急性缺血性腦卒中的急救處理

急性缺血性腦卒

急救處理

現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）Stroke.2006;37:63-682現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三3現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三InMayof1922,Leninhadhisfirststroke.

Hisrightsidewasparalyzed.

HehadanotherinDecemberof1922,whereheresignedfromallpoliticaloffices.

InMarchof1923,Leninhadhisthirdstrokeandwasleftbedriddenandunabletospeak.

DuringhisfourthstrokeonJanuary21,1924,Lenindiedofcomplications.

現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三卒中----可以防治的災(zāi)難

stroke:apreventableandtreatablecatastrophe

世界卒中日宣言PROCLAMATIONWORLDSTROKEDAY10.29

現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三影像學(xué)正?；蛘吖Ｈ钪睆叫∮?.5cmTOAST分型現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三美國(guó)愛荷華大學(xué)卒中中心Adams教授所言：“自患者第一個(gè)癥狀開始,時(shí)間就是大腦”TIME=BRAIN

每一秒鐘的拖延都可能造成幾百萬的神經(jīng)細(xì)胞死亡，而且發(fā)病時(shí)間直接決定采取何種方法治療。現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三8缺血半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)1小時(shí)3小時(shí)6小時(shí)現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三暢通罪犯血管、恢復(fù)腦血流是挽救腦細(xì)胞的關(guān)鍵！

最重要的手段是對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的患者行靜脈溶栓治療?，F(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三時(shí)間就是大腦缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：4.5小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)延誤時(shí)間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三急性腦卒中的急救

現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三1.院前處理現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三Detection:識(shí)別卒中開始的癥狀和體征(所有人，而非僅患者或醫(yī)生)

現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三腦卒中院前救治影響因素Dispatch:啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)）—呼叫120現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理監(jiān)測(cè)和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動(dòng)對(duì)癥處理收集有關(guān)診治信息（起病時(shí)間）通知醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三Delivery----------Door關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員）現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三2.急診室診斷與處理現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三

卒中評(píng)估必須在最短的時(shí)間內(nèi)完成

卒中評(píng)估、治療目標(biāo)時(shí)間門—神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師10分鐘

門—CT完成25分鐘

門—讀CT45分鐘（可縮短至30分鐘之內(nèi)）

門—治療60分鐘（門針時(shí)間/DDT）徐州市中心醫(yī)院急性腦梗塞溶栓治療綠色通道門針時(shí)間最短縮至半小時(shí)，包括全部評(píng)估、溝通、簽字、CT及配藥等工作。

現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三ENCHANTED研究初期門針時(shí)間報(bào)告現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三確定腦血管病發(fā)生時(shí)間溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算;起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三癡呆、失語，發(fā)作時(shí)無旁觀者、睡眠醒來時(shí)已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬提供的發(fā)作時(shí)間往往錯(cuò)誤。最常見計(jì)算時(shí)間錯(cuò)誤包括：按睡醒時(shí)間計(jì)算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時(shí)間；癥狀加重時(shí)間。判斷發(fā)作時(shí)間：

“你什么時(shí)間發(fā)病的？”

×

“病人最后看起來還正常是什么時(shí)候？”

√

確定腦血管病發(fā)生時(shí)間現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三急診完成的檢查1.心電圖2.血生化檢查和血細(xì)胞分析3.非增強(qiáng)CT掃描是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法

現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三急診處理流程現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三3.卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。強(qiáng)烈建議勉縣醫(yī)院完成卒中單元掛牌現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三意識(shí)水平評(píng)估

根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）判斷病人的意識(shí)水平昏迷，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，是雙側(cè)大腦半球或腦干損傷的結(jié)果昏迷在缺血性卒中中常提示基底動(dòng)脈閉塞、伴全面腦缺血的心臟阻滯。大面積腦缺血伴腦水腫可引起昏迷，少見。但不要忽視同時(shí)存在的代謝問題。要考慮藥物過量、敗血癥、嚴(yán)重代謝異?！，F(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三腦血管病定位

對(duì)缺血性腦血管病判斷病人受累的動(dòng)脈：頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，即前/后懷疑腦梗死者應(yīng)評(píng)估高級(jí)皮層、言語、視覺、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死?，F(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三腦血管病嚴(yán)重程度

NIHSS量表（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，

TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale）對(duì)于缺血性腦卒中病人的神經(jīng)功能評(píng)估，可信賴、準(zhǔn)確、易于操作。NIHSS總分從0（正常）-42分，評(píng)估神經(jīng)功的六大方面：

·

意識(shí)水平、語言功能、顱神經(jīng)功能

·

運(yùn)動(dòng)功能、感覺和忽視、小腦功能mRS培訓(xùn)網(wǎng)址：

NIHSS培訓(xùn)網(wǎng)址：

現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三將CT掃描作為常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。為避免造影劑與血液混淆，行CT時(shí)不施行增強(qiáng)掃描。

CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死，只有除外腦出血方可進(jìn)行溶栓、抗血小板或抗凝治療急性缺血早期在CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對(duì)比度降低腦組織密度降低（低密度）占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、腦池、腦室變形和中線移位血管閉塞區(qū)側(cè)枝循環(huán)越差，缺血越嚴(yán)重，CT上異常改變?cè)皆?。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明確地鑒別可逆性和非可逆性缺血。大血管閉塞后，血管的密度增加（“大腦中動(dòng)脈MCA]高密度征”，也可發(fā)生在基底動(dòng)脈閉塞）。

主要的影像學(xué)檢查現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三其他的影像學(xué)檢查

功能磁共振(DWI、PWI）血管檢查：CTA、DSA、TCD超聲（顱外、心臟）SPECT、PET現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三4.急性期診斷與治療現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三治療中心環(huán)節(jié)

——搶救缺血半暗帶

溶栓治療靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)尿激酶

現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三溶栓療法目的溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血的程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害?，F(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)某些缺血時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷、梗死后出血和嚴(yán)重的腦水腫一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時(shí)間，最好在4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三指南依據(jù)3小時(shí)以內(nèi)，rt-PA，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)3-4.5小時(shí)，rt-PA，I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(ECASS-3改寫指南)6小時(shí)以內(nèi)，尿激酶，Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)6小時(shí)以內(nèi)MCA閉塞，嚴(yán)重卒中，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動(dòng)脈溶栓，Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)24小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)血管閉塞，嚴(yán)重卒中，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動(dòng)脈溶栓，Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三關(guān)于rt-PA和尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)。與血栓親和力較強(qiáng)，可以選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈/鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥?，F(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三關(guān)于rt-PA和尿激酶尿激酶：本品為從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白。由分子量分別為33000（LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）兩部分組成。本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。本品還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。本品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-4.5小時(shí)4.5-8小時(shí)8-48小時(shí)現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三溶栓治療注意事項(xiàng)1.急性缺血性腦梗塞診斷符合規(guī)范，危險(xiǎn)因素、病史、體征支持，CT排除顱內(nèi)出血；2.適應(yīng)癥及禁忌癥明確。一定要逐條核對(duì)；3.獲取知情同意簽字，談話有傾向，有策略；4.盡快完善ECG、凝血功能、血常規(guī)、快速血糖、生化檢查，與簽字同步完成，次日復(fù)查；5.溶栓過程（1小時(shí)以內(nèi)）至少Q(mào)15min*4次，其后Q1h*6次，Q6h*4次，平穩(wěn)后Bid，務(wù)必使血壓控制在180/90mmHg以下。積極降壓及血壓變異性研究正在進(jìn)行中?，F(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三溶栓治療注意事項(xiàng)6.溶栓前做GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分，溶栓后病程記錄，盡量規(guī)范記錄評(píng)分；7.溶栓后24小時(shí)，復(fù)查顱腦CT，決定啟動(dòng)抗血小板或抗凝治療；8.全程監(jiān)測(cè)出血傾向，重點(diǎn)觀察皮膚、粘膜、尿、便情況，常規(guī)保護(hù)胃黏膜治療，溶栓24小時(shí)以內(nèi)避免各種導(dǎo)管置入，9.溶栓過程雙靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及病情變化，以利搶救。如果神經(jīng)功能迅速惡化，立即復(fù)查顱腦CT，排除出血。現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三溶栓治療注意事項(xiàng)10.溝通是一門藝術(shù)，貫穿患者溶栓及溶栓后治療、康復(fù)的全過程，務(wù)必要非常重視，溶栓治療1小時(shí)時(shí)可能有一過性神經(jīng)功能恢復(fù)，其后再灌注損傷可能再次加重，所以穩(wěn)定之前，談話不宜太絕對(duì)；現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三阿司匹林地位不可替代現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期三強(qiáng)化他汀治療1850標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期三強(qiáng)化他?。喊⑼蟹ニ?瑞舒伐他汀現(xiàn)在是48頁\一共有51頁\編輯于星期三血壓的處理和監(jiān)測(cè)

缺血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療。卒中初發(fā)1小時(shí)后，大部分病人血壓會(huì)隨著疼痛、躁動(dòng)、嘔吐和高顱壓的控制而自動(dòng)下降，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥：

30~60分鐘反復(fù)測(cè)量，收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓