急性胰腺炎教學(xué)查房1

急性胰腺炎教學(xué)查房1第1頁/共39頁急性胰腺炎的鑒別診斷急性胰腺炎的診斷壹貳叁培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維及臨床工作能力查房目的查房重點查房難點教學(xué)查房的內(nèi)容第2頁/共39頁病情簡介主訴：突發(fā)上腹部脹痛7小時余。現(xiàn)病史：患無誘因上腹部持續(xù)性脹痛，不向他處放射，惡心欲嘔，無畏寒發(fā)熱及胸悶氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后無緩解就診于我院。現(xiàn)癥見：神清，精神欠佳，上腹部脹痛，感惡心欲嘔，口干，口苦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，大便未解。

姓名性別年齡入院日期張端明男48歲2017.10.14第3頁/共39頁病情簡介

既往史：既往10余年前有急性胰腺炎病史。有“糖尿病”史4年余，既往服用二甲雙胍、阿卡波糖（自行停用）降血糖，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。有“高脂血癥”病史，未系統(tǒng)服藥治療。個人史：有20余年飲酒史、3-4兩/天，有吸煙史、1包/天?；橛芳凹易迨窡o特殊。第4頁/共39頁病情簡介

中醫(yī)望聞問切：望之少神、表情痛苦，面色青晦，形體偏胖；胸脘滿悶不適，上腹痛、疼痛拒按、腹脹，惡心欲嘔，口干、口苦，小便短赤，大便未解；無寒熱，無異常氣味；舌紅，燥苔，脈弦數(shù)。第5頁/共39頁病情簡介入院體查：T:36.5℃,P:104次/分,R:23次/分,BP:140/90mmHg。神清，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側(cè)等大等圓直徑3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率104次/分，心律齊。腹部膨隆,無胃腸型及蠕動波,無腹肌緊張，上腹部壓痛陽性，無反跳痛,下腹無壓痛及反跳痛，莫菲氏征陰性,肝及脾區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音約2次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異。第6頁/共39頁輔助檢查

血常規(guī)：WBC

10.47*10^9/L

Hb

179.00g/L

NEU%

74.14%電解質(zhì)：鈉122.00mmol/L氯90.00mmol/L,余項正常.肝功能：總膽紅素39.90umol/L直接膽紅素21.00umol/L間接膽紅素18.90umol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶50.00U/L血脂：甘油三脂64.50↑mmol/L總膽固醇17.87↑mmol/L高密度脂蛋白8.63↑mmol/L血淀粉酶:

170.00↑U/L；尿淀粉酶:

335.00U/L

血糖：19.47mmol/LCRP：1188mg/L尿常規(guī)：葡萄糖2+酮體3+第7頁/共39頁輔助檢查1.腹部彩超示：脂肪肝，膽囊息肉樣病變并慢性膽囊炎聲像。2.胸片示：心肺膈未見明顯異常。3.上腹部CT：脂肪肝4.心電圖：竇性心動過速。第8頁/共39頁診斷中醫(yī)診斷：

腹痛，胃腸熱結(jié)證西醫(yī)診斷：1.腹痛查因：①急性胰腺炎？②糖尿病酮癥酸中毒？

③急性心梗？④其他？2.高脂血

3.電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯）4.2型糖尿病

5.脂肪肝6.膽囊息肉并慢性膽囊炎

7.闌尾切除術(shù)后第9頁/共39頁病情分析診斷第10頁/共39頁診斷思路癥狀病史體征輔助檢查主訴病例特點鑒別診斷第11頁/共39頁問題病例特點？第12頁/共39頁病例特點1.48歲男性，既往有胰腺炎病史，糖尿病病史、未系統(tǒng)降糖治療、未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，高脂血癥病史，有長期大量飲酒史；2.本次在飲酒及進(jìn)食油膩食物后起病，以腹痛為主要表現(xiàn)，伴有嘔吐，腹脹，無腹瀉，無寒熱。3.體查：心率104次/分，腹部膨隆,無腹肌緊張，上腹部壓痛陽性，無反跳痛,莫菲氏征陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。4.輔助檢查：血脂高，甘油三脂64.50mmol/L總膽固醇17.87mmol/L，低鈉低氯，血淀粉酶偏高，血糖高19.47mmol/L尿酮體陽性。心電圖：竇性心動過速。上腹部CT示脂肪肝。第13頁/共39頁鑒別診斷1.急性胰腺炎診斷：臨床上符合以下三項特征中的2項，即可診斷急性胰腺炎：（1）與胰腺炎相符的腹痛；（2）血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。第14頁/共39頁鑒別診斷2.糖尿病酮癥酸中毒：2型糖尿病在某些誘因下發(fā)生，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn);輔助檢查：血糖高（16.7-33.3mmol/L）,血酮體陽性，多在4.8mmol/L以上；血氣代酸。第15頁/共39頁鑒別診斷3.急性心梗：（1）STEMI：劇烈胸痛持續(xù)時間大于30分鐘，心電圖有ST段弓背向上抬高，心肌酶CK-MB升高超過參考值上限2倍以上，肌鈣蛋白陽性；（2）NSTEMI：持續(xù)胸痛，心電圖無ST段的抬高，表現(xiàn)為一過性或新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置，CK-MB升高超過參考值上限2倍以上，肌鈣蛋白陽性。第16頁/共39頁診療經(jīng)過我科輔助檢查：

心電圖示竇性心動過速，心肌酶正常、心肌鈣蛋白陰性、D-二聚體正常。血氣分析：pH7.06二氧化碳分壓8.5mmHg氧飽和度97.9%碳酸氫鹽2.30mmol/L氧分壓141mmHg堿剩余-30.4mmol/L。血酮體陰性。血淀粉酶：677U/L床旁B超：胰頭周邊、脾腎夾角可見范圍分別約20×15mm、40×11mm無回聲液暗區(qū)。第17頁/共39頁診療經(jīng)過第18頁/共39頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷急性胰腺炎與胰腺炎相符的腹痛腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍第19頁/共39頁診斷明確急性胰腺炎病因高脂血癥分級中重癥急性胰腺炎123第20頁/共39頁實驗室檢查1.血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗檢查。問題：患者入院時為什么血尿淀粉酶都不高？血清淀粉酶在發(fā)病后6-12小時開始增高，至24小時達(dá)最高峰，48小時后開始下降，3-5日逐漸降至正常；而尿淀粉酶在發(fā)病后12-24小時開始增高，48小時達(dá)高峰，下降緩慢，維持1-2周。第21頁/共39頁實驗室檢查

血清鈣：48小時開始下降，以第4~5天后為顯著，降至1.75mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。問題：為什么低鈣提示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良？

1.胰腺炎時脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣。2.胰腺炎時胰島B細(xì)胞分泌胰高血糖素，胰高血糖素刺激甲狀腺分泌降鈣素，使鈣降低。第22頁/共39頁影像學(xué)檢查超聲：可作為急性胰腺炎首選的影像學(xué)診斷方法。一般在發(fā)病初期的24-48小時行B超檢查，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液等征象。CT：對于胰腺及胰周組織壞死的判斷，有必要行增強(qiáng)CT檢查或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大、密度不均、邊界模糊和胰周滲出；重癥急性胰腺炎則在腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀的密度減低區(qū)，此密度降低區(qū)與周圍胰腺實質(zhì)的對比在增強(qiáng)后更為明顯。MRCP：對于診斷膽源性胰腺炎和胰頭癌等原因所導(dǎo)致的胰腺炎有價值。第23頁/共39頁治療原則根據(jù)急性胰腺炎的病因病機(jī)、分期和分型選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒òl(fā)病機(jī)制腺泡內(nèi)酶原激活

各病因不同途徑胰腺自身消化

導(dǎo)管透性↑胰液內(nèi)滲

第24頁/共39頁治療原則

1.去除病因

對于高脂血癥性胰腺炎，行血脂吸附和血漿置換快速降血脂,甘油三酯降至5.65mmol/L。第25頁/共39頁2.器官功能支持①液體復(fù)蘇，維持酸堿平衡②呼吸功能維護(hù)注意急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的防治。③腸功能維護(hù)盡早暢通腸道（33%硫酸鎂導(dǎo)泄），監(jiān)測膀胱壓，防治腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。（第4天開始腸內(nèi)營養(yǎng)）治療原則第26頁/共39頁治療原則

3.減少胰液分泌①禁食、胃腸減壓

②抑制胃酸：質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑）

③生長抑素及其類似物：生長抑素4.營養(yǎng)支持早期禁食，可行靜脈營養(yǎng)，脂源性胰腺炎在甘油三酯未降至5.65mmol/L以下時避免使用脂肪乳；病情緩解后，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)第27頁/共39頁治療原則5.預(yù)防和抗感染急性胰腺炎本身是化學(xué)炎癥，但在病程中極易感染，感染是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的重要原因。其感染源多來自腸道。預(yù)防：①清潔腸道，減少腸道菌群移位；②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸粘膜恢復(fù)，減少菌群移位?？垢腥荆簩τ谳p型非膽源性胰腺炎不主張常規(guī)使用抗生素，但對于膽源性急性胰腺炎或重癥胰腺炎則應(yīng)常規(guī)使用抗生素。頭孢他啶第28頁/共39頁中醫(yī)辨病辯證治療患者以腹痛為主要表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為腹痛?；颊唔承晾?，酗酒無度，積滯于中，郁積化熱，腸胃積熱，腑氣不通，不通則腹痛、腹脹，惡心嘔吐，大便不通；積熱于中則口干、口苦，舌紅、苔燥、脈弦數(shù)均為積熱之象，病性為實，中醫(yī)辯證為胃腸積熱證。治法：通腑泄熱、行氣止痛方藥：大承氣湯加減，

大黃后下30g芒硝15g枳實10g厚樸15g

木香10g檳榔15g×5付水煎服，每日量以解大便為度第29頁/共39頁

大承氣湯在《傷寒論》中主治陽明腑實證

陽明腑實證的主要表現(xiàn)？痞—胸脘滿悶不適滿—腹脹滿燥—大便未解平素大便干結(jié)

實—腹痛拒按大便不通中醫(yī)辨病辯證治療第30頁/共39頁中醫(yī)外治法穴位注射：雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安，每天1-2次。中藥外敷：中藥芒硝裝入布袋腹部外敷。第31頁/共39頁治療新進(jìn)展1.營養(yǎng)支持治療：主張早期幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致感染，可以減少胰腺腦病的發(fā)生。第32頁/共39頁治療新進(jìn)展

2.腹腔積液的處理

當(dāng)出現(xiàn)腹腔積液，且有腹腔高壓的情況，在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)，放腹水，減輕腹腔壓力。第33頁/共39頁治療新進(jìn)展

3.胰周壞死物處理

胰腺周圍出現(xiàn)壞死物，當(dāng)腹腔高壓難以控制，或出現(xiàn)壞死物感染時可選擇B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流。第34頁/共39頁小結(jié)1.急性胰腺炎的診斷2.急性胰腺炎的鑒別診斷3.急性胰腺炎的治療原則4.急性胰腺炎的中醫(yī)辯證論治