h血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生1從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時(shí)血壓得到嚴(yán)格控制，如此帶來的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基于診室血壓評估結(jié)果21.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.Hypertension.2010;56:765-773.第十九頁，共42頁。ARB/ACEI+CCB2012ADA糖尿病指南：為使血壓達(dá)標(biāo)一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：ARB/ACEI聯(lián)合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓療效，減少不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,第二十頁，共42頁。糖尿病患者血壓管理糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識降壓藥物治療的四項(xiàng)原則小劑量開始優(yōu)選長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化原則第二十一頁，共42頁。共識對于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物

糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識第二十二頁，共42頁。CCB

－長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識共識對于降壓藥物選擇的建議第二十三頁，共42頁。利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識共識對于降壓藥物選擇的建議第二十四頁，共42頁。-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識共識對于降壓藥物選擇的建議第二十五頁，共42頁。小結(jié)采用小劑量、聯(lián)合降壓治療和個(gè)體化治療方案，降壓的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注血管風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)血管病變。降壓目的是降低心血管事件和死亡。糖尿病血壓管理注重降壓時(shí)機(jī)、遵循降壓目標(biāo)，進(jìn)行早期管理。第二十六頁，共42頁。糖尿病患者如何管理血脂第二十七頁，共42頁。動脈粥樣硬化與ASCVD關(guān)系密切泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂ASCVD卒中TIAMI心絞痛腎動脈粥樣硬化性狹窄PADASCVD首次作為整體管理理念被指南提出2013ACC降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南AmJCardiol.1998;82:23S-27S.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.第二十八頁，共42頁。降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)諸多循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：嚴(yán)格控制血糖雖然可以顯著減少微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等），但卻不能顯著減少大血管并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中等）。糖尿病人的大血管病變與脂代謝紊亂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（即LDL-C）升高密切相關(guān)。國內(nèi)外的血脂防治指南均把降低LDL-C作為首要的治療目標(biāo)。第二十九頁，共42頁。最新權(quán)威血脂指南聚焦ASCVD2013IAS全球血脂異常診治建議2013ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南2014NLA血脂異常管理建議2014年NICE血脂管理指南2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家共識權(quán)威指南一致推薦他汀是糖尿病患者降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的首選降脂藥物JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88中華心血管病雜志.2014,42(8)：633-636.第三十頁，共42頁。眾多指南推薦糖尿病患者積極啟動他汀

治療，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ADA：依據(jù)危險(xiǎn)啟動他汀治療（美國糖尿病協(xié)會指南）1AACE：依據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動他?。绹鴥?nèi)分泌協(xié)會指南）2Canada：他汀推薦至最大可耐受的批準(zhǔn)劑量以達(dá)到LDL-C目標(biāo)值（加拿大指南）3EASD：推薦高危和極高危DM患者使用他汀治療（歐洲糖尿病協(xié)會指南）4所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物5：有明確的心血管疾病沒有心血管疾病，但是年齡超過40歲并有≥1項(xiàng)CVD危險(xiǎn)因素（早發(fā)性CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015;38Suppl1:S1-93.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.CanJDiabetes.2013;37(Suppl1)S1-S212.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.第三十一頁，共42頁。糖尿病患者應(yīng)積極啟動他汀治療，以

降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊管腔狹窄≥50%年齡超過40歲并有≥1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿）2有ASCVD1無ASCVDLDL-C目標(biāo)2：<1.8mmo/L(70mg/dl)LDL-C目標(biāo)2：<2.6mmo/L(100mg/dl)LDL-C目標(biāo)2：<1.8mmo/L(70mg/dl)JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.第三十二頁，共42頁。DYSIS-China：

中國糖尿病患者LDL-C控制整體較差多中心、橫斷面、非干預(yù)性研究，在全國22個(gè)省市122家醫(yī)院多個(gè)科室入選25,697例接受降脂治療的患者，依據(jù)中國成人血脂異常防治指南2007版界定是否達(dá)標(biāo)糖尿病患者LDL-C未達(dá)標(biāo)率（%）第三十三頁，共42頁。3B研究：中國糖尿病綜合管理中LDL-C偏弱3B研究：橫斷面、多中心、觀察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全國104家醫(yī)院（包括1級、2級、3級醫(yī)院）入選25,817例2型糖尿病患者LDL-C未達(dá)標(biāo)率最高是中國糖尿病綜合管理薄弱環(huán)節(jié)未達(dá)標(biāo)率（%）第三十四頁，共42頁。中國糖尿病+ASCVD患者他汀應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查：

合并ASCVD的患者，他汀使用率低入選4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用問卷調(diào)查的方式評估他汀使用情況僅44.1%的患者使用他汀蔣立新等.中國心血管雜志.

2010,15(4):264-268.其中72.3%患者未在確診糖尿病后立即開始服用他汀其中23.1%患者未在確診ASCVD后立即開始服用他汀第三十五頁，共42頁。最新的《2015ADA糖尿病診療指南》

明確指出：

1、對40歲以下糖尿病患者：如有危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等）、LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L），推薦使用他汀類藥物治療。2、對于40歲以上的糖尿病患者，即便沒有危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重/肥胖等），也推薦使用他汀類藥物。

換句話說，40歲以上的糖尿病患者無一例外的都應(yīng)接受他汀類藥物治療，40歲以下且有其他心血管因素的糖尿病患者也應(yīng)該接受他汀類藥物進(jìn)行治療。第三十六頁，共42頁。糖尿病患者血脂控制目標(biāo)2007版的《中國成人血脂異常防治指南》根據(jù)患者合并疾病及危險(xiǎn)因素的輕重及多少，將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)劃分為極高危、高危、中危和低危四個(gè)層次，不同層次人群對應(yīng)不同的的血脂控制目標(biāo)值?；颊叩恼w危險(xiǎn)性水平越高，其