中國老年人認(rèn)知障礙診治流程

認(rèn)知是大腦接收處理外界信息從而能動地認(rèn)識世界的過程。認(rèn)知功能涉及記憶、注意、語言、執(zhí)行、推理、計算和定向力等多種區(qū)域。認(rèn)知障礙指上述區(qū)域中的一項或多項功能受損，它可以不同程度影響患者的社會功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡。第一頁，共27頁。常見的認(rèn)知障礙主要有輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitionimpairment，MCI)和癡呆兩類。MCI是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài)，65歲以上老年人群中患病率10％～20％，超過一半的MCI患者在5年內(nèi)會進展為癡呆，只有少部分MCI患者認(rèn)知功能可保持穩(wěn)定，甚至恢復(fù)正常。第二頁，共27頁。癡呆定義

老年期癡呆是以認(rèn)知障礙表現(xiàn)為核心，或伴有精神行為癥狀，導(dǎo)致日常生活能力下降的一組疾病。第三頁，共27頁。癡呆是一種老年人群常見病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人口老齡化進程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國有老年性癡呆患者500萬人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬人加入這個行列。據(jù)不完全統(tǒng)計，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。第四頁，共27頁。

癡呆的分類大致有以下幾種

（病因分類）：

Alzheimer′sDisease阿爾茨海默病55%VascularDementia血管性癡呆

20%DementiawithLewybody路易體癡呆15%FrontotemporalDementia額顳葉癡呆

5%Other其他5%

第五頁，共27頁。老年人認(rèn)知功能障礙的篩查與評估流程

病史+體格檢查+篩查工具正常MCI癡呆癡呆類型病情嚴(yán)重程度分級第六頁，共27頁。選擇評估工具根據(jù)評估目的、檢測的功能、檢查對象選擇適宜量表，包括認(rèn)知功能、精神行為癥狀、日常生活和社會功能等評估工具。第七頁，共27頁。選擇評估工具認(rèn)知功能評估工具：①癡呆自評8項問卷(as—certaindementia8questionnaire，AD8)：識別早期癡呆的一種簡單敏感的篩查工具，常用作知情者評估，認(rèn)知損害的界限分為≥2分；②迷你認(rèn)知評估量表(minicognitivetesting，mini—Cog)：簡短的認(rèn)知篩查工具，適合于門診初篩使用，3個單詞學(xué)習(xí)后接著畫鐘、畫鐘后回憶3個單詞，畫鐘2分、3個單詞回憶3分，滿分5分，≤3分提示認(rèn)知功能受損第八頁，共27頁。認(rèn)知功能評估工具

③簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini—mentalstateexamination，MMSE)：國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表，總分30分，識別癡呆的劃界分為文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)或以上組≤24分。對識別正常老人和癡呆有較好的價值，但對區(qū)別MCI和癡呆作用有限第九頁，共27頁。認(rèn)知功能評估工具④蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montrealcognitiveassessmentscale，MoCA)：常用的認(rèn)知篩查量表，對MCI和癡呆的敏感性和特異性較高，缺點是文盲與低教育老人的適用性差，總分30分，不同版本MoCA的癡呆劃界分有差別，在22～26分；⑤記憶與執(zhí)行篩查量表(memoryandexecutivescreening，MES)：優(yōu)點為不受教育程度影響，滿分100分，劃界分為75分。第十頁，共27頁。精神行為癥狀評估工具(1)神經(jīng)精神癥狀問卷(theneuropsychiatricinventory，NPI)：是評估患者行為障礙的知情者問卷，對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進行評估。(2)老年抑郁量表(theGeriatricDepressionScale，GDS)：涵蓋了老年人抑郁的特征，能夠更敏感地檢查老年抑郁患者的軀體癥狀，易于操作，滿分30分，≤10分無抑郁癥狀，11～20分可能有抑郁癥狀，≥21分為肯定有抑郁癥狀。第十一頁，共27頁。日常和社會功能評估工具日常生活能力量表(activityofdailyliving，ADL)共有14項，包括日常性和工具性生活能力量表兩部分，滿分64分，低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。第十二頁，共27頁。輔助檢查：(1)常規(guī)體液檢查：血液中血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、B族維生素、葉酸、梅毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)等檢測。有條件者可以進一步檢測：腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、Tau蛋白、A|342檢測、基因檢測、腦組織活檢等。(2)神經(jīng)影像學(xué)：常規(guī)推薦頭部MRI檢查(包括冠狀位海馬掃描)，若條件限制，可選擇CT掃描。有條件者可進一步行正電子發(fā)射型斷層成像(PET)、單光子放射計算機斷層成像(SPECT)檢查。第十三頁，共27頁。MCI的診斷流程MCI的診斷流程分為3步：(1)根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評估篩查出MCI患者；(2)根據(jù)認(rèn)知損害的特征區(qū)分MCI的臨床亞型(3)進一步尋找可能的病因。第十四頁，共27頁。MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時符合以下幾項：(1)患者或知情者主觀感覺有認(rèn)知功能的下降；(2)客觀檢查有認(rèn)知功能受損；(3)日常生活功能基本正常；(4)不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁，共27頁。MCI的篩查和診斷工具(1)神經(jīng)心理學(xué)評估：用MMSE、MoCA等神經(jīng)心理學(xué)檢查確認(rèn)患者有MCI(與健康人比較，差異大于1個標(biāo)準(zhǔn)差)但未達到癡呆水平，GDS可排除抑郁。神經(jīng)心理測試受教育、年齡、文化背景及疾病狀況等諸多因素的干擾，因此，臨床醫(yī)生診斷MCI需基于神經(jīng)心理學(xué)客觀檢查結(jié)果，結(jié)合患者的上述因素和生活社會能力做出綜合判斷。第十六頁，共27頁。MCI的篩查和診斷工具(2)生物標(biāo)志物：由于MCI臨床和病理的異質(zhì)性，生物標(biāo)志物可為區(qū)分MCI的不同亞型提供幫助。臨床特征和生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用有助于MCI預(yù)后的判斷。如果患者腦脊液中Tau／Ap42比率上升、PET示淀粉樣斑塊陽性、MRI見海馬萎縮，該患者很可能為AD源性MCI。第十七頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀（BPSD）的識別臨床癥狀MCI和癡呆均可出現(xiàn)不同的BPSD，但中晚期更常見。BPSD對認(rèn)知障礙加重有一定影響，BPSD早期、頻發(fā)出現(xiàn)提示癡呆病情進展較快。BPSD可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性人格改變和譫妄幾類癥狀群。第十八頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀1．妄想：被竊妄想如錢物被藏匿或嫉妒妄想如懷疑配偶不忠等常見。常伴有幻覺或虛構(gòu)，妄想結(jié)構(gòu)一般不系統(tǒng)，癡呆早期即可出現(xiàn)。第十九頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀2．幻覺：各種幻覺都可出現(xiàn)，視幻覺多見，如看見偷竊者或入侵者，看見死去的親人、鬼神等。小矮人幻覺較有特征性?？捎醒哉Z性幻聽，嗅幻覺和味幻覺較少見，夜間多見。第二十頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀3．情感障礙：約1／3的患者伴有抑郁。早期主要是抑郁，但符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的患者較少。MCI和輕度癡呆時，焦慮較常見，患者可能擔(dān)心自己的工作和生活能力，還可能擔(dān)心自己的錢財、健康、生命等。少數(shù)患者可見情緒不穩(wěn)、易怒、激惹、欣快等情感障礙。癡呆嚴(yán)重時淡漠日趨明顯。第二十一頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀4．攻擊行為：包括言語攻擊和身體攻擊兩類。前者主要表現(xiàn)為罵人、不聽從家人的意見；后者主要表現(xiàn)為對家屬或熟悉的人進行咬、抓、踢等動作。造成嚴(yán)重傷害的事件極少見。第二十二頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀5．活動異常：可表現(xiàn)為無目的或重復(fù)及刻板的活動，例如反復(fù)搬移物品或收拾衣物，收集垃圾或廢物；出現(xiàn)來回踱步的“徘徊癥”或晚間要求外出等；有些患者表現(xiàn)為意志活動減退，如活動減少、呆坐；少數(shù)患者有尖叫、拉扯和怪異行為。第二十三頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀6．飲食障礙：飲食減少、體質(zhì)量減輕，大部分中晚期患者有營養(yǎng)不良；部分患者飲食不知飽足，飲食過多，體重增加；極少數(shù)患者出現(xiàn)嗜異食癖。第二十四頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀7．生物節(jié)律改變：表現(xiàn)為晚上覺醒次數(shù)增加、眼快動睡眠減少、活動增多、白天睡眠增加等睡眠節(jié)律紊亂癥狀。有些患者的行為異常在傍晚時更明顯，稱為日落綜合征。第二十五頁，共27頁。認(rèn)知障礙中精神行為癥狀