58種流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！鼠疫個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況病例編碼□□□□1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲）□□□1.4家庭住址地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（3）工人（4）學(xué)生（5）干部職員（6）醫(yī)務(wù)人員（7）做家務(wù)及待業(yè)（8）不詳□1.6父母姓名單位單位住址住址1.7發(fā)病時(shí)間年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9初診日期年月日1.10初診單位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院?jiǎn)挝?.14報(bào)告單位1.15報(bào)告時(shí)間年月日1.16診斷（1）是（2）否1.17死亡日期年月日□1.18病程天2.臨床表現(xiàn)2.1淋巴結(jié)腫大（部位：）（1）有（2）無□□□□□2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰2.3呼吸困難（1）有（2）無2.4皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無2.5惡寒、高熱（1）是（2）否□□2.6最高體溫（℃）2.7劇烈頭痛（1）有（2）無□□□2.8（1）狂躁（2）譫妄（3）神志不清2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性嘔吐物□□□□□□□2.10血壓2.11胸透mmHg12.12實(shí)驗(yàn)室檢查日期標(biāo)本項(xiàng)目方法結(jié)果3.流行病學(xué)調(diào)查3.1患者發(fā)病前10小時(shí)去過外地（1）是（2）否3.2該地是否有鼠疫流行（1）有（2）無該地詳細(xì)地址□□3.3是否接觸過疑似病人（1）是（2）否□3.4預(yù)防接種史：注射時(shí)間菌苗種類年月日3.5過去健康狀況（1）優(yōu)（2）良（3）差3.6病家及院內(nèi)人□數(shù)□□□□3.7家庭中或院內(nèi)有無其他人患鼠疫（1）有（2）無3.8疫村情況3.8.1戶數(shù)人□數(shù)男女3.8.2地理交通情況（附地圖）3.8.3病死鼠發(fā)現(xiàn)倩況：種類，只數(shù)發(fā)現(xiàn)日期發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)3.8.4病死鼠鼠疫檢出情況：種類年月日，只數(shù)檢出日期年月日3.8.5蚤類檢出情況：種類檢出日期，組成，只數(shù)年月日3.8.6室內(nèi)鼠密度3.8.7室外鼠密度，蚤指數(shù)，蚤指數(shù)3.8.8周圍有無歷史疫區(qū)（包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動(dòng)物鼠疫疫區(qū)）3.9疫源地處理23.10密切接觸者登記姓名性別年齡住址接觸方式4.轉(zhuǎn)歸5.并發(fā)癥6.小結(jié)痊愈死亡調(diào)查者單位審查者調(diào)查者調(diào)查時(shí)間年月日3霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況病例編碼□□□□1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲、月）□□□1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中□□（6）大學(xué)及以上（7）不詳1.6現(xiàn)住址1.7戶□地□1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人，聯(lián)系電話（或手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間2.7住院時(shí)間2.8出院時(shí)間年年月月日日時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□年年年月月月日日日時(shí)時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失（2）兩次糞檢陰性（3）自動(dòng)出院（4）其他3.臨床資料□3.1臨床癥狀3.1.1感染類型（1）病人（2）帶菌者3.1.2腹瀉（1）有（2）無3.1.3每天最多腹瀉次數(shù)□□□□□3.1.4糞便性狀（1）水樣（2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜3.1.5腹瀉方式（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛3.1.6嘔吐（1）有（2）無□□3.1.7嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他□3.1.8發(fā)熱（1）有（2）無最高體溫3.1.9腓腸肌疼痛（1）有（2）無3.1.10失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度3.1.11臨床類型（1）重（2）中（3）輕3.2診斷依據(jù)℃□□□□3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索（2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院4（4）個(gè)體診所（5）其他（注明）□□3.2.2確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)3.2.3采樣時(shí)間3.2.4送檢時(shí)間年年月月日日時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□3.2.5送樣單位（1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū)）醫(yī)院（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）村衛(wèi)生室（5）個(gè)體開業(yè)3.2.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間□□□□□□□□□年月日時(shí)3.2.7檢驗(yàn)結(jié)果（1）小川（2）稻葉（3）O1393.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡4.流行病學(xué)調(diào)查□□4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）4.1.1外出史（1）有（2）無4.1.1.1去過何地□在該地有無下列活動(dòng)4.1.1.2住宿（1）有（2）無4.1.1.3用餐（1）有（2）無4.1.1.4帶回食品（1）有（2）無食品名稱該地有無同樣疾病（1）有（2）無4.1.2外人來家（1）有（2）無4.1.2.1來自何地□□□□□4.1.2.2該地同樣疾?。?）有（2）無來后有無下列活動(dòng)□4.1.2.3在家住宿（1）有（2）無4.1.2.4在家用餐（1）有（2）無4.1.2.5帶來食品（1）有（2）無食品名稱4.1.3接觸過同祥病人（1）有（2）無□□□□4.1.3.1接觸時(shí)間4.1.3.2接觸地點(diǎn)接觸方式年月日時(shí)□□□□□□□□4.1.3.3同吃（1）有（2）無4.1.3.4同住（1）有（2）無4.1.3.5護(hù)理（1）有（2）無4.1.3.6其他（1）有（2）無4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）□□□□4.2.1飲生水（1）有（2）無4.2.2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）無□□□4.2.4生冷食品名稱4.2.5熟食冷吃（1）有（2）無4.2.6熟食品名稱，購買地點(diǎn)□，購買地點(diǎn)4.2.7其他可疑食品名稱4.2.8在外就餐史（1）有（2）無4.2.9就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他，購買地點(diǎn)□□5就餐地點(diǎn)名稱4.2.10同餐人數(shù)4.2.11同餐日期5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理□□□年月日時(shí)□□□□□□□□5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間年月日時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月日5.3疫點(diǎn)個(gè)戶5.4范圍5.5解除時(shí)間個(gè)□□□□年月日時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□□5.6終末消毒時(shí)間5.7病人隔離（1）是（2）否5.8隔離地點(diǎn)（1）住院（2）在家年月日日時(shí)時(shí)□□□□□□□□□5.9解除隔離時(shí)間5.10病人糞檢情況年月第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6.小結(jié)調(diào)查者單位審查者調(diào)查者調(diào)查日期6霍亂個(gè)案基本信息表□□□□□年月日□省省□□年年年月月月日日日年年年月月月日日日□□□□55□□□人□□7□年月日填表說明1.本調(diào)查表分為基本信息和主要臨床表現(xiàn)及診斷兩部分，第一部分與傳染病報(bào)告卡相同，可以共享，即只需填寫一次傳染病報(bào)告卡，其相同欄目的信息可以自動(dòng)導(dǎo)入霍亂個(gè)案調(diào)查表中。2.填寫第二部分內(nèi)容的方法與非典型肺炎個(gè)案表的方法相同。8傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1．一般情況：1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:1.3性別：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⑵女⑴男□1.41.5職業(yè)：□□1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工：□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑷教師⑼民工⑸保育保姆⑽農(nóng)民⑾牧民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：1.6.1聯(lián)系電話省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7工作單位：1.8戶□所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：1.10發(fā)病地點(diǎn)：1.11初診時(shí)間：1.12初診單位：年月日□□□□□□□□省市縣(區(qū))年月日□□□□□□□□1.13初次診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□□1.14入院時(shí)間：1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號(hào):年月日□□□□□□□□□□□□□□□□1.17入院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它2.臨床表現(xiàn)：92.1發(fā)熱⑴有⑵無⑵無□□2.1.1體溫(入院時(shí))2.2咳嗽⑴有2.3上呼吸道卡他癥狀⑴有⑵無□□2.4胸悶⑴有⑵無2.5呼吸困難⑴有⑵無2.6腹瀉⑴有⑵無□□3.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù):3.1.1淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm3/mm33.2胸部Ｘ線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：⑴是⑵否3.3血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果：□□3.3.1第一份血清⑴陰性⑵陽性3.3.2第二份血清⑴陰性⑵陽性□3.3.3第三份血清⑴陰性⑵陽性3.4病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：⑴陰性⑵陽性4.流行病學(xué)史調(diào)查：□□4.1發(fā)病前2周有無外地旅行史：⑴有⑵無如果有,請(qǐng)?zhí)顚懴卤?(如果無,跳轉(zhuǎn)至4.2)□交通工具備注4.2如果兩周內(nèi)無外出史,則是否到過醫(yī)院⑴是⑵否4.2.1是否到過農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)⑴是⑵否□□□□□4.2.2是否到過超市或商場(chǎng)⑴是⑵否4.2.3有無外地人到家中⑴是⑵否4.3發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：⑴是⑵否若是請(qǐng)?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)10注:1.與患者關(guān)系:⑴家庭成員⑵同事⑶社會(huì)交往⑷共用交通工具⑸其它2.接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸3.接觸頻率描述：⑴經(jīng)常⑵有時(shí)⑶偶爾4.可能的接觸地點(diǎn)：⑴家⑵工作單位⑶學(xué)校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場(chǎng)所⑺其他4.4發(fā)病后至住院前密切接觸者：4.4.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：114.4.2工作單位或主要活動(dòng)場(chǎng)所聯(lián)系人：?jiǎn)挝幻Q地址4.5發(fā)病后有無外出旅行史:⑴有⑵無地點(diǎn)時(shí)間交通工具□備注5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,則填寫5.1.15.1.1病例死亡時(shí)間年月日□□□□□□□□5.2出院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□□□□□調(diào)查者簽名：傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說明附:6220100年4月520030405。第第及12第及13傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例姓名：病例編碼□□□□病例身份證號(hào)碼:病例所住醫(yī)院：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院號(hào)：接觸者序號(hào)□□□1.一般情況：1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:1.3性別：□□□□□□□□□□□□□□□□□□⑵女⑴男□1.41.5職業(yè)：□□1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工：□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⒀干部職員⑶學(xué)生⑻工人⑷教師⑼民工⑸保育保姆⑽農(nóng)民⑾牧民⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：1.6.1聯(lián)系電話省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7工作單位：1.8戶□所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔離觀察⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察⑶留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察⑷無隔離觀察1.9.1開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間1.10轉(zhuǎn)歸:□□□□□/□□/□□□□□□/□□/□□□⑴解除隔離⑵轉(zhuǎn)為疑似病例⑶轉(zhuǎn)為確診病例⑷脫離隔離⑸失訪⑹其它1.10.1若解除隔離，則解除時(shí)間：1.10.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療⑴是⑵否(若否,跳轉(zhuǎn)至2)□1.10.3如是，則治療醫(yī)院名稱1.10.4開始隔離治療時(shí)間□□□□/□□/□□2.可能的接觸地點(diǎn)：142.1家⑴是⑵否□□□□□2.2工作單位⑴是⑵否2.3學(xué)校⑴是⑵否2.4集體宿舍⑴是⑵否2.5醫(yī)院⑴是⑵否2.5.1若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場(chǎng)所⑴是⑵否2.7飛機(jī)、火車或輪船⑴是⑵否2.7.1若是,則具體班次□□3.醫(yī)務(wù)人員與非典病人接觸方式調(diào)查：3.1診查病人⑴是⑵否□□□□□□□□□3.2護(hù)理病人⑴是⑵否3.3檢驗(yàn)標(biāo)本⑴是⑵否3.4輔助檢查⑴是⑵否3.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否3.6氣管插管⑴是⑵否3.7病房及過道打掃⑴是⑵否3.8探視病人⑴是⑵否3.9去其它醫(yī)院⑴是⑵否3.10其它方式4.其他人員與非典病人接觸方式調(diào)查:4.1與病人同進(jìn)餐⑴是⑵否4.2與病人同處一室⑴是⑵否4.3與病人同一病區(qū)⑴是⑵否4.4與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否4.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否4.6探視病人⑴是⑵否□□□□□□4.7其他方式5.最后接觸時(shí)間:□□□□/□□/□□調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□/□□/□□15調(diào)查者簽名：傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填表說明附:6220100年4月520030405。第第第3第人禽流感病例個(gè)案調(diào)查表病例類型：(1)確診（2）臨床診斷（3）疑似國標(biāo)碼□□□□□□1．一般情況：1.1姓名：病例編碼□□□□（家長姓名：）1.2聯(lián)系電話1.3身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女1.51.6職業(yè)：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.7工作單位：1.8現(xiàn)住址：1.9戶籍：省省市市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村村1.10現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病(肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等)16⑴有，病名：⑵無⑶不詳1.11流感疫苗接種史：⑴有⑵無⑶不詳如有，最后一次接種日期：2．發(fā)病與就診情況年月日2.1發(fā)病日期：2.2發(fā)病地點(diǎn)：年月日市省縣(區(qū))2.3就診情況（發(fā)病到調(diào)查時(shí)的診治經(jīng)過）是否住院2.4入院日期：年月日2.5所住醫(yī)院名稱：2.6住院號(hào):□□□□□□□□2.7入院診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶疑似（4）2.8報(bào)告日期：年月日3.臨床表現(xiàn)：3.1首發(fā)癥狀（描述）：3.2發(fā)熱：3.3咳嗽：⑴有⑵無3.4咳痰：⑴有⑵無℃⑵無3.5鼻塞：⑴有⑵無3.6流涕：⑴有⑵無3.7頭痛：⑴有⑵無3.8咽痛：⑴有⑵無3.9全身酸痛：⑴有⑵無3.10乏力：⑴有⑵無3.11胸悶：⑴有⑵無3.12氣促：⑴有⑵無3.13呼吸困難：⑴有⑵無3.14腹瀉：⑴有⑵無4臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：174.1血常規(guī)：年月日WBC:×10/L；N%；L%94.2胸部Ｘ線檢查：年月日結(jié)果：4.3血清學(xué)和病原學(xué)檢測(cè)：5.暴露因素和接觸者情況：5.1發(fā)病前1周內(nèi)是否接觸過禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否接觸地點(diǎn)*#5.2發(fā)病前1周是否去過外地：（1）是5.2.1具體時(shí)間：5.2.2詳細(xì)地點(diǎn)：年月日省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村5.2.3當(dāng)?shù)赜袩o禽流感疫情：（1）有（2）無5.3環(huán)境狀況調(diào)查5.3.1住宅情況：(1)居民樓(2)合住院落(3)獨(dú)立房屋(4)集體宿舍5.3.2居住面積：人均平方米5.3.3開窗通風(fēng)：(1)經(jīng)常(2)偶而(3)不開5.3.4如使用空調(diào)，小時(shí)/天5.3.5住宅附近農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)：（1）有（2）無185.3.6住宅附近禽鳥類動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所：(1)有，種類：5.4飲用水情況5.4.1飲水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他5.4.3用水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他5.5發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動(dòng)物情況：⑴有⑵無來數(shù)飼銷購?fù)啦杜胧惩嫫漯B(yǎng)售買宰殺飪用耍他源量##5.6發(fā)病至隔離治療前的密切接觸人員情況*6.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況：6.1最后診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶排除（其它疾病名6.2轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡（3）轉(zhuǎn)院）6.2.1若痊愈，出院日期6.2.2若死亡，死亡日期6.2.3若轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院日期年年年月月月日日死亡原因日轉(zhuǎn)往醫(yī)院197.調(diào)查小結(jié)（診斷、傳染源、傳播途徑、暴露因素、控制措施、需進(jìn)一步開展的調(diào)查或采取的措施等）:炭疸流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□地區(qū)（市）病例編碼□□□□鄉(xiāng)（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）縣（區(qū)）1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲）□□□□1.4民族（1）漢（2）少數(shù)民族1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（4）工人（5）學(xué)生（6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員（8）家務(wù)及待業(yè)（9）不詳□1.6詳細(xì)地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）號(hào)1.7發(fā)病日期年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9住院日期年月日1.10住院?jiǎn)挝?.11報(bào)告單位1.12報(bào)告日期年月日1.13死亡日期年月日2.主要癥狀體征2.1一般癥狀（1）發(fā)熱（2）頭痛（3）全身不適（4）兩項(xiàng)以上2.2炭疽癰（1）有（個(gè)數(shù)）（2）天2.3炭疽癰部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部□□（7）其他□2.4炭疽癰屬于（1）水皰期（2）結(jié)痂期2.5惡性水腫（1）有（部位□□）（2）無2.6胃腸道癥狀（1）腹痛、腹瀉（2）嘔吐（3）血水樣便（4）急腹癥2.7呼吸道癥狀（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml2.8呼吸困難（1）有（2）無□□□□2.9皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無□202.10最高體溫（℃）□□□□2.11感染性休克（1）有（2）無2.12臨床類型（1）皮膚型（2）腸型（3）肺型（4）其他2.13轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡□□3.消毒和處理情況（1）隨時(shí)消毒（2）終末消毒4.死尸處理（1）消毒（2）焚燒（3）深埋（4）兩項(xiàng)以上□□5.在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序笫例6.可能感染來源（1）與病畜接觸和/或剝食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接觸、吸入炭疽芽胞污染的塵埃（4）兩項(xiàng)以上7.可能感染方式（1）接觸（2）食人（3）吸入（4）其他□□□8.既往炭疸病史（1）有（9.小結(jié)年月）（2）無調(diào)查者單位審查者調(diào)查者調(diào)查時(shí)間年月日21HIV／AIDS個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況：1.1個(gè)案編號(hào)病例編碼□□□□□□□□1.2首次確認(rèn)抗體陽性時(shí)間：1.3姓名：年月日（或HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上）)1.4性別：（1）男（2）女1.5年齡（周歲）：1.6居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）□（或出生日期：年月）行政村自然村戶1.7身份證號(hào)碼：1.8民族（1）漢族（2）回族（3）其他（請(qǐng)注明）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.9職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（請(qǐng)注明）：（9）不詳1.10文化程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中或中專（5）大專或大學(xué)及以上（6）不詳□□□□1.11受教育年限：年1.12婚姻狀況（1）未婚（2）已婚或同居（3）離異或分居（4）喪偶（5）不詳2.供血史2.1有無獻(xiàn)血（漿）史（1）有（2）無選□□2.2獻(xiàn)血類型2.3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：（1）全血（2）血漿（3）全血＋血漿年月2.4首次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省□□□2.5最近一次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)3.受血和血液制品史年月（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省3.1有無受血史（1）有（2）無選3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：3.5最近一次受血地點(diǎn)年月223.6有無使用過血液制品（1）有（2）無□3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：4.性行為年月4.1有無性病史4.2有無嫖娼或賣淫史（1）有（2）無4.3除配偶外，有無其他性伴（1）有（2）無4.4性伴為（1）同性（2）異性（3）雙性（同性和異性）4.5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：（1）有（2）無□□選（2）無者，跳至5.1□□人□□□4.6性伴來自何地4.7是否使用避孕套5.吸毒行為（1）本省（2）外?。?）不詳（1）從不用（2）偶爾用（3）每次都用（4）拒絕回答·□5.1是否吸過毒5.2開始吸毒時(shí)間：5.3目前吸毒方式（1）是（2）否（3）拒絕回答選年月（1）□吸（2）靜脈注射（3）□吸和靜脈注射□□□□5.4開始靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）從不6.就醫(yī)及其他行為6.1有無手術(shù)史6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：（1）有（2）無選年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（1）鄉(xiāng)級(jí)（2）縣級(jí)（3）市級(jí)（4）省級(jí)6.4是否拔過或修補(bǔ)過牙齒（1）是（2）否選”年月□□6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)（1）私人診所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣級(jí)或以上醫(yī)院□□□6.7有無文身（1）有（2）無（2）無6.8有無穿耳洞（1）有6.9其他（注明）：7.臨床癥狀7.1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間7.2有無下列癥狀或疾病7.2.1進(jìn)行性體重下降＞10％7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月（1）有（2）無（1）有（2）無□□□□□□□□□7.2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個(gè)月（1）有（2）無7.2.4□腔炎癥或潰瘍7.2.5持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大7.2.6持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無7.2.8全身瘙癢性皮疹7.2.9婦女浸潤性宮頸癌237.2.10反應(yīng)遲鈍或癡呆（1）有（2）無□□□□□7.2.11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與HIV無關(guān)因素）（1）有（2）無7.2.12反復(fù)感染7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩7.2.14結(jié)核（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無8.體格檢查8.1身高：8.2體重：cmkg□□□□□□8.3體重指數(shù)（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖［體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)］2（評(píng)價(jià)：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般狀況（1）較好（2）中等（3）較差□8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）皰疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）無□□□□□8.6皮膚紫癜（1）有（2）無8.7皮膚感染（1）有（2）無8.8診斷（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）（3）AIDS8.9是否死亡（1）是（2）否年8.10死亡日期:8.11直接死因:月9.配偶或性伴基本情況9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性別9.3配偶或性伴年齡：（1）男（2）女□□□周歲（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）漢族（2）回族（3）其他：9.5配偶或性伴職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1□吸藥癮9.6.2靜脈藥癮9.6.3賣淫或嫖娼9.6.4多性伴（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否□□□□□□□9.6.5性病病人9.6.6是否有供血（漿）史（1）是（2）否9.6.7是否受血或輸注血液制品（1）是（2）否9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侶是否抗體檢測(cè)9.6.10性伴或配偶檢測(cè)結(jié)果9.6.11配偶或性伴檢測(cè)時(shí)間：（1）是（2）否選（2）否者跳至10.1（1）陰性（2）陽性（3）可疑（4）不詳月□□年9.6.12配偶或性伴HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.子女情況101有無子女（1）有（2）無選者，跳至10.9□10.2最小子女的年齡為：周歲（出生日期：年月）2410.3最小子女性別（1）男（2）女□□□10.4子女有無進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)（1）有（2）無選（2）無者，跳至10.910.5子女檢測(cè)結(jié)果（1）陰性（2）陽性（3）可疑10.6子女檢測(cè)時(shí)間：10.7子女HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：10.8個(gè)案表報(bào)告日期：10.9若送檢者為兒童（＜15歲），母親有無HlV或AIDS10.10母親檢測(cè)時(shí)間：10.11母親HIV抗體陽性報(bào)告編號(hào)：年月年月（1）有（2）無□年月10.12個(gè)案表報(bào)告日期：調(diào)查者單位：年月調(diào)查者：審核者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)糞一□途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況病例編碼□□□□1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別（1）男1.4年齡（歲）□1.5患者職業(yè)（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員（9）其他□1.6單位：1.7集體居住地址：1.8家庭住址：1.9聯(lián)系電話：1.10聯(lián)系人：2.發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期：2.2就診日期：2.3住院日期：2.4就診單位：2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無□□□□□□□□□2.5.2厭油2.5.3惡心2.5.4嘔吐2.5.5腹痛2.5.6頭痛2.5.7鞏膜黃染2.5.8尿黃2.5.9皮膚黃染252.5.1□發(fā)熱（1）有（2）無（1）有：□□2.5.11體溫℃2.5.12其他癥狀2.6診斷依據(jù)（2）無2.6.1癥狀體征2.6.2肝功能2.7病毒感染標(biāo)志（1）有（2）無□□□□（1）正常（2）異常（3）未做（1）抗-HAVIgM陽性（2）抗-HAVIgM陽性2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）無（3）不詳（mm／dd／yy）2.8.1注射年月：2.8.2注射單位：3.流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前15-75天）3.1進(jìn)食冷飲史3.1.1冷飲種類及品名：3.1.2進(jìn)食頻次數(shù)量：3.2零食嗜好3.2.1種類及品名：3.2.2購買地點(diǎn)或店名：3.2.3迸食頻次數(shù)量：3.3在外就餐史3.3.1集體就餐方式：3.3.2集體就餐日期：3.3.3集體就餐人數(shù)：3.3.4發(fā)病人數(shù)：□□□□□□□□□□□□□□3.3.5攤點(diǎn)地址或飯店名稱：3.3.6就餐頻次：3.3.7攤點(diǎn)進(jìn)食品種：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情況：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗滌方式3.4.3消毒（1）水沖（2）用手或手帕擦抹（3）其他（1）有（2）無□□3.5飲用水倩況3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）無（1）有（2）無□□3.5.3喝生水3.5.4頻次：3.5.5每次飲量：3.6外出史3.6.1地點(diǎn)：3.6.2日期：3.7傳染源接觸史3.7.1與病人關(guān)系：263.7.2接觸日期（起止）：3.7.3接觸程度：3.7.4接觸方式4.小結(jié)（1）飲食（2）同住（3）同玩（4）護(hù)理（5）其他方式□調(diào)查者單位：審查者：調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)體液一皮膚（黏膜）傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.患者惰況病例編碼□□□□1.1患者姓名：1.2戶主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性別（1）男（2）女□1.5患者年齡（歲）：1.6與戶主關(guān)系□□（1）戶主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（1）文盲（2）小學(xué)（3）中學(xué)或中專（4）大專（5）大學(xué)及以上□□1.7患者職業(yè)1.8患者文化程度1.9婚姻狀況□□（1）己婚（2）未婚（3）喪偶月結(jié)婚時(shí)間年1.10乙肝疫苗接種史（1）有（2）無（3）不清楚1.11乙肝疫苗接種時(shí)間第一針年月第二針□年月第三針年月1.12初次發(fā)病時(shí)間1.13首次就診時(shí)間1.14本次就診單位年月日年月日（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村級(jí)□1.15診斷依據(jù)1.15.1癥狀體征1.15.2肝功能（1）有（2）無（1）正常（2）異常（3）未做□□1.15.3病毒感染標(biāo)志（1）HBsAg陽性（2）HBeAg陽性（3）抗-HBc陽性（4）HCV-RNA陽性（5）抗-HCVIgM陽性（6）HDAg陽性（7）HDV-RNA陽性（8）抗-HDVIgM陽性（9）未檢測(cè)1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚□□271.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者l.18本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚（1）是（2）不是（3）不清楚□□以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人2.有關(guān)因素調(diào)查2.1接受醫(yī)疔服務(wù)情況（發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）2.1.1住院（1）有（2）無年月日□□2.1.1.1住院時(shí)間2.1.1.2出院時(shí)間2.1.1.3醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)年月日2.1.1.4住院科室（1）內(nèi)科（2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他□□2.1.2手術(shù)（1）有（2）無2.1.2.1何種手術(shù):2.1.2.2手術(shù)時(shí)間:2.1.2.3手術(shù)單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)年月□□2.1.3受血史2.1.3.1受血次數(shù)（1）有（2）無次2.1.3.2累計(jì)受血量:ml年2.1.3.3受血起止時(shí)間:月日至年月日2.1.3.4醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（1）有（2）無次□□2.1.4獻(xiàn)血史2.1.4.1獻(xiàn)血次數(shù):2.1.4.2獻(xiàn)血單位:2.1.4.3獻(xiàn)血類型（1）獻(xiàn)全血（2）獻(xiàn)血漿（3）兩者均獻(xiàn)□□2.1.5靜脈輸液醫(yī)療單位（1）有（2）無（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）□□2.1.6針灸治療（1）有（2）無2.1.6.1醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）□□□□2.1.7肌肉、靜脈注射2.1.7.1一次性注射器2.1.7.2一人一針一管（1）有（1）是（1）是（2）無（2）否（2）否（3）不清楚（3）不清楚2.1.7.3醫(yī)療單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）□□□□2.1.8預(yù)防接種2.1.8.1一次性注射器2.1.8.2一人一針一管（1）有（1）是（1）是（2）無（2）否（2）否（3）不清楚（3）不清楚2.1.8.3接種單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體）□□2.1.9拔牙2.1.9.1拔牙次數(shù):2.1.9.2拔牙時(shí)間:（1）有（2）無次年月日2.1.9.3拔牙單位（1）省級(jí)（2）地（市）級(jí)（3）縣（區(qū)）級(jí)（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)28（5）村（個(gè)體）□2.2家庭接觸情況2.2.1家庭內(nèi)乙肝病人或HBV攜帶者與患者關(guān)系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他（1）有（2）無（3）不清楚□□□□□□□2.2.2共用牙刷（l）有（2）無2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）無2.2.4共用剃刀（1）有（2）無2.2.5家庭成員中痔瘡患者2.2.6月經(jīng)血污染物品23其他（1）有（2）無（1）有（2）無2.3.1理發(fā)時(shí)刮面（1）有（2）無□□□2.3.2文眉2.3.3文身調(diào)查者單位：審查者：（1）有（2）無（1）有（2）無調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間：年月日29急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填報(bào)單位1.編號(hào)a.病例編號(hào)：b.調(diào)查日期：c.調(diào)查單位d.調(diào)查人：2.基本情況a.病人姓名：b.性別TlA□□□□□□□□□□□TlB□□/□□/□□TIC□年月日（1）縣級(jí)（2）地級(jí)（3）省級(jí)（1）男（2）女T2B□T2C□□T2D□□/□□/□□c.民族：d.出生日期（公歷）：e.如無出生日期，年齡：年歲月月日f.居住狀況（1）散?。?）集體（托、幼、學(xué)校）（3）流動(dòng)人□（4）其他（請(qǐng)注明）：g.病人詳細(xì)地址：h.家長姓名：9.不詳T2H□i.家長工作單位：j.家長電話號(hào)碼：k.病例報(bào)告單位級(jí)別（1）村級(jí)（2）鄉(xiāng)級(jí)（3）縣級(jí)（4）地級(jí)（5）省級(jí)l.病例報(bào)告單位名稱：T2M□m.病例報(bào)告日期：3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀年月日T2O□□/□□/□□a.發(fā)熱b.腹瀉（1）有（2）無（9）不知道（1）有（2）無（9）不知道（1）有（2）無（9）不知道（1）有（2）無（9）不知道T3A□T3D□T3E□T3F□T3Nl□c.頸項(xiàng)強(qiáng)直d.肌肉疼痛e.3天內(nèi)注射史（1）有（2）無30f麻痹出現(xiàn)日期：麻痹部位及程度年月日T3R□□/□□/□□g左上肢（1）不能運(yùn)動(dòng)（2）輕微運(yùn)動(dòng)（3）能水平運(yùn)動(dòng)（4）能垂直運(yùn)動(dòng)（5）能抵抗外力運(yùn)動(dòng)（6）正常運(yùn)動(dòng)（9）不詳T3G□T3H□h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）j.右下肢1.2.3.4.5.6.9（與3g左上肢編碼相同）k.呼吸困難（1）嚴(yán)重（2）中等（3）輕微（4）正常T3I□T3J□T3K□T3N2□T3N3□T3P□T3N4□T3Q□T3S□1.肢體感覺障礙（1）有（2）無（9）不詳m.大小便失禁（1）有（2）無n.巴彬斯基反射（1）有（2）無（9）不能判斷o.踝陣攣p.深部腱反射（1）消失（2）減弱（3）正常（4）亢進(jìn)（9）不能判斷q.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱（1）有（2）無（9）不詳4.麻痹后就診情況（含本次就診）（1）有（2）無（9）不能判斷a.就診次數(shù)b.本次就診日期：（1）1次（2）2次（3）3次（4）≥3次年月T4Nl□T4N2□□/□□/□□T4N3□日c.本次就診的診斷結(jié)果（1）AFP（2）非AEP（9）無臨床診斷d.麻痹后第一次就診1）就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5．省級(jí)醫(yī)院T4Al□‘2）就診日期：年月日T4A2□□/□□/□□T4A3□T4N4□3）診斷結(jié)果（1）AFP（2）非AFP（9）不詳4）是否報(bào)告（1）是（2）否e.麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上醫(yī)院就診1）就診日期：年月日T4N5□□/□□/□□T4N6□2）診斷結(jié)果（1）AFP（2）非AFP（9）不詳3）是否報(bào)告（1）是（2）否f.如住院治療T4N7□1）醫(yī)院類別1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4El□2）醫(yī)院名稱：3）病案編號(hào)：5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1）如是1.是2.否1.脊髓灰質(zhì)炎2.吉蘭一巴雷綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其他（請(qǐng)注明）9.待查T5B□4.骨關(guān)節(jié)病T5A□2）如否1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹5.其他：6.免疫史a.累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù)：T5C□次（99.不詳）T7A□□T7Nl□b.服苗依據(jù)1.接種卡2.接種證3.詢問31C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2□□/□□/□□T7N3□1.未接到通知2.生病不能接種3.無接種人員4.家長拒絕2）服苗形式1.常規(guī)免疫2.強(qiáng)化免疫3.其他：9.不詳d未全程免疫的主要原因5.其他：9.不詳T7I□7.實(shí)驗(yàn)室資料a.第一份糞便標(biāo)本1）采集日期：2）采集人姓名：3）采集人單位：年月日T9Al□□/□□/□□4）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月1.是2.否1.好2.差克，99.不詳1.是2.否日T9ANl□□/□□/□□T9AN2□T9AN3□5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6）標(biāo)本狀態(tài)7）標(biāo)本量約T9AN4□□8）是否進(jìn)行病毒分離9）標(biāo)本接種日期：T9AN5□T9AN6□□/□□/□□T9AN7□年月日10）是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分離分型11）I型病毒1.是2.否12）Ⅱ型病毒1.是2.否1.是2.否T9A4□T9A5□13）Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6□T9A7□14）其他腸道病毒1.是2.否15）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日年月年月T9AN8□□/□□/□□T9AN9□□/□□/□□T9ANl□□/□□/□□16）國家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：17）收到國家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：b.第二份糞便標(biāo)本日日1）采集日期：年月日T9Bl□□/□□/□□2）采集人姓名：3）采集人單位：4）省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：年月日T9BNl□□/□□/□□T9BN2□5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6）標(biāo)本狀態(tài)1.是2.否1.好2.差T9BN3□T9BN4□7）標(biāo)本量約8）是否進(jìn)行病毒分離（1）是（2）否9）標(biāo)本接種日期：年月10）是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型克，99.不詳T9BN5□日T9BN6□□/□□/□□T9BN7□T9B4□1.是2.否11）I型病毒12）Ⅱ型病毒13）Ⅲ型病毒（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否T9B5□T9B6□T9B7□14）其他腸道病毒（1）是（2）否15）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：16）國家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：17）收到國家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：c.國家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果年月日年月T9BN8□□/□□/□□T9BN9□□/□□/□□T9BNl0□□/□□/□□日年月日321）毒株性質(zhì)I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1.是2.否1.是2.否1.是2.否T9CN1□T9CN2□T9CN3□I型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1.是2.否T9cN4□T9CN5□T9CN6□其他腸道病毒待定2）國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：1.是2.否1.是2.否T9CN7□T9CN8□年月日T9CN9□□/□□/□□T11A□8.最后診斷及分類（省疾病控制中心填寫）1.脊髓灰質(zhì)炎確診病例2.脊髓灰質(zhì)炎排除病例3.脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4待定a.如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例，依據(jù)1）無合格糞便標(biāo)其或無標(biāo)本（1）是（2）否T11N1□TllB5□TllB6□TllB7□TllN2□2）發(fā)病60天后無其他病因仍殘留麻痹（1）是（2）否3）病例失訪（1）是（2）否（1）是（2）否（1）是（2）否4）病例死亡5）省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定b.如為排除病例質(zhì)炎（省級(jí)專家小組認(rèn)定）T11D□為脊髓灰質(zhì)炎（省級(jí)專家小組認(rèn)定）2）臨床分類4.其他：貫性脊髓炎3創(chuàng)傷性神經(jīng)2.橫貫性脊髓炎1.吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎T11N4□炎4.其他（請(qǐng)注明）-1本土脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒1.本土脊灰野病毒病例2.輸入脊灰野病毒病例T11N3□3.輸入脊灰野病毒再傳病例省級(jí)疾病頇防控制中心收到本表的時(shí)間：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）：，填表人：4.待定年月日，報(bào)告日期：T0□□/□□/□□年月日33急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表填報(bào)單位：1.編號(hào)a.病例編號(hào)：2.基本情況a.病人姓名：b.性別TlA□□□□□□□□□□□1.男2.女T2B□T2D□□/□□/□□C.出生日期：年月日d.病人詳細(xì)住址：9.麻痹60天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪1.是2.否Tl0A□Tl0B□b.隨訪單位1.縣級(jí)2.地區(qū)級(jí)3.省C.隨訪日期：d.隨訪名人名稱：e.病例死亡年月日Tl0C□□/□□/□□Tl□E□1.是2.否1.是2.否g.是否殘留麻痹，麻痹部位1.是2.否T10E□Tl0N1□T10G□f.病例失訪h.左上肢1.不能運(yùn)動(dòng)2.輕微運(yùn)動(dòng)3.能水平運(yùn)動(dòng)4.能垂直運(yùn)動(dòng)5能抵抗外力運(yùn)動(dòng)6.正常運(yùn)動(dòng)Tl0G1□Tl0G2□Tl0G3□Tl0G4□Tl0N2□i.右上肢1.2.3.4.5.6（與9h左上肢編碼相同）j.左下肢1.2.3.4.5.6（與9h左上肢編碼相同）k.右下肢1.2.3.4.5.6（與9h左上肢編碼相同）l.肢體感覺障礙部位:m.如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：（1）有（2）無（3）不知道天Tl0N3□Tl0H□n.巴彬斯基反射o.踝陣攣1.有2.無9.不能判斷1.有2.無9.不能判斷1.有2.無9.不能判斷Tl0N4□Tl0N5□p.肌肉萎縮34部位:q.深部踺反射異常1.是2.否9.不能判斷如果異常Tl0N6□跟腱膝1.消失1.消失1.消失2.減弱2.減弱2.減弱3.正常3.正常3.正常4.亢迸9.不詳4.亢進(jìn)9.不詳4.亢進(jìn)9.不詳Tl0N7□Tl0N8□Tl0N9□肱二頭肌r.行走能力1.不能行走2.協(xié)助下行走3.不需協(xié)助但跛行5.正常行走9.不詳Tl0K□Tl0L□Tl0M□□/□□/□□s.檢查醫(yī)師1.防疫站醫(yī)師2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他（請(qǐng)注明）t.隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽宇）:年月填表人:日?qǐng)?bào)告日期：年月日疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表省地縣鄉(xiāng)村國標(biāo)碼□□□□□□一.病例調(diào)查情況1.報(bào)告日期：病例編碼□□□□年月年月日日□□□□□□□□□□□□□□□□2.調(diào)查日期：3.病例姓名：，聯(lián)系人姓名：4.性別1.男2.女9.不詳5.居住地址：□6.是否為流動(dòng)人□1.是2.否9.不詳如果是，則來自哪個(gè)省：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□7.出生日期：年月出疹日期：發(fā)熱日期：1.是2.否9.不詳日（或年齡歲或月齡）8.出疹9.發(fā)熱10.咳嗽年月年月日日□□□□□□□□□□□□□11.卡他癥狀1.是2.否9.不詳12.眼結(jié)膜炎1.是2.否9.不詳13.是否死亡1.是2.否9.不詳14.是否接種過麻疹疫苗1.是2.否9，不詳如果接種過，則a.免疫史來源1.接種證2.接種卡3.家長回憶9.其他□b.接種劑次C.最后一劑接種時(shí)間：15.是否暴發(fā)1.是1.1劑2.2劑年月2.否3.2劑以上9.不詳日□□□□□□□□□9.不詳□□16.是否采集標(biāo)本1.是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）2.否（到笫三項(xiàng)）二.實(shí)驗(yàn)室撿測(cè)17.采集血標(biāo)本a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.是1.省級(jí)2.地市級(jí)年月年月2.否（到第20項(xiàng)）□□b.采集日期：日□□□□□□□□□□□□□□□□C.收到標(biāo)本日期：日35d.標(biāo)本狀況1.合格2.不合格9.不詳□e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定□□□□□□□□□□f.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.省級(jí)2.國家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室年月日□□□上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定□□18.采集第二份血清標(biāo)本a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.地市級(jí)1.是2.否（到第20項(xiàng)）□□□□□□□□□b.采集日期：年月年月1.合格2.不合格9.不詳日C.收到標(biāo)本日期：日□□□□□□□□□□d.標(biāo)本狀況e.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定□□□□□□□□□l.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：g.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果年月1.是日2.否□1.省級(jí)2.國家級(jí)3.其他實(shí)驗(yàn)室麻疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定風(fēng)疹I(lǐng)gMl.陽性2.陰性3.待定1.是2.否（跳到第三項(xiàng)）□□□□19.采集病毒分離標(biāo)本a.實(shí)驗(yàn)室級(jí)別1.省級(jí)2.國家級(jí)□□b.標(biāo)本類型1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他年月年月1.合格2.不合格9.不詳C.采集日期：d.收到標(biāo)本日期：e.標(biāo)本狀況日□□□□□□□□日□□□□□□□□□□f.病毒分離方法1.B95A2.Vero細(xì)胞3.其他g.細(xì)胞融合病變1.陽性2.陰性□□□□□□□□□h.實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：i.是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)1.是2.否如果是，為哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室1.國家級(jí)2.其他實(shí)驗(yàn)室年月日□□□□麻疹病毒鑒定1.陽性1.Hl2.陰性2.A3.待定3.其他基因型鑒定結(jié)果三.分類20.病例分類結(jié)果如果是確診病例，依據(jù)1.實(shí)驗(yàn)室確診2.流行病學(xué)聯(lián)系3.臨床確診1.確診2.排除3.待定9.不詳□□□如果是排除病例，依據(jù)1.風(fēng)疹2.其他9.不詳病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員：調(diào)查者單位：審查者：調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間：年月日36流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況1.1病人姓名病例編碼□□□□1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲）□□□□1.4民族（1）漢（2）少數(shù)民族1.5工作單位1.6職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（4）工人（5）學(xué)生（6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員（8）家務(wù)及待業(yè)（9）不詳□1.7詳細(xì)地址1.8發(fā)病日期1.9發(fā)病地點(diǎn)1.10確診日期1.11確診單位2.主要癥狀體征2.1發(fā)熱天數(shù)2.2最高體溫（℃）2.3疼痛部位2.4消化道癥狀2.5皮膚潮紅縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）＿號(hào)年省年月市月日縣日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（街）□□□□.□□□□□□□□□（1）頭痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）腹瀉（2）惡心（3）嘔吐（1）面（2）頸（3）胸2.6眼結(jié)膜充血水腫（1）有（2）無2.7皮膚出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部□□□□□□□□□□□□□□□□（4）其他（4）其他2.8出血點(diǎn)形態(tài)（1）散在（2）條狀（3）淤斑2.9黏膜出血部位（1）□腔（2）眼結(jié)膜（3）鼻腔2.10其他出血情況（1）血尿（2）便血（3）嘔血（4）咯血2.11低血壓天數(shù)2.12最低血壓2.13少尿天數(shù)mgHg:2.14尿液檢查(1)尿膜狀物（2）尿沉渣紅細(xì)胞（3）白細(xì)胞（4）管型□372.15第病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高血小板計(jì)數(shù)最高最高數(shù)量最高數(shù)量檢測(cè)方法檢測(cè)方法疑診病名×10／L92.16第2.17第2.18第血清IgG陽性1：血清lgM陽性1：2.19確診病名2.21臨床型(1)危重型(2)重型(3)中型(4)輕型(5)非典型2.21血清型(1)漢灘病毒型(2)漢城病毒型(3)未定型出院2.22出院2.23死亡3接觸史年年月月日日3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出（1）是（2）否□□3.2是否接觸過鼠或鼠類污染物（1）是（2）否4.疫苗接觸情況接種疫苗種類加強(qiáng)免疫＿年＿月＿日5.小結(jié)型別，初次接種＿年＿月＿日，針次＿診斷可能的傳染源可能的感染場(chǎng)所可能的傳播途徑調(diào)查者單位:審查者:調(diào)查者:調(diào)查時(shí)間:＿年＿月＿日38狂犬病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表病例編碼□□□□國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況1.1姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲）1.4家長姓名□□□1.5職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）小學(xué)生（4）中學(xué)生（5）大學(xué)生（6）農(nóng)民（7）工人（8）干部（9）教師（10）家務(wù)或待業(yè)（11）飼養(yǎng)員或屠宰工（12）其他（13）不詳1.6文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大□□學(xué)（7）不詳1.7住址2.感染途徑□□縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）2.1肇事動(dòng)物種類（1）狗（2）貓（3）鼠（4）其他2.2戶主姓名2.3肇事動(dòng)物免疫（1）否（2）有＿月＿日（3）不詳（5）不詳□□2.4肇事動(dòng)物傷人（1）主動(dòng)襲擊（2）被騷擾后傷人（3）同時(shí)咬傷多人2.5肇事動(dòng)物傷人后（1）如常，未作處理（2）被拴、尚在（3）打死（4）失蹤（5）病死（6）出賣（7）出賣時(shí)間2.6其他途徑(1)宰殺、飼養(yǎng)時(shí)被感染（2）其他3.傷□處理情況（8）不詳□□3.1受傷時(shí)間＿年＿月＿日＿時(shí)3.2傷□情況(1)上下肢、軀干淺表咬傷，出血省，或僅有明顯牙痕（2）上下肢、軀干中度四肢、軀干大面積深度或多處中度咬傷3.3傷□處理情況□3.31傷□是否處理（1）無（2）自行處理（3）醫(yī)生處理3.32傷□處理時(shí)間＿年＿月＿日＿時(shí)□393.33清洗（1）無（2）清水（3）鹽水（4）肥皂水（5）碘酒（6）新潔爾滅(6)其它□3.34消毒（1）無（2）酒精（3）碘酒（4）酒精＋碘酒（5）其他3.35清創(chuàng)（1）無（2）有□□□□3.36傷□感染（1）無（2）有3.37傷□縫合（1）無（2）有3.4既往史年曾經(jīng)被狗（貓、鼠或）（1）咬傷（2）舔傷□（3）舔傷□舔肛門（4）經(jīng)常宰殺（5）吃狗肉3.5人用狂犬病疫苗接種（1）無（2）有3.6人用狂犬病疫苗接種時(shí)間及針次3.61第一針＿年＿月＿日□□3.62第二針＿年＿月＿日3.63第三針＿年＿月＿日3.64第四針＿年＿月＿日3.65第五針＿年＿月＿日3.7抗體檢測(cè)情況第一次＿年＿月＿日結(jié)果第二次＿年＿月＿日結(jié)果4.發(fā)病、診斷情況4.1發(fā)病時(shí)間＿年＿月＿日4.2就診時(shí)間＿年＿月＿日4.3確診時(shí)間＿年＿月＿日4.4報(bào)告時(shí)間＿年＿月＿日4.5診斷治療單位4.6報(bào)告單位4.7主要癥狀與體征（只要有一項(xiàng)即填有”）4.71起?。?）急（2）緩□□□□□□4.72傷□周圍腫癢麻痛（1）有（2）無4.73頭痛（1）有（2）無4.74怕水、怕風(fēng)、怕光、怕聲（1）有（2）無4.75興奮、狂躁、痙攣4.76麻痹（1）有（2）無（1）有（2）無4.77最高體溫4.78其他4.8實(shí)驗(yàn)室檢查℃4.81血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.82腦脊液×10／L9分類.4.821外觀4.822壓力4.823細(xì)胞數(shù)4.824分類4.825糖mmHg×10／L6mmol／Lmmol／Lg／L4.826氯化物4.827蛋白質(zhì)404.83血清狂犬病抗體4.84狂犬病病毒分離4.85包涵體4.9確診依據(jù)4.10治療經(jīng)過4.11轉(zhuǎn)歸（1）死亡（2）好轉(zhuǎn)（3）痊愈死亡時(shí)間＿年＿月＿日5.調(diào)查小結(jié)調(diào)查者單位:審查者:調(diào)查者:調(diào)查時(shí)間＿年＿月＿日流行性乙型腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.基本情況病例編碼□□□□1.1病例報(bào)告單位1.2病例報(bào)告日期1.3縣級(jí)接到報(bào)告日期1.4患者姓名年月日年月日，如是兒童，其父親姓名，母親姓名聯(lián)系電話1.5患者性別（1）男（2）女1.6患者年齡出生日期周歲（或月齡）□年歲（月日（陽歷），如無，填下一行，月齡）1.7患者戶□地點(diǎn)1.8患者現(xiàn)在詳細(xì)住址省市縣（區(qū)）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村委會(huì)（居委會(huì)）村民組（居民組）2.發(fā)病基本情況2.1發(fā)病時(shí)間2.2發(fā)病地點(diǎn)年月日（陽歷）市省縣（區(qū)）村委會(huì)（居委會(huì)）村民組（居民組）2.3發(fā)病地點(diǎn)近期是否有類似病人（1）有（2）無（3）不詳鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）□2.4乙腦疫苗接種史（1）接種次數(shù)2.5首次就診單位醫(yī)院屬（1）省級(jí)（2）市級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）其他次（2）不詳□□2.6首次就診日期年月日2.7近3周疫區(qū)蚊蟲叮咬史（1）有（2）無（3）不詳2.8在外露宿（1）有（2）無□□□2.9如在外露宿，其防蚊措施為（1）蚊帳（2）蚊香（3）無2.10如住房?jī)?nèi)防蚊設(shè)施（1）蚊帳（2）蚊香（3）紗門（4）紗窗（5）睡前噴藥（6）無□□2.11飼養(yǎng)豬（1）有（2）無412.12如飼養(yǎng)，飼養(yǎng)方法（1）圈養(yǎng)（2）散養(yǎng)（3）圈養(yǎng)＋散養(yǎng)3.主要臨床表現(xiàn)（含早期出現(xiàn)的癥狀）□3.1高熱（1）有體溫℃（2）無（3）不詳□□□□□□□□□□□□□□3.2頭痛（1）有（2）無（3）不詳3.3惡心（1）有（2）無（3）不詳3.4嘔吐（1）有（2）無（3）不詳3.5嗜睡（1）有（2）無（3）不詳3.6昏迷（1）有（2）無（3）不詳3.7肢體痙攣性癱瘓（1）有（2）無（3）不詳3.8腦膜剌激征（1）有（2）無（3）不詳3.9肌張力增高（1）有（2）無（3）不詳3.10巴氏征（1）有（2）無（3）不詳3.11抽搐（1）有（2）無（3）不詳3.12狂躁（1）有（2）無（3）不詳3.13呼吸衰竭（1）有（2）無（3）不詳3.14循環(huán)衰竭（1）有（2）無（3）不詳3.15其他l4.實(shí)驗(yàn)室檢查4.1血常規(guī)4.1.1采血時(shí)間年月日4.1.2白細(xì)胞4.1.3中性粒細(xì)胞4.2IgM×10／L94.2.1采血時(shí)間年月日4.2.2結(jié)果（1）有（2）無（9）不詳4.3IgG□4.3.1急性期采血時(shí)間4.3.2結(jié)果（1）有（2、）無（9）不詳4.3.3恢復(fù)期采血時(shí)間4.3.4結(jié)果（1）有（2）無（9）不詳4.4腦脊液采集時(shí)間4.4.1壓力mmHg4.4.2外觀（1）渾濁（2）清（3）其他年月日日□□年月年月日□4.4.3白細(xì)胞4.4.4蛋白4.4.5糖×10／L9g／Lmmol／Lmmol／L4.4.6氯化物4.5病毒學(xué)4.5.1腦脊液分離乙腦病毒（1）有（2）無（3）未檢查4.5.2血液分離乙腦病毒（1）有（2）無（3）未檢查4.5.3其他□□5.主要診治情況5.1病人隔離（1）是（2）否□425.2如隔離，隔離地點(diǎn)（1）醫(yī)院（2）在家（3）其他□□□5.3如住院，住院時(shí)間5.4如住院，醫(yī)院名稱年月日5.5醫(yī)院級(jí)別（1）省級(jí)（2）市級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）其他5.6主要治療措施5.7轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）好轉(zhuǎn)（3）未好轉(zhuǎn)（4）惡化（5）死亡（6）留有后遺癥（名稱）5.8如死亡，死亡日期6.小結(jié)年月日調(diào)查者單位審耷者調(diào)查者調(diào)查時(shí)間年月日43登革熱（登革出血熱）個(gè)案調(diào)查表縣（區(qū)）鄉(xiāng)國標(biāo)碼□□□□□□地區(qū)（市）病例編碼□□□□（農(nóng)場(chǎng)、鎮(zhèn)、街道）1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲）□□□1.4職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（4）工人（5）學(xué)生（6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員（8）家務(wù)及待業(yè)（9）不詳□1.5父母姓名單位單位住址住址1.6發(fā)病時(shí)間1.7發(fā)病地點(diǎn)1.8初診日期1.9初診單位1.10住院日期1.11出院日期1.12住院?jiǎn)挝?.13診斷年年月月日日年月日年月日1.14痊愈（1）是（2）否□1.15死亡日期1.16病程年月日天2.臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱、頭痛、顏面潮紅（1）是（2）否2.2疼痛（1）眼眶痛（2）肌痛（3）關(guān)節(jié)痛2.3出血癥狀（1）鼻出血（2）嘔血（3）血尿2.4皮疹、出血點(diǎn)（1）有（2）無□□□□□□2.5精神狀況（1）煩躁（2）昏迷（3）休克2.6體征（1）肝、脾大（2）淋巴結(jié)大443.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血小板減少（低于100×10／L）（1）是（2）否3.2白細(xì)胞減少（1）是（2）否□□□□□□3.3淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)相對(duì)增多（1）是（2）否3.4血細(xì)胞比容增加20％以上（1）是（2）否3.5血清特異性抗體IgG陽性或4倍增長（1）是（2）否3.6血清特異性抗體IgM陽性（1）是（2）否3.7從急性期病人血清、血漿、血細(xì)胞或尸解臟器中分離到病毒或抗原（1）是（2）否□□4.既往史4.1是否患過登革熱或乙型腦炎（1）是（2）否4.2預(yù)防接種史4.2.1乙腦疫苗注射時(shí)間4.2.2乙腦疫苗注射次數(shù)年月日次□□□4.3過去健康狀況（1）優(yōu)（2）良（3）差5.流行病學(xué)調(diào)查5.1患者發(fā)病前兩周是否外出（1）是（2）否5.2去過或來自疫區(qū)（1）是（2）否□□5.3病家及院內(nèi)人□□□□5.4家庭中或院內(nèi)有無其他人患登革熱（或不明原因發(fā)熱）（1）有（2）無5.5發(fā)病處院內(nèi)或周圍環(huán)境有無小積水或瓦盆、桶、缸等其他積水處（1）有（2）無5.6防蚊設(shè)施：蚊帳、竹簾、蚊香、紗門、其他（1）有（2）無5.7其他調(diào)查□□調(diào)查者單位審耷者調(diào)查者調(diào)查時(shí)間年月日45細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況病例編碼□□□□1.1姓名；若為14歲以下兒童，其家長姓名是1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兀童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐欽食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退休人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳□□□1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳1.6現(xiàn)住址戶□地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦公室）（住宅）（手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間2.7住院時(shí)間2.8出院時(shí)間3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉年年月月日日時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□年年年月月月日日日時(shí)時(shí)時(shí)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（1）有（2）無每天最多腹瀉次數(shù)□□□463.1.2糞便性狀（1）水樣（2）黏液血便（3）膿血便（4）其他3.1.3里急后重（1）有（2）無□□3.1.4惡心3.1.5嘔吐3.1.6發(fā)熱（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無℃□□□最高體溫3.2診斷依據(jù)□□□3.2.1診斷依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）臨床＋病原學(xué)3.2.2檢驗(yàn)結(jié)果（請(qǐng)將檢驗(yàn)結(jié)果填寫于下表）□鏡檢培養(yǎng)日期紅細(xì)胞白細(xì)胞志賀福氏鮑氏宋內(nèi)3.2.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡4.流行病學(xué)調(diào)查（病前1周內(nèi)）□□4.1接觸過同樣病人（1）有（2）無4.1.1接觸時(shí)間4.1.2接觸地點(diǎn)4.1.3接觸方式4.1.3.1同吃4.1.3.2同住4.1.3.3護(hù)理4.1.3.4其他4.2飲食情況4.2.1飲生水年月日時(shí)□□□□□□□□（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無（1）有（2）無□□□□（1）有（2）無□□□4.2.2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）無4.2.4生冷食品名稱4.2.5熟食冷吃（1）有（2）無4.2.6熟食名稱,購買地點(diǎn)□,購買地點(diǎn),購買地點(diǎn)4.2.7其他可疑食品名稱4.2.8在外就餐史（1）有（2）無□□4.2.9就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他就餐地點(diǎn)名稱4.2.10同餐人數(shù)4.2.11同餐日期□□□□□□□□□□□□年月日時(shí)4.2.12同餐者發(fā)?。?）有（2）無同餐發(fā)病人數(shù)4.2.13飯前洗手（1）洗（2）不洗4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗5.控制措施□□5.1病人隔離（1）是（2）否□475.2隔離地點(diǎn)（1）住院（2）家庭（3）其他□5.3家庭隔離期間的消毒與治療5.3.1病人的飲食用具（1）分開5.3.2飲食用具消毒方法（1）煮沸（2）未分開（2）清洗（3）使用的消毒液名稱□□□□□5.3.3排泄物（1）未處理（2）處理處理方法（1）連續(xù)服藥（2）間歇服藥（3）未服5.3.4治療倩況5.4患病期間暫時(shí)調(diào)離工作崗位（1）是（2）否5.5密切接觸者登記姓名性別年齡與患者聯(lián)系方式接觸方式發(fā)病日期6.小結(jié)調(diào)查者單位審查者調(diào)查者調(diào)查日期48肺結(jié)核流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□1.一般情況1.1姓名：病例編碼□□□□，如為14歲以下兒童，其家長姓名是：1.2性別（1）男（2）女1.3年齡（周歲）：□□□1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）餐飲食品（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離休人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他＿（注明）（18）不詳（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳□□1.5文化程度□1.6現(xiàn)在住址：戶□地：1.7工作（學(xué)習(xí)）單位：1.8聯(lián)系人：2.發(fā)病及診療情況聯(lián)系電話：2.1肺結(jié)核癥狀（1）有（2）無□□□如有，癥狀為（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸悶及氣短（4）血痰（5）低熱（6）盜汗（7）乏力（8）食欲減退（9）其他2.2就診情況2.2.1有癥狀后是否就診（1）是（2）否2.2.2如曾就診2.2.2.1有癥狀至初次就診的時(shí)間共周2.2.2.2初次就診單位（1）綜合醫(yī)院（2）結(jié)核病防治所（3）中病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（6）私人診所（7）其他□2.2.3包括初次就診在內(nèi)的已就診次數(shù)2.3未就診者次492.3.1未就診原因（1）自已不在乎（2）工作忙，沒時(shí)間（3）經(jīng)濟(jì)困難（4）交通不便（5）就診點(diǎn)太遠(yuǎn)（6）就診點(diǎn)服務(wù)態(tài)度不好（7）其他□2.3.2有癥狀至本次就診的期間共2.4診斷情況周2.4.1已就診者在本次就診前的診斷（1）感冒（2）肺炎（3）氣管炎（4）肺核（5）其他□□2.4.2肺結(jié)核診斷結(jié)果是在哪個(gè)醫(yī)療單位做出的（1）綜合醫(yī)院（2）結(jié)核病防治所（3）中醫(yī)院（4）結(jié)核病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（6）私人診所（7）其他2.4.3初次就診至確診共確診日期：周年月日2.4.4曾接受的檢查（治療前的檢查）（1）臨床體檢（2）查痰（3）X檢查（4）以上三項(xiàng)都檢查過（5）其他2.5治療情況次□□2.5.1已確診的肺結(jié)核病人是杳已接受抗結(jié)核治療（1）已治療（2）未治療2.5.2未接受抗結(jié)核治療的主要原因（1）醫(yī)務(wù)人員未明確告知病人（2）病人自已不在乎（3）經(jīng)濟(jì)困難（4）工作忙，沒時(shí)間（5）治療點(diǎn)太遠(yuǎn)（6）治療點(diǎn)服務(wù)不佳（7）其他□2.5.3已接受抗結(jié)核治療病人2.5.3.1開始治療日期：2.5.3.2確診至開始治療間隔年月日天2.5.3.3抗結(jié)核藥處方是下列哪個(gè)單位開出的（1）綜合醫(yī)院（2）結(jié)核病防治所（3）中醫(yī)院（4）結(jié)核病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（6）私人診所（7）其他□天2.5.3.5最近治療日期：天年月日2.5.3.6服藥有無管理（1）全程督導(dǎo)（2）全程管理（3）強(qiáng)化期督導(dǎo)（4）住院（5）自服藥（無管理）□□2.5.