中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀幻燈巴曲酶

指南內(nèi)容提綱前言院前處理急診室診斷及處理卒中單元急性診斷與治療(住院期間)第一頁，共55頁。急性缺血性腦卒中流行病學(xué)急性缺血性腦卒中又叫急性腦梗死，占全部腦卒中的60%-80%近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高發(fā)病后時(shí)間病死率死亡/殘疾率1個(gè)月3.3%-5.2%3個(gè)月9%-9.6%34.5%-37.1%12個(gè)月11.4%-15.4%33.4%-44.6%第二頁，共55頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南更新背景200220052007200520102014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組開始組織制定中國腦血管防治指南經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國推廣人民衛(wèi)生出版社正式出版中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010年版由于近年不斷有新證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂第三頁，共55頁。推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南方法推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和可行性制定推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度(分四級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱)I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)II級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)III級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IV級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級(jí)：基于至少一個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：基于無隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)：基于無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(jí)(分四級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低)A級(jí)：基于多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)B級(jí)：至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)(較高質(zhì)量)C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)：基于無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姷谒捻?，?5頁。院前處理01020304若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐.應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間，若于午睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間近期患病史既往病史近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件)第五頁，共55頁。院前處理推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

第六頁，共55頁。急診室處理0102診斷：應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(見”急性期診斷與治療部分”)診斷步驟：是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?急診室處理：應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”)第七頁，共55頁。急診室診斷與處理的推薦意見應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等(見”急性期診斷與治療部分”)第八頁，共55頁。卒中單元推薦意見卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者)已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))第九頁，共55頁。急性期診斷與治療評(píng)估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級(jí)預(yù)防第十頁，共55頁。2014版指南新增內(nèi)容已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4.5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注或彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜脈/動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)接入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策過去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新2014版指南新增急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：2014版指南指出：第十一頁，共55頁。評(píng)估與診斷推薦意見對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)第十二頁，共55頁。急性期診斷與治療評(píng)估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級(jí)預(yù)防第十三頁，共55頁。呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制ABC心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物體溫控制呼吸與吸氧支持第十四頁，共55頁。血壓控制高血壓約70％的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4％的患者收縮壓≥220mmHg(1mmHg=0.133kPa)，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg卒中后低血壓很少見，原因有：主動(dòng)脈夾層血容量減少以及心輸出量減少等應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理卒中后低血壓第十五頁，共55頁。一般處理-血壓推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題第十六頁，共55頁。血糖控制

約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

，目前還無最后結(jié)論高血糖低血糖腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正第十七頁，共55頁。血糖控制推薦意見給予胰島素治療時(shí)14版已經(jīng)從10版的11.1mmol/L降至10mmol/L葡萄糖口服注射治療時(shí)，已經(jīng)從2.8升高至3.3mmol／L血糖超過10mmol／L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L血糖低于3.3mmol／L時(shí)給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖推薦意見第十八頁，共55頁。營養(yǎng)支持及推薦意見營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)第十九頁，共55頁。急性期診斷與治療評(píng)估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級(jí)預(yù)防第二十頁，共55頁。改善腦血循環(huán)方法溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)第二十一頁，共55頁。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、

禁忌癥及相對(duì)禁忌癥rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值A(chǔ)PTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間改善腦血循環(huán)適應(yīng)癥禁忌癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史癥狀出現(xiàn)<3h可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡≥18歲近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺患者或家屬簽署知情同意書既往有顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥(下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓))顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤輕型卒中或癥狀快速改善的卒中近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)妊娠血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀活動(dòng)性內(nèi)出血近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L或其他情況近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)血糖<2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)第二十二頁，共55頁。改善腦血循環(huán)3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、

禁忌癥和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同相對(duì)禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同年齡>80歲嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史第二十三頁，共55頁。6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識(shí)清楚或嗜睡腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同改善腦血循環(huán)第二十四頁，共55頁。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI改善腦血循環(huán)第二十五頁，共55頁。靜脈溶栓推薦意見對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十六頁，共55頁。血管內(nèi)治療推薦意見靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十七頁，共55頁?？寡“逋扑]意見不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50-150mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十八頁，共55頁?？鼓扑]意見對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))改善腦血循環(huán)第二十九頁，共55頁。降纖推薦意見降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6小時(shí)內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))改善腦血循環(huán)第三十頁，共55頁。如何理解指南所指的“經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者”？

用藥前血纖維蛋白原濃度低于1.0g/L者；有出血患者（凝血障礙性疾病、活動(dòng)性消化道潰瘍、疑有顱內(nèi)出血、血小板減少性紫癜、手術(shù)時(shí)、尿路出血、咯血等）；新近手術(shù)患者；有出血可能的患者（內(nèi)臟腫瘤、消化道憩室炎、大腸炎、重癥高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）；重度肝或腎功能障礙及其它如乳頭肌斷裂、心室中隔穿孔、心源性休克、多臟器功能衰竭癥者。詳見東菱迪芙產(chǎn)品說明書需排除用藥的患者篩選條件如下：第三十一頁，共55頁。商品名：東菱迪芙?（醫(yī)保、農(nóng)合，基藥）通用名:

巴曲酶注射液

SFDA唯一批準(zhǔn)的單一成分巴曲酶制劑

成分:世界唯一的單一成分巴曲酶來源于Bothropsatroxmoojeni（BAM）亞種的蛇毒北京托畢西藥業(yè)有限公司適應(yīng)癥:

急性腦梗死；各種閉塞性血管?。ㄈ缪ㄩ]塞性脈管炎、深部靜脈炎、肺栓塞等）引起的缺血性癥狀；末梢及微循環(huán)障礙（如突發(fā)性耳聾、振動(dòng)?。?。TOBISHI第三十二頁，共55頁。結(jié)晶照片電泳照片第三十三頁，共55頁。顯著改善血液流變學(xué)諸因素

微循環(huán)改善

血液粘度降低

血細(xì)胞血漿血細(xì)胞血漿

血液流變學(xué)諸因素

血管血液東菱迪芙?降低血纖維蛋白原濃度溶解血栓降低血小板聚集率抑制紅細(xì)胞凝集增強(qiáng)紅細(xì)胞細(xì)管通過能力及變形能力減輕白細(xì)胞粘附降低小血管阻力減輕血管痙攣第三十四頁，共55頁。組織細(xì)胞促進(jìn)缺血部位血管新生增加組織對(duì)于缺血缺氧的耐受性bFGF生成增加HSP70生成增加封閉白細(xì)胞表面的粘附因子，抑制中性白細(xì)胞的浸潤縮小梗塞灶體積血管內(nèi)皮細(xì)胞

減少內(nèi)皮素的生成增加EDRF/NO生成減少TXA2生成減輕紅細(xì)胞與內(nèi)皮的粘附增強(qiáng)ATPase的活性減少過多EAA的生成減輕NO的神經(jīng)毒作用減少自由基的生成增加bcl-2/bax的比值維持血管壁結(jié)構(gòu)的完整恢復(fù)血管的功能維持線粒體結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外離子環(huán)境保持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整減輕血管痙攣減少梗塞后出血預(yù)防復(fù)發(fā)減少細(xì)胞的壞死抑制細(xì)胞的凋亡預(yù)防腦血管病的發(fā)生血液減輕炎癥反應(yīng)減少no-reflow現(xiàn)象白細(xì)胞保護(hù)、修復(fù)血管及神經(jīng)細(xì)胞東菱迪芙?I/R損傷的病理基礎(chǔ)細(xì)胞第三十五頁，共55頁?？锱喔?腦與神經(jīng)疾病雜志．1996;4：65-69.多中心、隨機(jī)、對(duì)照（與傳統(tǒng)常規(guī)用藥）研究，55例TIA患者，入院后即予以治療，觀察并記錄其發(fā)作終止的時(shí)間。結(jié)果：巴曲酶組有68.9％的病人在3日內(nèi)TIA發(fā)作被控制，而對(duì)照組僅19.2％，差異非常顯著（P<0.01）。（**P<0.01與對(duì)照組比較

）

東菱迪芙快速控制頻發(fā)的TIA

結(jié)論：巴曲酶能迅速控制頻發(fā)的TIA，并且無明顯不良反應(yīng)。第三十六頁，共55頁。陳清棠等，中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志。2000；17（1）：27-30.療效和安全性評(píng)價(jià)1）巴曲酶組從用藥第2天開始神經(jīng)功能即顯著改善（與入院時(shí)比較）,而對(duì)照組在用藥后第6天才開始改善。用藥后第6天神經(jīng)功能比較，巴曲酶組顯著優(yōu)于對(duì)照組，至第11天仍優(yōu)于對(duì)照組（已停止用藥6天）2）從ESS的上肢分因子值比較,巴曲酶組在第11天、第15天(已停藥10天)仍明顯高于對(duì)照組。

3）巴曲酶組癥狀性顱內(nèi)出血率為0%.東菱迪芙治療急性缺血性腦卒中安全有效神經(jīng)功能比較（ESS評(píng)分）由北大醫(yī)院（陳清棠）牽頭的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)急性腦梗死141例；巴曲酶治療方案：10，5，5BU隔日第三十七頁，共55頁。

療效評(píng)價(jià)：

1.尿激酶和巴曲酶均可以改善患者神經(jīng)功能評(píng)分，尿激酶改善較快,但是有波動(dòng),而巴曲酶平緩、穩(wěn)定改善患者神經(jīng)功能評(píng)分（原因：巴曲酶具有腦保護(hù)作用）；

2.在3個(gè)月和6個(gè)月的遠(yuǎn)期效果比較時(shí)，巴曲酶組BI95～100分患者的比例和mRS0～2分患者比例略高于尿激酶組（數(shù)值上巴曲酶略優(yōu)于尿激酶組，但病例數(shù)少，無顯著性差異）

3.死亡率：尿激酶組為15.4%，巴曲酶組為6.7%

安全性評(píng)價(jià)

巴曲酶治療組癥狀性顱內(nèi)出血率為

0

%，而尿激酶組為7.7

%

黃一寧等，中華老年病學(xué)雜志.2006;8:104-107尿激酶和巴曲酶治療早期急性腦梗死的療效和安全性研究---國家十五攻關(guān)項(xiàng)目《腦梗死規(guī)范臨床診治綜合（內(nèi)科）方案》協(xié)作組參與單位：

北京協(xié)和醫(yī)院：黃一寧；北大第一醫(yī)院：賀茂林、陳清棠；廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院：徐恩；西安交大：武成斌；華西醫(yī)院：羅祖明；北京263醫(yī)院：張錦麗；北大第三醫(yī)院：樊東升；天壇醫(yī)院：王擁軍；宣武醫(yī)院：賈建平；第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院：陸兵勛；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院：臺(tái)立穩(wěn)；山東省莘縣人民醫(yī)院：王磊；阜外醫(yī)院：武陽豐、李賢；香港威爾斯親王醫(yī)院：黃家星。

入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)腦梗死

給藥方式：A組：150萬U尿激酶

B組：常規(guī)治療10,5,5BU隔天

C組：10,10,10,5,5BU隔天（巴曲酶組，當(dāng)fib＜0.4g/l時(shí)停藥）第三十八頁，共55頁。擴(kuò)容、擴(kuò)張血管推薦意見擴(kuò)張血管：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)容改善腦血循環(huán)第三十九頁，共55頁。神經(jīng)保護(hù)推薦意見神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))神經(jīng)保護(hù)第四十頁，共55頁。其他療法、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其他療法、中醫(yī)中藥第四十一頁，共55頁。急性期診斷與治療評(píng)估與診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級(jí)預(yù)防第四十二頁，共55頁。腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))第四十三頁，共55頁。梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)推薦意見癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林第四十四頁，共55頁。癲癇推薦意見不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))第四十五頁，共55頁。吞咽困難、肺炎推薦意見早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))肺炎第四十六頁，共55頁。排尿障礙與尿路感染推薦意見建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))第四十七頁，共55頁。深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量