急性心肌梗死的治療與護(hù)理

急性心肌梗死的治療與護(hù)理第1頁(yè)/共24頁(yè)概念

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞,血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變第2頁(yè)/共24頁(yè)急性心肌梗死是由什么原因引起的？

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

第3頁(yè)/共24頁(yè)三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。

心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。第4頁(yè)/共24頁(yè)臨床表現(xiàn)一、梗塞先兆：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查，可顯示ST段一時(shí)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。二、癥狀

1.疼痛

2.低血壓和休克

3.心律失常

4.心力衰竭

5.全身癥狀第5頁(yè)/共24頁(yè)三、體征四、并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

2.心臟破裂

3.栓塞

4.心室壁瘤

5.心肌梗死后綜合癥

第6頁(yè)/共24頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、心電圖

一）特征性改變：

1．在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。

2．在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。

3．在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。第7頁(yè)/共24頁(yè)二）動(dòng)態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波。

2．急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線(xiàn)，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線(xiàn)水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱(chēng)性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗塞的部位第8頁(yè)/共24頁(yè)

二、超聲心動(dòng)圖

三、放射性核素檢查

四、血液檢查

（一）血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞可增至10－20X10^9/L,中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快。

（二）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：（CK，CK-MB，AST,肌鈣蛋白I）

第9頁(yè)/共24頁(yè)診斷要點(diǎn)1.缺血性胸痛的臨床病史2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變

（三選二）第10頁(yè)/共24頁(yè)治療要點(diǎn)

原則：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，處理并發(fā)癥防止猝死。第11頁(yè)/共24頁(yè)

一、一般治療：1、監(jiān)護(hù)（CCU）2、休息：未行再灌注治療前應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少不良刺激。3、吸氧

第12頁(yè)/共24頁(yè)二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。

（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全第13頁(yè)/共24頁(yè)

三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍

（一）溶血栓治療：SK和UK，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)

（二）抗凝療法：用在溶栓治療后，肝素或低分子肝素，口服阿司匹林或氯吡格雷。

（三）β受體阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。

（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。

（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素10單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。

（六）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護(hù)心肌作用。第14頁(yè)/共24頁(yè)常見(jiàn)護(hù)理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不慣床上排便有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：心律失常。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。

第15頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理措施急救監(jiān)護(hù)

1吸氧2—5L/min,以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。

2止痛遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)；給予硝酸酯類(lèi)藥物要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓維持在100mmHg以上。

3建立靜脈通路遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，同時(shí)備好搶救用物及藥品。

4嚴(yán)密觀察病情變化及心電監(jiān)護(hù)

第16頁(yè)/共24頁(yè)溶栓治療的護(hù)理

1.詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)溶栓禁忌癥

2.溶栓前先檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間和血型。

3.用藥后注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)（過(guò)敏低血壓，出血）

4.溶栓療效的觀察：胸痛2h內(nèi)基本消失，心電圖ST段于2h內(nèi)回降>50%,2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)。第17頁(yè)/共24頁(yè)一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)第1周內(nèi)前3天絕對(duì)臥床休息，第4天可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐起活動(dòng)第2周坐輪椅上就餐洗漱等，由坐床邊，床邊站立逐步過(guò)度到床邊步行，病室內(nèi)行走，室外走廊散步，做醫(yī)療體操。第3周在幫助下洗澡上廁所，試著上下一層樓。第4周若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。第18頁(yè)/共24頁(yè)2.病房環(huán)境

保持病房清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜、空氣清新，并注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，急性期謝絕探視。3.飲食護(hù)理

起病后4-12h內(nèi)給于流質(zhì)飲食，以減少胃擴(kuò)張，隨后過(guò)度到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少食多餐。4.保持大便通常暢鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮蔬菜及富含粗纖維食物。進(jìn)行腹部按摩，加速腸蠕動(dòng)，便秘者給予開(kāi)塞露或低壓鹽水灌腸，避免排便過(guò)度用力加重病情。同時(shí)教會(huì)病人床上使用便盆的方法。

第19頁(yè)/共24頁(yè)心理護(hù)理患者病情危急，癥狀反應(yīng)劇烈，治療措施復(fù)雜，又要按治療計(jì)劃進(jìn)行嚴(yán)格的活動(dòng)，所以常引起患者復(fù)雜的心理變化，而些變化，恐懼、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定以及否認(rèn)心理、依賴(lài)心理等又可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重病情，因此做好心理護(hù)理非常重要。第20頁(yè)/共24