急性肝衰竭臨床醫(yī)學(xué)五年制

急性肝衰竭臨床醫(yī)學(xué)五年制第1頁/共39頁第2頁/共39頁概念指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能出現(xiàn)嚴重障礙或者失代償，從而引起進行性神志改變和凝血功能障礙等為主要表現(xiàn)的綜合征。第3頁/共39頁流行病學(xué)急性肝衰竭發(fā)病迅速，進展快，病情重。美國發(fā)病率為1—8人/百萬人，多發(fā)于中青年，死亡率極高。在肝移植技術(shù)成熟之前，生存率不足15%。由于發(fā)病迅速，診療的試驗報道較少，故難以進行深入的臨床診療研究，臨床醫(yī)師往往根據(jù)經(jīng)驗而非循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進行診療。歐美以藥物引發(fā)為主中國以肝炎引發(fā)為主第4頁/共39頁與其他器官衰竭比較肝臟是人體最大的消化器官肝臟是最大的化學(xué)加工廠，涉及解毒、生物合成、生物轉(zhuǎn)換與其他器官關(guān)系更密切難以進行替代治療第5頁/共39頁肝衰竭的發(fā)病機制

肝衰竭的發(fā)病機理非常復(fù)雜，迄今為止遠未闡明。最初的細胞損傷隨病因不同而有所差異，但隨之均形成大量肝細胞壞死。由肝炎引起的肝衰大多數(shù)學(xué)者認為是一種以細胞免疫為主導(dǎo)的肝細胞損傷。第6頁/共39頁肝衰對機體的影響糖代謝低血糖蛋白質(zhì)代謝

低蛋白脂類代謝血漿膽固醇減少、脂肪肝血清酶含量的改變

凝血因子激素代謝障礙

雌激素醛固酮抗利尿1.對代謝的影響第7頁/共39頁肝衰對機體的影響高膽紅素血癥肝內(nèi)膽汁淤積黃疸皮膚瘙癢VK吸收障礙，凝血功能障礙腸源性內(nèi)毒素血癥動脈血壓低、心動過緩神經(jīng)系統(tǒng)受抑制2.膽汁分泌排泄障礙第8頁/共39頁肝衰對機體的影響Kupffer細胞吞噬清除細菌減少繼發(fā)細菌感染腸源性內(nèi)毒素血癥藥物代謝障礙-半衰期延長-易藥物中毒解毒功能障礙-代謝產(chǎn)物不能排出-肝性腦病3.免疫功能障礙4.生物轉(zhuǎn)化功能障礙第9頁/共39頁病因1.病毒性肝炎

A、B、C、D、E型肝炎均可誘發(fā)，在我國乙型肝炎引發(fā)者最為常見。2.化學(xué)物中毒

最常見的是藥物性肝損害，如對乙酰氨基酚、甲基多巴、硫異煙肼、吡嗪酰胺、麻醉劑氟烷、非類固醇抗炎藥、中藥、四氯化碳、磷、蘑菇等。第10頁/共39頁第11頁/共39頁病因3.外科疾病

嚴重肝外傷、手術(shù)切除大范圍肝組織、肝血供受損、膽道梗阻、門-腔分流術(shù)、巨大肝腫物。第12頁/共39頁病因4.其他

妊娠期急性脂肪肝、Wilson病、自身免疫性肝炎等。第13頁/共39頁第14頁/共39頁第15頁/共39頁診斷標準肝衰竭的分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15天至26周出現(xiàn)肝衰表現(xiàn)慢性加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償?shù)?6頁/共39頁病因與診斷之間的關(guān)系第17頁/共39頁急性肝衰診斷標準既往無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起病；起病后2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯惡心、嘔吐等嚴重的消化道癥狀；迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦??；出血傾向明顯，凝血酶原活動度PTA≤40%且排除其他原因；肝濁音界進行性縮小病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但上述表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病。第18頁/共39頁其他類型診斷標準在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列癥狀：腹水；肝性腦病；出血傾向明顯，凝血酶原活動度PTA≤40%且排除其他原因；血清總膽紅素＞51.3umol/L，白蛋白＜30g/L短期黃疸進行性加深（酶膽分離）（血清總膽紅素＞171umol/L、或每日上升＞17.1umol/L）發(fā)病兩周至26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰的臨床表現(xiàn)第19頁/共39頁臨床表現(xiàn)1.早起癥狀，為非特異性表現(xiàn)：乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹水、黃疸2.意識障礙主要是肝性腦病，代謝發(fā)生紊亂，血中游離脂肪酸、血氨、芳香族氨基酸均影響中樞神經(jīng)；低血糖、酸堿失衡也可影響腦功能致出現(xiàn)肝性腦病。第20頁/共39頁臨床表現(xiàn)肝性腦病分度表（IV度法）分度臨床表現(xiàn)I度（前驅(qū)期）反應(yīng)遲鈍，情緒改變II度（昏迷前期）瞌睡和行為不能自控III度（昏睡和淺昏迷期）嗜睡但尚可喚醒IV度（昏迷期）昏迷不醒，對刺激無反應(yīng)，反射逐漸消失第21頁/共39頁臨床表現(xiàn)3.肝臭：呼氣常有特殊的酸甜氣味（爛蘋果味），可能為血中硫醇增多引起。4.出血：纖維蛋白原和凝血因子合成減少，可出現(xiàn)皮膚出血斑點、胃腸道出血等。第22頁/共39頁臨床表現(xiàn)5.并發(fā)其他器官功能障礙。腎功能損害：常見，肝腎綜合癥、循環(huán)改變均可引發(fā)。循環(huán)功能障礙：血管張力下降、心排量減少、醛固酮的改變均可引發(fā)。腦水腫：在IV度肝性腦病者常見，表現(xiàn)為血壓高、心率慢等。肺水腫：炎癥介質(zhì)致肺毛細血管通透性高，表現(xiàn)為呼吸窘迫和呼堿等。感染：肺、尿道、腸道等感染。第23頁/共39頁臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高膽紅素升高血小板減少、白細胞升高肌酐尿素氮可增高電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)，多為代酸凝血常規(guī)改變6.實驗室檢查第24頁/共39頁第25頁/共39頁肝衰竭的預(yù)防預(yù)防為主，預(yù)防重于治療提高防止肝衰的意識注意藥物的毒副作用外科病人注意圍手術(shù)期的評估和管控、術(shù)中盡量避免對肝臟的損傷第26頁/共39頁肝衰竭的治療早期診斷，早期治療找到病因及發(fā)病機理，采取綜合性治療阻止肝細胞進一步壞死促使肝細胞再生為肝細胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境積極防止和處理各種并發(fā)癥第27頁/共39頁第28頁/共39頁治療肝性腦病治療病因治療肝移植人工肝治療防治多器官功能衰竭預(yù)防感染一般治療人像肝衰竭第29頁/共39頁治療——病因治療1.化學(xué)物質(zhì)中毒：首先脫離接觸，洗胃、藥用炭吸附，拮抗劑治療。2.病毒性肝炎：盡早抗病毒治療。3.妊娠期急性脂肪肝：迅速終止妊娠。第30頁/共39頁治療——一般支持治療

第31頁/共39頁營養(yǎng)學(xué)新概念第32頁/共39頁治療——防治多器官功能障礙消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)抑酸劑的使用；腸外營養(yǎng)支持；抗炎癥介質(zhì)、保護肺泡活性物質(zhì)、化痰；甚至呼吸機輔助呼吸。降顱內(nèi)壓、神經(jīng)毒性代謝物的排出、冰帽等。利尿劑、激素、血管活性藥物的使用；利尿劑的使用、保護腎功能；第33頁/共39頁治療——預(yù)防感染感染是肝衰病人重要死亡原因感染的主要原因為免疫力低下和腸道菌群失調(diào)常見菌為大腸埃希菌、G-桿菌、葡萄球菌、厭氧菌、真菌等應(yīng)全身使用廣譜抗生素，必要是使用抗真菌感染藥物第34頁/共39頁治療-——肝性腦病的治療脫水低溫激素的使用第35頁/共39頁治療——人工肝治療可通過灌流、吸附和透析作