中國高血壓基層管理指南

２００９年基層版《中國高血壓防治指南》（簡稱指南）２０１３年１０月啟動(dòng)了指南的修訂，更名為《中國高血壓基層管理指南》。第一頁，共39頁。經(jīng)專家討論，更新或強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容如下：①加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從人群中檢測(cè)出來，提高高血壓知曉率；②鼓勵(lì)開展家庭自測(cè)血壓，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)，逐步代替水銀血壓計(jì)；③對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度（低、中、高危）來決定治療措施，強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，要干預(yù)其他危險(xiǎn)因素；④長期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵；第二頁，共39頁。經(jīng)專家討論，更新或強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容如下：⑤根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選用合適的降壓藥；⑥推薦使用長效降壓藥、聯(lián)合治療或復(fù)方制劑，有利于血壓達(dá)標(biāo)；⑦隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者每３個(gè)月隨訪１次，未達(dá)標(biāo)者每２～４周隨訪１次；⑧對(duì)公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對(duì)高血壓患者進(jìn)行教育，提高治療的依從性。⑨強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理；推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。第三頁，共39頁。１高血壓的檢出１．１血壓的測(cè)量１．１．１血壓測(cè)量的重要性１．１．２血壓測(cè)量的規(guī)范１．２高血壓的檢出１．２．１普通人群的高血壓篩查１．２．２易患人群的高血壓篩查１．２．３初次血壓升高者的處理第四頁，共39頁。１．２．１普通人群的高血壓篩查（１）健康成年人每２年至少測(cè)量１次血壓，最好每年測(cè)量１次。（２）充分利用各種機(jī)會(huì)性篩查。①單位組織的健康體檢或各類從業(yè)人員體檢；②計(jì)劃性的轄區(qū)內(nèi)成人高血壓普查或建立健康檔案；③利用特定場(chǎng)所，如老年活動(dòng)站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)、血壓測(cè)量站等測(cè)量血壓；亦可利用公共場(chǎng)所放置的公益性血壓計(jì)測(cè)量血壓；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)３５歲以上患者實(shí)行首診血壓測(cè)量制度。第五頁，共39頁。１．２．２易患人群的高血壓篩查（１）易患人群包括：①血壓高值［收縮壓１３０～１３９ｍｍＨｇ和（或）舒張壓８５～８９ｍｍＨｇ］；②超重［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）２４～２７．９ｋｇ／ｍ２）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２）］；或腹型肥胖：腰圍男≥９０ｃｍ（２．７尺），女≥８５ｃｍ（２．５尺）；③高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；④長期膳食高鹽；⑤長期過量飲酒［每日飲白酒≥１００ｍｌ（２兩）］；⑥年齡≥５５歲。（２）易患人群一般要求每半年測(cè)量血壓１次。（３）提倡家庭自測(cè)血壓。（４）利用各種機(jī)會(huì)性篩查測(cè)量血壓。第六頁，共39頁。１．２．３初次血壓升高者的處理

初次血壓升高指第１次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［即收縮壓≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ］。如重度升高［即收縮壓≥１８０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥１１０ｍｍＨｇ］，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高［即收縮壓≥１４０ｍｍＨｇ而＜１８０ｍｍＨｇ；和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ而＜１１０ｍｍＨｇ］者，建議４周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓２次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測(cè)量次數(shù)（每３～６個(gè)月至少測(cè)１次）；對(duì)有條件者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓測(cè)量。對(duì)上述診斷為高血壓的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上，給予合理的藥物治療及相應(yīng)處理（詳見有關(guān)治療章節(jié)）。第七頁，共39頁。２高血壓的診斷與評(píng)估２．１高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測(cè)量，收縮壓≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于１４０／９０ｍｍＨｇ，也診斷為高血壓。第八頁，共39頁。２．２血壓水平分級(jí)２．２．１血壓水平的定義和分級(jí)１８歲以上成年人的血壓按不同水平定義和分級(jí)，見表１。第九頁，共39頁。２．２．２高血壓的診斷依據(jù)

目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ；動(dòng)態(tài)血壓白天≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４小時(shí)平均值≥１３０／８０mｍＨｇ為高血壓診斷的閾值。第十頁，共39頁。２．３按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層２．３．１影響預(yù)后的因素

影響高血壓患者預(yù)后的因素包括：心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患。對(duì)初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。影響預(yù)后的因素可參考附件２。各地在評(píng)估影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個(gè)檔次，見表２。第十一頁，共39頁。第十二頁，共39頁。２.３.２根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后

根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。將患者分為低危、中危、高危３層，見表３～４。低危、中危、高危分層的主要內(nèi)容如下。①低危：１級(jí)高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素；②中危：２級(jí)高血壓；１級(jí)高血壓并伴１～２個(gè)危險(xiǎn)因素；③高危：３級(jí)高血壓；高血壓１或２級(jí)伴≥３個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害（左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊、血肌酐輕度增高）；高血壓（任何級(jí)別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患（心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。第十三頁，共39頁。第十四頁，共39頁。２．４排除繼發(fā)性高血壓

５％～１０％的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。２．４．１常見繼發(fā)性高血壓慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、藥物引起的高血壓等。第十五頁，共39頁。２．４．２以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診

①高血壓發(fā)病年齡＜３０歲；②重度高血壓（高血壓３級(jí)）；③降壓效果差，血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；⑤夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；⑥血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差２０ｍｍＨｇ以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；⑨長期口服避孕藥者。第十六頁，共39頁。２．５高血壓患者的評(píng)估２．５．１病史采集２．５．２體格檢查２．５．３實(shí)驗(yàn)室檢查２．５．4評(píng)估有無靶器官損害第十七頁，共39頁。３高血壓的治療３．１高血壓治療的目標(biāo)３．１．１基本目標(biāo)高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。３．１．２目標(biāo)血壓一般高血壓患者血壓降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下；老年（≥６５歲）高血壓患者的血壓降至１５０／９０ｍｍＨｇ以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至１４０／９０ｍｍＨｇ以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。第十八頁，共39頁。３．１．３高血壓是一種以血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”。在降壓治療的同時(shí)，綜合干預(yù)患者所有并存的危險(xiǎn)因素和臨床疾患。３．１．４血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)。治療２～４周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)１～２級(jí)高血壓，一般治療后４～１２周達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。第十九頁，共39頁。３．２高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)見流程圖１。高危患者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪１個(gè)月、３個(gè)月，多次測(cè)量血壓仍≥１４０和（或）≥９０ｍｍＨｇ，推薦或考慮啟動(dòng)降壓藥治療。第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。３．３高血壓的非藥物治療高血壓確診后，所有患者均應(yīng)長期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)），大多數(shù)患者需要長期堅(jiān)持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。３．３．１非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕１０ｋｇ收縮壓可下降５～２０ｍｍＨｇ；膳食限鹽（食鹽＜６ｇ／ｄ），收縮壓可下降２～８ｍｍＨｇ；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。對(duì)于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的非藥物措施。３．３．２非藥物治療目標(biāo)及措施見表５，健康處方見附件３。第二十二頁，共39頁。第二十三頁，共39頁。３．４高血壓的藥物治療３．４．１治療原則①小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對(duì)２級(jí)及以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。②盡量用長效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天２４小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥１次而藥效能持續(xù)２４小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥２～３次。③聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用２種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中２級(jí)及以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。④個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。第二十四頁，共39頁。３．４．２常用降壓藥的種類當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下５類：鈣拮抗劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑。以上５類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇α受體阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件４。在國家基本藥目錄基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加其他基層常用降壓藥?；鶎映Ｓ媒祲核幖笆褂梅椒▍⒖几郊?。第二十五頁，共39頁。３．４．３降壓藥物的選擇醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強(qiáng)適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應(yīng)。（１）鈣拮抗劑（２）ＡＣＥＩ（３）ＡＲＢ（４）噻嗪類利尿劑（５）β受體阻滯劑（６）固定低劑量復(fù)方制劑:降壓藥物選擇的原則可參考表６

第二十六頁，共39頁。第二十七頁，共39頁。３．４．４降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用第二十八頁，共39頁。３．４．５長期藥物治療應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，降壓藥物的應(yīng)用是長期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。３．４．６高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療（建議在上級(jí)醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)治療與隨訪）第二十九頁，共39頁。３．４．７降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整

⑴長效降壓藥一般每早服用１次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用２～３次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對(duì)夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天１次，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。⑵血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定且無不良反應(yīng)的，一般予以長期維持治療，長期達(dá)標(biāo)，不要隨意調(diào)換藥物。⑶血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種類藥物，開始２種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。⑷出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)則應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥。如相應(yīng)治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜５０次／ｍｉｎ者，β受體阻滯劑逐步減量或至停用；不能耐受的干咳者，停用ＡＣＥＩ；高血鉀者，停用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ。⑸長期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓，如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。⑹對(duì)１～２級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑