失眠障礙的臨床診斷和治療

失眠障礙的臨床診斷和治療第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四睡眠障礙患者臨床主述失眠白天過度瞌睡睡眠時(shí)間段異常(睡眠節(jié)律紊亂)睡眠中異常睡眠現(xiàn)象第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、失眠是否等于睡眠障礙?第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四國際睡眠障礙分類（2014）：

ICSD-3睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)

AmericanAcademyofSleepMedicine

第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四國際睡眠障礙分類（2014）：

ICSD-3睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

失眠障礙睡眠相關(guān)呼吸障礙中樞性過度嗜睡障礙睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙異態(tài)睡眠運(yùn)動(dòng)相關(guān)睡眠障礙其它睡眠障礙AppendixA:軀體或神經(jīng)相關(guān)性睡眠障礙AppendixB:ICD-10編碼的物質(zhì)濫用性睡眠障礙第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四睡眠醒覺障礙（DSM-V）

（美國精神科協(xié)會(huì)，2013）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關(guān)障礙5、晝夜生物節(jié)律睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質(zhì)/藥物所致睡眠障礙第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四睡醒障礙（DSM-5）

(Sleep–WakeDisorders2013）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關(guān)障礙5、晝夜生物睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質(zhì)/藥物所致睡眠障礙失眠障礙中樞性過度嗜睡障礙睡眠相關(guān)呼吸障礙睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙異態(tài)睡眠運(yùn)動(dòng)相關(guān)睡眠障礙其它睡眠障礙AppendixA:軀體或神經(jīng)相關(guān)性睡眠障礙AppendixB:ICD-10編碼的物質(zhì)濫用性睡眠障礙睡眠障礙國際分類(美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)，ICSD-3，2014)第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四美國睡眠中心臨床醫(yī)師研究范圍

1、精神科醫(yī)生⑴失眠障礙⑵晝夜生物節(jié)律睡眠障礙⑶睡眠障礙的鑒別診斷中常見的其他精神/行為障礙2、神經(jīng)科醫(yī)生⑴并非由于與呼吸相關(guān)的睡眠障礙導(dǎo)致的過度睡眠⑵與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的睡眠障礙（不寧腿綜合癥/周期性肢體運(yùn)動(dòng)睡眠障礙）（3）其它3、肺科、耳鼻咽喉科、牙科等與睡眠呼吸疾病相關(guān)障礙（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥）4、兒科第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四赴美國賓夕法尼亞大學(xué)睡眠中心接受睡眠臨床臨床技能

培訓(xùn)—全睡眠學(xué)科（2003）第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠中心

BrighamandWomenHospitalSleepCenter

(DivisionofSleepMedicine,2006)第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2012年6月在斯坦福大學(xué)睡眠中心第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四梅奧醫(yī)學(xué)中心睡眠醫(yī)學(xué)中心（2014-6）

MayoClinicSleepMedicineCenter第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版

DSM-5，美國精神科協(xié)會(huì)）第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際睡眠障礙分類:ICSD-3失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)，2014）精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版:DSM-5失眠障礙分類（美國精神科協(xié)會(huì),２０１３）第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四睡眠醒覺障礙（DSM-V）

（美國精神科協(xié)會(huì)，2013）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關(guān)障礙5、晝夜生物節(jié)律睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質(zhì)/藥物所致睡眠障礙第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床醫(yī)師為什么要了解DSM-5失眠障礙

診斷標(biāo)準(zhǔn)？過去20年歐美大部分用英語發(fā)表在精神科有關(guān)雜志上失眠障礙的臨床研究文章都是以DSM-IV為診斷標(biāo)準(zhǔn)；從DSM-IV開始，所有ＦＤＡ批準(zhǔn)的催眠藥物都是以ＤＳＭ系統(tǒng)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后的研究應(yīng)該以ＤＳＭ－5為診斷標(biāo)準(zhǔn)；DSM-5失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)主要對(duì)象為一般精神衛(wèi)生和臨床醫(yī)務(wù)人員；其他第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙

(InsomniaDisorder）第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)

(Prevalence)失眠障礙在所有睡眠障礙中最常見。基于人群的調(diào)查顯示：約1/3的成年人報(bào)告存在失眠癥狀10%—15%存在日間功能損害6%—10%癥狀符合失眠障礙的診斷第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)

(Prevalence)失眠障礙在女性中較男性常見，女男比例約1.44:1。失眠障礙常與軀體疾病和其他精神障礙共病，約40%-50%的失眠患者共病其他精神障礙。第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙（InsomniaDisorder）[780.52(G47.00)]A.主訴對(duì)睡眠數(shù)量或質(zhì)量不滿意，并有以下至少1項(xiàng)癥狀：難以入睡（對(duì)于兒童：可表現(xiàn)為在無看護(hù)者干預(yù)的情況下入睡困難）。難以維持睡眠，以頻繁覺醒或難以再入睡為特征（對(duì)于兒童：可表現(xiàn)為在無看護(hù)者干預(yù)的情況下再入睡困難）。清早覺醒且無法再入睡。B.睡眠紊亂造成臨床明顯痛苦或社會(huì)、職業(yè)、教育、學(xué)習(xí)、行為或其他重要功能方面受損。C.每周至少有3個(gè)夜晚發(fā)生睡眠困難。D.睡眠困難表現(xiàn)至少3個(gè)月。E.雖有充足的睡眠機(jī)會(huì)卻仍睡眠困難。F.失眠不能由其他睡眠-覺醒障礙更好解釋，且完全排除其他睡眠-覺醒障礙（如發(fā)作性睡病、呼吸相關(guān)睡眠障礙，周期節(jié)律性睡眠-覺醒障礙，異態(tài)睡眠）。H.合并的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋此睡眠主訴。第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙[780.52(G47.00)]（續(xù)）確定類型：合并非睡眠障礙的精神疾病，包括物質(zhì)使用障礙合并其他軀體疾病合并其他睡眠障礙編碼：780.52(G47.00)適用于以上三種特定類型。編碼失眠障礙后也需立即編碼相關(guān)精神障礙、軀體疾病或其他睡眠障礙以表示相關(guān)性。確定類型：發(fā)作性：癥狀持續(xù)至少1個(gè)月，但不足3個(gè)月持續(xù)性：癥狀持續(xù)至少3個(gè)月或更長復(fù)發(fā)性：在1年內(nèi)有2次（或更多）發(fā)作注：急性和短期失眠（如癥狀持續(xù)不足3個(gè)月，但在頻率、強(qiáng)度、和/或損害各方面不能全部符合標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)以“其他特定性失眠障礙”編碼。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-5睡眠-覺醒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)修改意見包括，去掉DSM-4中的“原發(fā)性失眠”診斷，減少“未另說明”表明DSM-5將不再力圖尋找共存疾病之間的因果關(guān)系，并朝著更加依據(jù)數(shù)據(jù)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的方向轉(zhuǎn)變除了從“原發(fā)性失眠”改為“失眠障礙”之外，“與另一種精神障礙相關(guān)的睡眠障礙”和“與普通內(nèi)科疾病相關(guān)的睡眠障礙”的診斷也被提議取消，而改為“失眠障礙”或“過度困倦障礙”，同時(shí)描述臨床合并的內(nèi)科和精神疾病第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷特征

(DiagnosticFeatures)非恢復(fù)性睡眠1、有足夠的持續(xù)時(shí)間休息，醒來后的個(gè)體卻主訴睡眠質(zhì)量不佳2、與入睡或睡眠維持困難常常同時(shí)發(fā)生（單獨(dú)出現(xiàn)的頻率較低）當(dāng)單獨(dú)出現(xiàn)的非恢復(fù)性睡眠的主訴（例如，不存在入睡或睡眠維持困難），但另外所有關(guān)于頻率、持續(xù)時(shí)間、白天的痛苦和功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)都符合，可診斷為其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷特征

(DiagnosticFeatures)

附加的標(biāo)準(zhǔn)有利于定量評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度。入睡困難被定義為主觀上睡眠潛伏期大于20—30分鐘；睡眠維持困難被定義為主觀上入睡后覺醒時(shí)間大于20-30分鐘；早醒沒有標(biāo)準(zhǔn)的定義，一般指在計(jì)劃醒來的時(shí)間提前至少30分鐘或在總的睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)30分鐘前醒來。第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷特征

(DiagnosticFeatures附加的標(biāo)準(zhǔn)失眠障礙包括白天功能損害和夜間睡眠困難包括疲勞、少見白天嗜睡白天嗜睡常見老年，或與其他軀體疾?。ㄈ?，慢性疼痛）或其他睡眠障礙（如，睡眠呼吸驟停）認(rèn)知功能損害：注意力（attention），注意集中力（concentration）,記憶力和簡單技能第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷特征

(DiagnosticFeatures)附加的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的心境紊亂一般被描述為易激惹或心境不穩(wěn)，較少描述為抑郁和焦慮癥狀（障礙）。不是所有有夜間睡眠紊亂的個(gè)體都有痛苦體驗(yàn)或有功能障礙。失眠障礙的診斷應(yīng)該保留那些個(gè)體夜間睡眠困難相關(guān)的明顯的白天痛苦和功能障礙。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四支持診斷的相關(guān)臨床特征生理性覺醒認(rèn)知性覺醒條件性因素第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四支持診斷的相關(guān)臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)對(duì)睡眠的關(guān)注和無法入睡造成的應(yīng)激會(huì)形成惡心循環(huán)：越努力想入睡，越會(huì)造成入睡的失敗和受挫，引起進(jìn)一步的睡眠損害。對(duì)睡眠的過度關(guān)注和努力將破壞正常的入睡機(jī)制，可發(fā)展成失眠障礙。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四支持診斷的相關(guān)臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)關(guān)注患者的日間功能失眠患者通常有各種日間功能損害主訴和癥狀，包括疲勞，精力下降，情緒受擾等。焦慮癥狀或抑郁癥狀常見（通常達(dá)不到焦慮性障礙或抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)）患者通常過度關(guān)注缺眠所帶來的日間功能損害。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四支持診斷的相關(guān)臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)關(guān)注患者的日間功能失眠患者的心理學(xué)或人格量表評(píng)估可能提示存在輕度的抑郁和焦慮。失眠患者的神經(jīng)認(rèn)知損害彼此可能不一致，但相較睡眠正常者，失眠患者常需要作出更多的努力以維持認(rèn)知方面的表現(xiàn)。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病程與發(fā)展預(yù)后

(DevelopmentandCourse)失眠開始可以發(fā)生在一生中的任何時(shí)候，但首次發(fā)作更常見于成年早期。失眠可以是情景的、持續(xù)的或復(fù)發(fā)的。失眠的過程也可以是間斷的，伴隨應(yīng)激事件的發(fā)生而出現(xiàn)相關(guān)的睡眠困難的復(fù)發(fā)。失眠主述在中年人和老年人之間更普遍。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病程與發(fā)展預(yù)后

(DevelopmentandCourse)入睡和睡眠維持困難也可以發(fā)生在小孩和青少年，但關(guān)于其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和這些發(fā)展階段壽命的合并癥的數(shù)據(jù)很有限。在老年人中失眠發(fā)病率的上升很大程度上可以解釋為，隨著年齡的增長軀體健康問題的發(fā)生率高。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠障礙功能預(yù)后

(FunctionalConsequencesofInsomniaDisorder)由于失眠和對(duì)睡眠的過分關(guān)注導(dǎo)致人際的、社會(huì)的和職業(yè)的問題的進(jìn)展，增加白天的興奮性和降低集中力。注意力和集中力的下降是常見的，和在失眠中觀察到高發(fā)的事故相關(guān)。第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)1、正常的睡眠變異2、境遇性/急性失眠3、睡眠時(shí)相推遲和倒班型生物節(jié)律睡醒障礙4、不寧腿綜合征5、睡眠呼吸相關(guān)的睡眠障礙6、發(fā)作性睡病7、異態(tài)睡眠8、物質(zhì)/藥物導(dǎo)致的睡眠障礙、失眠第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四共病

(Comorbidity)失眠常見的共病是許多的軀體疾病，包括糖尿病、冠心病、COPD、關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛，和其他慢性軀體疼痛。個(gè)體的失眠障礙常常共病有精神障礙，尤其是雙相、抑郁和焦慮障礙。第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、共病性失眠的藥物治療第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療失眠的藥物RuthBenca教授認(rèn)為美國治療失眠藥物（1-4）：苯二氮卓類受體激動(dòng)劑催眠藥物1非苯二氮卓類受體激動(dòng)劑催眠藥物2褪黑色素受體激動(dòng)劑催眠藥物3具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等5H1受體阻滯劑催眠藥物4FDA未批準(zhǔn)第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四黛力新在治療失眠障礙伴焦慮抑郁癥狀患者應(yīng)用

第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四共病性失眠在2005年美國國家衛(wèi)生研究所全國臨床睡眠研討會(huì)上有學(xué)者提出：共病性失眠（ComorbidInsomnia）是臨床失眠中的一個(gè)新領(lǐng)域。1一些新的學(xué)術(shù)論點(diǎn)認(rèn)為：共病性失眠已經(jīng)從單純的治療原發(fā)疾病轉(zhuǎn)為把共存的失眠癥狀作為獨(dú)立的病癥來治療。21,NIHState-of-the-ScienceConferenceStatementonmanifestationsandmanagementofchronicinsomniainadults.NIHConsensStateSciStatements.2005;22(2):1-302,CurrentandNewThinkingintheManagementofComorbidInsomnia.TheAmericanJournalofManagedCare.Vol.15,No.1,S24-32第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠的構(gòu)成FordDE,KamerowDB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484原發(fā)性失眠15%精神疾病50%其它軀體疾病,藥物等.25%其它原發(fā)睡眠相關(guān)疾病10%共病性失眠是臨床主要問題作為孤立癥狀出現(xiàn)的原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)的10%–20%共病性失眠占總失眠人數(shù)的75%。現(xiàn)已取代以往的名稱“繼發(fā)性失眠”第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四共病性失眠的流行病學(xué)1、TomRoth認(rèn)為超過90%的初診失眠患者有共病的情況。12、2002年美國國家衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅4.1%有睡眠障礙患者沒有其他的健康問題，共病性失眠中：1、肥胖、高血壓、充血性心衰；2、焦慮、抑郁是最常見的共病疾病。21,RothT.Comorbidinsomnia:currentdirectionsandfuturechallenges.AmJmanagCare.2009;15:S6-S13.2,PearsonNJ,JohnsonLL,NahinRL.Insomnia,troublesleeping,andcomplementaryandalternativemedicine:analysisofthe2002NationalHealthInterviewSurveydata.ArchInternMed.2006;166(16):1775-1782第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四共病性失眠是臨床常見的癥狀對(duì)8937有睡眠問題的成年患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在其有睡眠問題期間，常伴有重癥抑郁、情感障礙、慢性痛、過敏、焦慮等癥狀。摘自：OhayonMM.NocturnalawakeningsandcomorbiddisorderintheAmericangeneralpopulation.JPsychiatrRes.2008;43(1):48-54第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四常見軀體癥狀失眠疲乏不明原因的疼痛： --背痛/胸痛/腹痛等各種肢體疼痛頭痛，頭暈各種胃腸道不適 --惡心，胃脹，腹瀉，便秘等性功能障礙/冷淡月經(jīng)異常常見情緒癥狀心情不好、郁悶、難過過分擔(dān)心、緊張、焦慮煩躁、易發(fā)脾氣體驗(yàn)不到愉快、高興情緒對(duì)未來沒信心，責(zé)備自己、自我評(píng)價(jià)降低記憶力下降注意力不集中抑郁障礙常常同時(shí)有軀體和情緒癥狀第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率睡眠障礙98％疲乏83％喉頭及胸部縮窄感75％胃納失常71％便秘67％體重減輕63％頭痛42％頸、背部疼痛42％胃腸癥狀36％心血管癥狀25％第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失眠與抑郁/焦慮的關(guān)系20%失眠患者存在抑郁癥狀1入睡困難型失眠患者中焦慮癥狀非常常見2抑郁或抑郁癥狀可能是導(dǎo)致失眠的最大危險(xiǎn)因素1焦慮癥狀可預(yù)測未來的失眠3失眠與抑郁焦慮的關(guān)系是雙向的StanerL.Comorbidityofinsomniaanddepression.SleepMedRev.2010Feb;14(1):35-46TaylorDJ,LichsteinKL,etal.EpidemiologyofInsomnia,Depression,andAnxiety.Sleep2005Nov1;28(11):1457-64RachelManber,AndreaS.InsomniaandDepression:AMultifacetedInterplayCurrentPsychiatryReports2009,11:437-442第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四焦慮抑郁與無失眠者比較，失眠患者罹患抑郁障礙和焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別是無失眠者的9.82倍和17.35倍。無失眠失眠失眠患者易罹患抑郁和焦慮9.82倍17.35倍TaylorDJ,LichsteinKL,etal.EpidemiologyofInsomnia,Depression,andAnxiety.Sleep2005Nov1;28(11):1457-64第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Year失眠程度越高患焦慮的比例越高無失眠：ISI評(píng)分0–7輕度失眠：ISI評(píng)分8–14中度失眠：ISI評(píng)分15–21中重度失眠：ISI評(píng)分15–28ISI：失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表9.7%38.7%48.4%51.6%患者比例%不同程度失眠患者患GAD的比例BrenesGA,MillerMEetal.InsomniainolderadultswithgeneralizedanxietyDisorder.AmJGeriatrPsychiatry2009Jun;17(6):465-72第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四慢性失眠是發(fā)展為焦慮的標(biāo)志性特征患者組焦慮OR值(95%CI)焦慮或抑郁OR值-/---HUNT-1/-1.6(1.1-2.3)1.4-/HUNT-23.4(3.1-3.8)5.8HUNT-1/HUNT-24.9(3.8-6.4)5.4研究介紹研究背景評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)HUNT-1：挪威健康普查1984-6年N=85,100HUNT-2：挪威健康普查1995-7年N=92,936兩次調(diào)查均參加者為46,559名綜合HUNT-1和HUNT-2分析的隊(duì)列研究N=25,130慢性失眠定義為：在最近一個(gè)月中幾乎大部分夜間均出現(xiàn)失眠焦慮評(píng)定：HADS-A評(píng)分≥8分抑郁評(píng)定：HADS-D評(píng)分≥8分-/-:兩次調(diào)查中均無慢性失眠HUNT-1/-：僅在第一次調(diào)查中有慢性失眠患者組-/HUNT-2：僅在第二次調(diào)查中有慢性失眠患者組HUNT-1