急性胰腺炎精美醫(yī)學資料

急性胰腺炎精美醫(yī)學資料第1頁/共37頁

近二十多年來，隨著對重癥急性胰腺炎(SAP)認識的不斷深入和治療技術的不斷進步，SAP的治療效果有了明顯改善，但其總體死亡率仍在20％左右.因此，SAP救治仍然是當前外科急腹癥中尚未滿意解決的疑難問題之一。第2頁/共37頁

目前針對SAP實驗和臨床研究所取得的重要進展之一是對SAP認識的進步，即SAP一種嚴重的全身性多器官損害性疾病.

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在其病程的早期，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠遠超出胰腺病變本身，由于全身炎癥反應綜合征(SIRS)進展為多器官功能不全(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛細血管滲漏綜合征(SCI．S)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(AFR)以及嚴重的代謝和內環(huán)境紊亂等是導致SAP患者早期死亡的重要原因第4頁/共37頁由于SAP在病因、發(fā)病機制、病情進展及對治療的反應存在著明顯的個體差異，有的起病嚴重，但對治療反應良好，能夠比較平穩(wěn)地渡過SIRS期；有的病例進展非常迅速，MODS極早出現，甚至同時合并腹腔室隔綜合征(ACS)，進而加重臟器功能衰竭，臨床上稱為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)，強化的器官功能支持往往無效.第5頁/共37頁

自上世紀九十年代初SAP“個體化治療方案”的制定及推廣實施以來，在有胰腺專業(yè)組的大型綜合性醫(yī)院，SAP死亡率已降至10％以下。但不同地區(qū)、不同條件醫(yī)療單位的死亡率差異較大。第6頁/共37頁

SAP早期(SIRS期)是其第一個死亡高峰期，其原因與早期出現的多臟器功能衰竭有關，由于此時全身病理生理改變十分復雜，治療上應以器官功能維護為主軸，包括液體復蘇、SIRS調控、營養(yǎng)支持、特殊類型SAP救治等諸多重要方面。

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規(guī)范和細化SAP的早期治療是進一步降低其死亡率的關鍵之一。結合我們的經驗，就目前SAP早期臨床救治面臨的幾個問題探討如下。第8頁/共37頁1．SAP早期液體異常分布特點與液體復蘇

SAP早期，尤其是SIRS上調期，嚴重的SCLS導致機體液體異常分布，出現液體正平衡，是SAP早期多臟器功能不全和諸多并發(fā)癥發(fā)生及加重的重要因素之一，且正平衡持續(xù)時間和程度與預后直接相關。第9頁/共37頁

此時機體表現為有效循環(huán)血量銳減，而為抵消液體正平衡而進行的大量快速輸液又將導致全身水腫加重、腹腔壓力進一步增高，影響肺泡氣體交換而加重呼吸功能不全和組織缺氧，錯誤的液體復蘇治療甚至會導致ARDS和心功能不全的發(fā)生等。第10頁/共37頁

如何進行合理液體復蘇是臨床醫(yī)生面臨的難題，同時，如何合理減少液體正平衡量、促使負平衡盡早出現，是SAP早期液體治療研究的難點。第11頁/共37頁

我們的一項回顧性研究結果顯示，SAP發(fā)病的第3d為液體正平衡的高峰點，總體正平衡持續(xù)時間為(6.1-2.4)d，其中有嚴重并發(fā)癥組正平衡持續(xù)時間為(6．8-2．4)d，無嚴重并發(fā)癥組為(4.7-l.8)d，死亡組為(8．6-3．1)d。提示液體負平衡的出現提示病情逆轉、預后良好，負平衡延遲出現則意味著預后不良。第12頁/共37頁

在SIRS上調階段，液體復蘇應以平衡鹽等晶體液補充為主，一旦正平衡量明顯降低或出現負平衡即開始適量補充膠體液。隨后的一項前瞻性研究結果提示，在上述液體復蘇的基礎上每日加用7．5％高滲鹽水(4ml／kg)和小劑量6％羥乙基淀粉代血漿(10ml／kg)，可顯著降低液體正平衡量，負平衡開始時間提前。第13頁/共37頁2．SAP早期炎癥反應的特點與炎癥調控

SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等嚴重后果的中心環(huán)節(jié)。SIRS的持續(xù)時間和程度與SAP的病情嚴重度和預后密切相關。因此，SIRS的調控成為SAP早期救治的重要方面，已引起國內外學者的高度重視。第14頁/共37頁

然而，人們一直以來注意的多是SIRS所致的病理生理改變，既促炎因子過度釋放作用于機體的結果，并致力于拮抗促炎因子的作用。實際上機體促、抗炎反應平衡被打破后，若為促炎反應占主導地位就會出現促炎反應綜合征，若為抗炎反應占主導地位時就會出現代償性抗炎反應綜合征(CARS)，此時抗炎因子過量釋放，出現所謂的“免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用，并不一定能防治MODS。第15頁/共37頁

SIRS與CARS是機體炎癥反應的不同病理階段。明確兩者的界定標準，將有助于針對機體所處的不同狀態(tài)而采取相應的炎癥調控措施。但目前尚無適用于臨床的界定標準，采用細胞因子拮抗、糖皮質激素治療、免疫上調等諸多炎癥調控措施的臨床有效性尚待進一步探討，而恢復促、抗炎因子平衡成為SAP治療上力求達到的目標。第16頁/共37頁

近年來，血濾(HF)開始逐步進入SAP的治療領域，并取得了較好的臨床療效。在SAP早期采用HF治療主要針對的就是造成全身炎癥反應的促炎因子，有利于下調全身炎癥反應(SIR)，恢復促、抗炎反應平衡。第17頁/共37頁

上海瑞金醫(yī)院在SAP早期采用短時血濾，證實能有效阻斷SIR和減輕胰腺壞死，保護器官功能，同時提出FAP在急診手術引流腹腔、腹膜后的同時加行持續(xù)血濾是進一步改善預后的良好措施。第18頁/共37頁重慶醫(yī)科大學第一附院的研究顯示，SAP合并MODS的患者行持續(xù)靜一靜脈血濾治療能有效緩解臨床癥狀，提高存活率。第19頁/共37頁

我科在回顧性研究SAP病人的分段APACHEII評分與預后關系以及充分考慮HF昂貴的費用和可能導致相應并發(fā)癥的基礎上，對發(fā)病72h內、APACHEII評分≥14分的SAP病人，采用間斷短時血濾(1SVVH)，并以APACHEII評分變化、液體負平衡出現時間等指標作為再次HF的適應證及停濾指征，臨床效果較好，促、抗炎細胞因子比值較其它治療組最接近于正常對照組。第20頁/共37頁

3．SAP早期的臟器功能監(jiān)測與維護

SAP早期強調ICU治療。其早期胰外臟器損害嚴重度、臨床重要性及對預后影響遠大于胰腺病變本身，器官功能不良的量化評估與維護是早期治療的重點和難點。因此，強調對SAP臟器功能不量化評估和制定合理的疾病嚴重度評分制度極為重要。第21頁/共37頁

Ranson標準中有6項參數需經48h方能確定，不能及時反映病情。APACHEII評分在敏感性和特異陛上均高于前者，能及時動態(tài)地反映病情變化和判斷預后，被認為是判斷SAP嚴重度的“金指標”，但單次評分并不能準確反映病情，只有連續(xù)動態(tài)評分才能較好地反映病情輕重和治療措施是否有效。POSSUM評分是一種判斷手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分方法，對于高危病例，可起到預警作用。第22頁/共37頁

在有條件的醫(yī)院可采用監(jiān)測呼吸末CO2分壓來確切無創(chuàng)地反映肺灌注及酸堿平衡情況，采用經食道多普勒測心排量來準確反映心功能和循環(huán)狀況，因SAP患者多伴有腹腔高壓，而此時CVP、PCWP并不能準確反映循環(huán)狀況，當發(fā)生ACS時，患者心動過速、血壓下降，而CVP或PCWP反而升高。第23頁/共37頁4．SAP早期代謝特點及分階段營養(yǎng)支持策略

SAP早期機體處于高度應激狀態(tài)，分解代謝遠大于合成代謝，同時產生胰島素抵抗(1R)，糖耐量明顯下降。加上伴有嚴重的胃腸功能障礙及長期禁食必然導致營養(yǎng)不良，加重腸黏膜屏障功能損害，導致細菌及內毒素移位，造成胰腺、胰周及全身感染。第24頁/共37頁

鑒于SAP患者的代謝及病程變化特點，適于采用分階段營養(yǎng)支持。既在SIRS上調期，主要針對SCLS廳晶體液為主的液體復蘇；SIRS開始下調(液體正平衡量明顯降低或出現液體負平衡)時，即開始部分腸外營養(yǎng)(PN)，熱量逐步增加.第25頁/共37頁

當患者胃腸道功能部分恢復時(腹脹減輕、肛門有排氣排便)，開始過渡到PN+腸內營養(yǎng)(EN)；當患者完全適應和耐受EN時，開始行TEN，并最終過渡到EN+口飼和全口飼。第26頁/共37頁

在我們的前瞻性臨床對比研究中發(fā)現，SAP病人約在發(fā)病的(4．2-3．1)d，SIRS開始下調，PN從所需全量的1／2逐步增加到2／3或3／4量；至發(fā)病(7．6-1．7)d，胃腸功能逐漸恢復，腹脹明顯減輕，開始行PN+EN，其中EN比例逐步增加；至發(fā)病的(10．8-1．8)d開始TEN；發(fā)病的(17．6-2．1)d開始EN+口飼。第27頁/共37頁5．特殊類型SAP的救治，

科技和醫(yī)療水平的發(fā)展至今，有胰腺專業(yè)組的大型綜合醫(yī)院的SAP死亡率的進一步下降決定于特殊類型SAP的救治。第28頁/共37頁

FAP是近年來認識的、并逐漸受到重視的一種SAP臨床亞型。其死亡率高達40％一60％，發(fā)病機制和定義至今不確定，診斷標準眾家不一，治療抉擇靠經驗。第29頁/共37頁

FAP實際上是在SAP早期(發(fā)病48或72h內)病情急劇惡化的特重型SAP，表現為病程早期即出現進行性多器官功能障礙。根據我們的臨床觀察，除發(fā)病迅猛、死亡率高等特征外，FAP患者均在發(fā)病72h內同時或序貫發(fā)生2個或2個以上的器官功能衰竭，呼吸機等支持治療難于逆轉，其中約1／4的患者伴有ACS，在其發(fā)生和發(fā)展的環(huán)節(jié)中常存在液體復蘇不當，多為補液明顯不足等。第30頁/共37頁

FAP的治療抉擇困難。我科在總結經驗教訓的基礎上，制定了除有ACS和AOSC等急診手術指針的患者外，FAP的治療強調進行合理的液體復蘇、微創(chuàng)引流和ISVVH治療。第31頁/共37頁

SAP合并ACS的死亡率高達60％，從而引起人們的關注。高死亡率的關鍵是ACS的典型征象已充分展現而不認識，最終延誤治療并死于繼發(fā)性多器官功能不全。第32頁/共37頁

臨床上診斷ACS時易犯兩個錯誤，一是將腹腔高壓簡單地認為是ACS，另一個是將ACS誤診為MODS的早期模式。因為SAP本身就可能出現一個或多個器官功能不全，而心肺腎功能不全又無特異性，ACS容易誤診為MODS。由于影響膀胱測壓因素多，診斷ACS主要依靠臨床表現。根據我們的經驗，在SAP患者足量液體復蘇后，緊隨腹膨脹、腹壁緊張后出現心肺腎功能不全即確立診斷。第33頁/共37頁

開腹減壓是治療ACS的有效方法。但在嚴重SIRS狀態(tài)下手術的風險同樣巨大．而非開腹減壓往往效果不佳。所以，合理抉擇ACS治療仍是臨床醫(yī)生的難題。經驗告