心血管外科常見疾病及治療

心血管外科學現(xiàn)在是1頁\一共有109頁\編輯于星期二第一節(jié)心血管外科的歷史、發(fā)展與展望現(xiàn)在是2頁\一共有109頁\編輯于星期二心臟外科的發(fā)展簡史體外循環(huán)機應用前：1923.Cutler二尖瓣狹窄交界切開術1938.Gross.未閉動脈導管結扎術1944.Crafoord.主動脈縮窄切除術1945.Blalock. Blalock-Taussig分流術現(xiàn)在是3頁\一共有109頁\編輯于星期二體外循環(huán)的應用后：1953.Gibbon.房缺修補1953.Lillehei.室缺修補1954.Lillehei.法樂氏四聯(lián)癥矯治1960.Harken主動脈瓣置換術1960.StarrandEdwards二尖瓣置換術1967.Barnard心臟移植1971.Fontan. Fontan術現(xiàn)在是4頁\一共有109頁\編輯于星期二中國心臟外科發(fā)展簡史1944年吳英愷施行動脈導管未閉結扎術1954年蘭錫純施行二尖瓣狹窄閉式分離術1957年梁其琛低溫麻醉下施行了先天性肺動脈瓣狹窄直視切開術1958年蘇鴻熙在體外循環(huán)下施行了先天性心臟病室間隔缺損直視修補術1965年蔡用之在國內施行二尖瓣置換術成功1978年張世澤在國內施行原位心臟移植，生存109天

現(xiàn)在是5頁\一共有109頁\編輯于星期二1958年國內第一例體外循環(huán)手術現(xiàn)在是6頁\一共有109頁\編輯于星期二發(fā)展階段40年代開端50年代—60年代初期蓬勃發(fā)展60年代中期—70年代中期停頓狀態(tài)70年代中期—至今迅速發(fā)展現(xiàn)在是7頁\一共有109頁\編輯于星期二發(fā)展與展望先天性心臟病瓣膜外科冠狀動脈外科大血管外科心律失常外科器官移植輔助循環(huán)現(xiàn)在是8頁\一共有109頁\編輯于星期二第二節(jié)體外循環(huán)基本概念現(xiàn)在是9頁\一共有109頁\編輯于星期二離心泵1953年5月Gibbon首例體外循環(huán)手術鼓泡式氧合器膜式氧合器發(fā)展及完善現(xiàn)在是10頁\一共有109頁\編輯于星期二J.Gibbon和心肺機現(xiàn)在是11頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有109頁\編輯于星期二右房貯血器氧合器過濾器主動脈現(xiàn)在是13頁\一共有109頁\編輯于星期二體外循環(huán)示意圖現(xiàn)在是14頁\一共有109頁\編輯于星期二滾壓泵工作原理離心泵工作原理現(xiàn)在是15頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有109頁\編輯于星期二體外膜肺支持(ECMO)急癥搶救臟器移植神經(jīng)外科及其他外科領域腫瘤治療應用領域擴展現(xiàn)在是17頁\一共有109頁\編輯于星期二第三節(jié)常見的心血管外科疾病現(xiàn)在是18頁\一共有109頁\編輯于星期二一、心包疾病現(xiàn)在是19頁\一共有109頁\編輯于星期二1.病因

繼發(fā)感染

急性化膿性心包炎現(xiàn)在是20頁\一共有109頁\編輯于星期二2.臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：全身感染癥狀、胸悶、心悸及呼吸困難等體征：體溫升高、心臟壓塞、心濁音界擴大、心音低鈍等胸部X線表現(xiàn)二維超聲心動圖檢查心電圖現(xiàn)在是21頁\一共有109頁\編輯于星期二3.治療

心包穿刺心包開窗術心包切除術現(xiàn)在是22頁\一共有109頁\編輯于星期二1.病因結核感染是常見的病因2.病理

炎性病變、積液、纖維素沉著、增厚、機化、纖維組織增厚、收縮、心臟的收縮和舒張功能均受限制。慢性縮窄性心包炎現(xiàn)在是23頁\一共有109頁\編輯于星期二3.臨床表現(xiàn)右心功能不全小而安靜的心臟、靜脈壓升高及腹水4.診斷

X線檢查二維超聲心動圖心電圖現(xiàn)在是24頁\一共有109頁\編輯于星期二5.鑒別診斷

右心心肌病肝硬化及下腔靜脈梗阻性病變上腔靜脈綜合征現(xiàn)在是25頁\一共有109頁\編輯于星期二二、先天性心臟病現(xiàn)在是26頁\一共有109頁\編輯于星期二動脈導管未閉房間隔缺損室間隔缺損法樂氏四聯(lián)癥現(xiàn)在是27頁\一共有109頁\編輯于星期二部位：主動脈峽部和肺總動脈分叉偏左肺動脈側分型：管形，漏斗形，窗形，動脈瘤形聽診：胸骨左緣2，3肋間收縮期加強的連續(xù)機器樣雜音動脈導管未閉PDA現(xiàn)在是28頁\一共有109頁\編輯于星期二PDA現(xiàn)在是29頁\一共有109頁\編輯于星期二動脈導管未閉發(fā)生率約占先心病的15%～20%動脈導管位于主肺動脈或左肺動脈起始部與主動脈發(fā)出鎖骨下動脈遠側之間出生后48小時生理性閉合現(xiàn)在是30頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不愿進食、呼吸快、心率快動脈導管大者、常有心力衰竭表現(xiàn)現(xiàn)在是31頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷查體：ECG：X線：UCG：現(xiàn)在是32頁\一共有109頁\編輯于星期二手術適應癥手術治療，效果好、危險性小因此診斷明確后，原則上應建議手術現(xiàn)在是33頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方法導管外閉合、腔內阻塞、切斷縫合經(jīng)心導管的介入方法經(jīng)胸腔鏡鉗閉導管的方法現(xiàn)在是34頁\一共有109頁\編輯于星期二側切結扎導管現(xiàn)在是35頁\一共有109頁\編輯于星期二縫扎方法現(xiàn)在是36頁\一共有109頁\編輯于星期二切斷縫合現(xiàn)在是37頁\一共有109頁\編輯于星期二體外循環(huán)下結扎導管現(xiàn)在是38頁\一共有109頁\編輯于星期二鉗閉導管PDA現(xiàn)在是39頁\一共有109頁\編輯于星期二常見的先天性心臟病，約占先心病的20%卵圓窩的低位缺損(也稱下腔型)靜脈竇型缺損（也稱上腔型）原發(fā)孔型缺損卵圓孔型缺損單心房冠狀靜脈竇型混合型房間隔缺損現(xiàn)在是40頁\一共有109頁\編輯于星期二房間隔缺損的分型現(xiàn)在是41頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)多數(shù)兒童是因體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而就診活動后氣短、心悸癥狀，多出現(xiàn)在青春期現(xiàn)在是42頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷查體X線ECGEUG右心導管現(xiàn)在是43頁\一共有109頁\編輯于星期二治療體外循環(huán)下直視修補心導管介入房缺封堵術電視胸腔鏡下房缺修補術現(xiàn)在是44頁\一共有109頁\編輯于星期二常規(guī)體外循環(huán)手術ASD現(xiàn)在是45頁\一共有109頁\編輯于星期二側切房缺修補術ASD現(xiàn)在是46頁\一共有109頁\編輯于星期二體外循環(huán)胸腔鏡下房缺修補術現(xiàn)在是47頁\一共有109頁\編輯于星期二房缺修補術ASD現(xiàn)在是48頁\一共有109頁\編輯于星期二房缺封堵術現(xiàn)在是49頁\一共有109頁\編輯于星期二發(fā)生率約占先心病的15%～20%根據(jù)解剖部位可分成膜周部，干下漏斗部與肌部三種缺損室間隔缺損現(xiàn)在是50頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)小缺損很少有癥狀活動后感氣短、心悸現(xiàn)在是51頁\一共有109頁\編輯于星期二室缺術中所見VSD現(xiàn)在是52頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷查體X線ECGEUG現(xiàn)在是53頁\一共有109頁\編輯于星期二VSD-pH現(xiàn)在是54頁\一共有109頁\編輯于星期二治療原則大室缺應及早手術，不受年齡限制。小缺損觀察3～5年沒有閉合趨勢者，應手術修補現(xiàn)在是55頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方式體外循環(huán)下直視修補心導管介入方法治療現(xiàn)在是56頁\一共有109頁\編輯于星期二室缺修補術VSD現(xiàn)在是57頁\一共有109頁\編輯于星期二室缺修補術現(xiàn)在是58頁\一共有109頁\編輯于星期二室缺修補術現(xiàn)在是59頁\一共有109頁\編輯于星期二發(fā)生率約占先心病的12%～14%形態(tài)學特征為右室流出道狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右室肥厚升主動脈右位，跨越室間隔到右室的程度不同法樂氏四聯(lián)癥現(xiàn)在是60頁\一共有109頁\編輯于星期二病理生理血氧飽和度低，心、肺、腎、血液和周身產(chǎn)生一系列缺氧繼發(fā)性改變現(xiàn)在是61頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)青紫逐漸加重可出現(xiàn)缺氧性發(fā)作幼兒活動后喜歡蹲踞是特有的癥狀杵狀指(趾)現(xiàn)在是62頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷查體：口唇、眼結膜與甲床青紫；心前區(qū)可有全收縮期雜音，有杵狀指(趾)實驗室檢查：血氧飽和度低于正常現(xiàn)在是63頁\一共有109頁\編輯于星期二輔助檢查ECG：右室肥厚X線：靴型、肺血減少UCG：右心導管與右室造影：現(xiàn)在是64頁\一共有109頁\編輯于星期二手術適應癥盡早手術不手術預后很差具體手術方案(包括術式)的選擇，應根據(jù)具體經(jīng)驗與條件而定現(xiàn)在是65頁\一共有109頁\編輯于星期二現(xiàn)在是66頁\一共有109頁\編輯于星期二法樂氏四聯(lián)癥根治術示意圖現(xiàn)在是67頁\一共有109頁\編輯于星期二三、風濕性心臟病現(xiàn)在是68頁\一共有109頁\編輯于星期二二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全現(xiàn)在是69頁\一共有109頁\編輯于星期二瓣膜纖維化增厚，交界粘連、鈣化，瓣口狹窄。然后腱索增厚、短縮、融合成團塊，構成瓣下狹窄左房擴大和肥厚，易出現(xiàn)急性肺水腫易發(fā)生房顫、左房內形成血栓二尖瓣狹窄現(xiàn)在是70頁\一共有109頁\編輯于星期二二尖瓣狹窄的解剖學表現(xiàn)瓣口移位隔膜漏斗型狹窄瓣口呈魚嘴狀漏斗型狹窄現(xiàn)在是71頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)早期可有夜間發(fā)作性呼吸困難，咳嗽、泡沫樣血痰晚期可出現(xiàn)右心衰竭有末梢動脈栓塞癥發(fā)生現(xiàn)在是72頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷查體：典型雜音是心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音X線：二尖瓣型，左房大，可見雙房影ECG:40%病人有房顫，右室肥厚UCG:

食管內超聲心動圖(TEE):心導管及心血管造影：現(xiàn)在是73頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方式球囊擴張術、閉式擴張術二尖瓣交界直視切開術二尖瓣置換術(MVR)現(xiàn)在是74頁\一共有109頁\編輯于星期二人造心臟瓣膜的種類機械瓣：籠球瓣、籠碟瓣、側傾碟瓣、雙葉瓣等生物瓣：異種生物瓣、同種生物瓣、無支架生物瓣等現(xiàn)在是75頁\一共有109頁\編輯于星期二人工機械瓣膜現(xiàn)在是76頁\一共有109頁\編輯于星期二人工生物瓣膜現(xiàn)在是77頁\一共有109頁\編輯于星期二機械瓣置換現(xiàn)在是78頁\一共有109頁\編輯于星期二二尖瓣機械瓣置換術現(xiàn)在是79頁\一共有109頁\編輯于星期二收縮期左室血液返流入左房，引起左房容量及壓力負荷增大二尖瓣關閉不全現(xiàn)在是80頁\一共有109頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：漸進性呼吸困難體征：聽診特征是心尖部可聽及向左腋下傳導的全收縮期雜音超聲心動圖：現(xiàn)在是81頁\一共有109頁\編輯于星期二外科手術治療

二尖瓣成形術二尖瓣置換術現(xiàn)在是82頁\一共有109頁\編輯于星期二收縮期左室排血受限，左室肥厚心肌耗氧量增多，引起心絞痛、心功能不全

主動脈瓣狹窄現(xiàn)在是83頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷

體征：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音ECG：左室肥厚，心肌供血不足X片:EUG:現(xiàn)在是84頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方式瓣膜置換術主動脈根部太小者，應在瓣環(huán)擴大成形后再做瓣膜置換術現(xiàn)在是85頁\一共有109頁\編輯于星期二左室容量負荷逐漸增大，心臟失代償后出現(xiàn)心力衰竭征—肺水腫、昏厥、心絞痛等。主動脈瓣關閉不全現(xiàn)在是86頁\一共有109頁\編輯于星期二診斷癥狀：可長期無癥狀。查體：主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期潑水音，有外周血管征，股動脈槍擊音X線：左室大、升主動脈凸出ECG：左室肥厚、ST段T波異常EUG:現(xiàn)在是87頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方式主動脈瓣成形或修復手術療效欠佳，一般均采用換瓣術現(xiàn)在是88頁\一共有109頁\編輯于星期二四、冠狀動脈供血不足現(xiàn)在是89頁\一共有109頁\編輯于星期二病因臨床表現(xiàn)診斷外科治療現(xiàn)在是90頁\一共有109頁\編輯于星期二手術方法

目前常用的手術方法有四種：

主動脈—大隱靜脈冠狀動脈搭橋術

單側或雙側乳內動脈—冠狀動脈搭橋術

右胃網(wǎng)膜動脈—冠脈動脈搭橋術

游離橈動脈—冠狀動脈搭橋術現(xiàn)在是91頁\一共有109頁\編輯于星期二靜脈橋的準備現(xiàn)在是92頁\一共有109頁\編輯于星期二胸廓內動脈的準備現(xiàn)在是93頁\一共有109頁\編輯于星期二修剪靜脈橋現(xiàn)在是94頁\一共有109頁\編輯于星期二

冠狀動脈架橋的治療現(xiàn)在是95頁\一共有109頁\編輯于星期二CABG術