心悸的鑒別診斷演示文稿

心悸的鑒別診斷演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期二心悸的鑒別診斷現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期二主要內(nèi)容概念1病因及病理生理機(jī)制2臨床特點(diǎn)3診斷4急診治療原則5現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期二一、概念

心悸（palpitation）是自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸。

心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然?，F(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期二二、病因及病理生理機(jī)制由心臟活動(dòng)過度引起常與心搏增強(qiáng)或心率改變有關(guān)心律失常是引起心悸的常見原因

現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期二生理性心搏增強(qiáng)病理性心搏增強(qiáng)心律失常功能性疾病運(yùn)動(dòng)焦慮酒精、濃茶、咖啡擬交感活性藥物等器質(zhì)性心臟病：高血壓心臟病、瓣膜病等全身性疾?。杭卓?、貧血、感染、發(fā)熱、低血糖等快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室速等緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等其他：各類期前收縮等心臟官能癥更年期綜合征β-腎上腺素受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征等心悸發(fā)生的原因

現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期二三、臨床特點(diǎn)常以“心亂”、“心里撲通”、“心臟停搏感”、“心慌”為主訴病因不同，臨床表現(xiàn)各異非心律失常心律失常心悸現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期二（一）心律失常

心律失常期前收縮（早搏）心動(dòng)過速心動(dòng)過緩房性、室性、交界性竇性、房性、房撲、房顫、交界性、室速、室顫竇性、竇靜止、病竇、各類竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期二1.期前收縮心悸最常見的原因自覺“停頓感”自覺癥狀與早搏多少、有否基礎(chǔ)心臟病等有關(guān)聽診：心音提前，第一心音增強(qiáng)，后接長的間歇見于正常人，也見于各類器質(zhì)性心臟病

根據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期二房性早搏（二聯(lián)律）室性早搏現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期二2.心動(dòng)過速常有心悸、心前區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀

常突發(fā)突止發(fā)作時(shí)間長、心率快時(shí)導(dǎo)致低血壓、低灌注聽診：心率100~220次/min，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù)現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期二房性心動(dòng)過速房撲（2:1傳導(dǎo)）

房撲伴不等比傳導(dǎo)

現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期二快速型房顫

陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速

現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速

心室顫動(dòng)

現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期二3.心動(dòng)過緩自覺癥狀與心率緩慢程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有關(guān)

嚴(yán)重時(shí)黑朦、暈厥、阿-斯綜合征、猝死

聽診：心率明顯減慢

常見有竇緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等

現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期二竇性心動(dòng)過緩

竇性靜止

現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期二交界性逸搏

II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

III度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期二（二）非心律失常

非心律失常高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)藥物影響心臟神經(jīng)癥現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期二1.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)某些生理及病理狀態(tài)，心率↑，心肌收縮↑，心排量↑，為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。（活動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠、貧血、甲亢、感染發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）可伴心悸、胸痛、勞累后氣促等查體：血壓↑，脈壓差↑，心尖搏動(dòng)↑，偶爾可聞及雜音部分患者心電圖示高電壓，X線檢查心臟多正?，F(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期二2.藥物影響某些藥物可使心跳加快、心搏增強(qiáng)，引發(fā)心悸如擬交感活性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類、氨茶堿、阿托品、甲狀腺片等患者有用藥病史，停藥后可好轉(zhuǎn)現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期二3.心臟神經(jīng)官能癥由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致多見于青年女性主訴多，除心悸、胸悶、胸痛等，常伴神經(jīng)衰弱心電圖可表現(xiàn)為竇速，ST段下移及T波低平或倒置，易與缺血性心臟病混淆無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期二四、心悸的診斷病史

查體

輔助檢查

詳細(xì)詢問：發(fā)作方式

誘因既往病史服藥史重點(diǎn)檢查：心臟體征

注意體溫、貧血、突眼、甲狀腺等心電圖（Holter）心超、X線、生化檢查（甲功）現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期二五、急診治療原則與心律失常無關(guān)的心悸，無需特殊治療心律失常的急診治療原則支持對(duì)癥：監(jiān)護(hù)；維持呼吸、循環(huán)；給氧；休息；緩解緊張情緒病因治療：治療甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除誘因終止心律失常：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即終止心律失?，F(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期二六、心悸急診處理流程現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期二第二節(jié)嚴(yán)重心律失常第五章心悸與心律失?！R中秋現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期二主要內(nèi)容概念1快速性心律失常2緩慢性心律失常3現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期二一、概念

心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱之為嚴(yán)重心律失常或惡性心律失常。

現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期二二、快速性心律失常嚴(yán)重快速型心律失常心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期二（一）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿－斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散大心電圖：心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)處理：立即實(shí)施CPR現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期二（二）室性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃?/p>

心電圖：QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，頻率100～250次/分，心律規(guī)則現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期二寬QRS波心電圖Vereckei鑒別法室上性心動(dòng)過速寬QRS波心動(dòng)過速（QRS＞120ms）

房室分離

aVR初始為R波QRS波不呈束支或分支形態(tài)

Vi/Vt

≤1室性心動(dòng)過速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的電壓Vt同一QRS波終末40ms的電壓

現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速的急診處理2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因等射頻消融術(shù)埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速的藥物治療伴有心功能不全的室速患者首選。用法：150mg+20-40mlNSIV（＞10min），后以1-1.5mg/min維持，24h≤1.2g，最大可達(dá)2.2g注意點(diǎn)：低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度AVB等患者忌用胺碘酮現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期二最適用于急性心梗患者用法：20mg/min

ivgtt至心律失常消失，總量可達(dá)17mg/kg注意點(diǎn)：QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用普魯卡因胺現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期二最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺

用法：50~100mg

iv（1~2min），必要時(shí)每隔5~10min給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)300mg為止注意點(diǎn)：高度AVB、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能嚴(yán)重受損、利多卡因過敏者禁用利多卡因現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期二適用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，然后口服。注意點(diǎn)：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、支氣管痙攣者禁用美托洛爾現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期二不能用于心功能受損的患者用法：維拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重復(fù)，最大量20mg鈣拮抗劑鎂劑適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速用法：1~2g硫酸鎂用50~100ml液體稀釋后，5~60分鐘內(nèi)輸入，繼之0.5~1.0g/h維持現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期二（三）室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等心電圖：QRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認(rèn)P波，頻率160～250次/分現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期二窄QRS波心電圖的鑒別窄QRS波心動(dòng)過速（QRS＜120ms）節(jié)律規(guī)整心電圖P波房率＞室率房撲或房速PR間期短（RP＜PR）長（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房顫房速或房撲不規(guī)則下傳多源房速否是是否AVNRT：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVRT：房室折返性心動(dòng)過速PJRT：持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過速

現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期二室上性心動(dòng)過速的急診處理2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病因診斷及治療刺激迷走神經(jīng)藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、β受體阻滯劑經(jīng)食道心房調(diào)搏射頻消融術(shù)現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期二室上性心動(dòng)過速的藥物治療室上速的首選藥物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍劑量重復(fù)1次注意點(diǎn)：合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、SSS、年齡＞60歲者等禁用。

腺苷現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期二抗心律失常譜廣，療效好用法：70mg稀釋后IV（5min），10~20min后無效可重復(fù)1次

注意點(diǎn)：心功能不全者禁用，對(duì)器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動(dòng)過緩者等慎用心律平現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期二室上速伴心功能不全者首選用法：0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無效可再給0.2~0.4mg注意點(diǎn)：不能排除預(yù)激綜合征者禁用西地蘭現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期二（四）心房顫動(dòng)臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。

心電圖：急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期二（五）嚴(yán)重心動(dòng)過速急診處理流程

快速性心律失常血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)窄QRS波性心動(dòng)過速電復(fù)律

房顫寬QRS波性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速機(jī)械興奮迷走神經(jīng)腺苷，6mg靜注，12mg重復(fù)靜注維拉帕米或β阻滯劑終止：提示房撲或房速進(jìn)一步分析心電圖監(jiān)測12導(dǎo)心電圖確診為室上速室速或診斷不清評(píng)估心功能心功能正常:普魯卡因胺β阻滯劑胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能終止靜注普魯卡因胺心律平、氟卡尼等房顫伴預(yù)激動(dòng)不穩(wěn)定穩(wěn)定無效無效無效預(yù)激綜合癥室上速伴束支阻滯現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期二二、緩慢性心律失常（一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（二）高度房室傳導(dǎo)阻滯（三）嚴(yán)重緩慢性心律失常的急診處理流程現(xiàn)在是46頁\一共有50頁\編輯于星期二（一）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征心電圖：竇性停搏病竇患者表現(xiàn)為交界性逸搏心律現(xiàn)在是47頁\一共有50頁\編輯于星期二急診處理藥物治療：阿托品

異丙腎上腺素

舒喘靈

氨茶堿