急性腦血管疾病的護(hù)理

急性腦血管疾病的護(hù)理第1頁(yè)/共31頁(yè)腦血管疾病是一組由腦血管病變或全身血液循環(huán)紊亂所致的腦組織供血障礙性疾病。急性腦血管疾病又稱(chēng)中風(fēng)和腦卒中，按性質(zhì)可分為出血性和缺血性腦血管疾病兩種。第2頁(yè)/共31頁(yè)分類(lèi)急性腦血管疾病缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁(yè)/共31頁(yè)缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)：指頸動(dòng)脈或椎---基底動(dòng)脈一過(guò)性供血不足導(dǎo)致供血區(qū)的神經(jīng)功能障礙。TIA是發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，多有反復(fù)發(fā)作的病史。腦梗死：它又稱(chēng)缺血性腦卒中，指由于腦供血障礙引起腦組織缺血缺氧性壞死或軟化。如果腦動(dòng)脈血流中斷10---15分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。第4頁(yè)/共31頁(yè)腦梗死病因與發(fā)病機(jī)制

血小板聚集血栓形成腦動(dòng)脈粥樣硬化高血壓糖尿病腦動(dòng)脈炎血小板增多癥血液粘稠度高動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)

動(dòng)脈閉塞腦梗死第5頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）病史：高血壓、糖尿病、TIA或中風(fēng)。前驅(qū)癥狀：肢體麻木、頭痛、眩暈、無(wú)力等。起病情況：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，如夜間醒來(lái)或晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不靈、失語(yǔ)等。癥狀體征多在數(shù)小時(shí)至1---2天達(dá)高峰。患者意識(shí)清楚，或輕度短暫意識(shí)障礙。第6頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)（二）大腦中動(dòng)脈閉塞：對(duì)側(cè)偏身、偏盲、偏感覺(jué)障礙，即三偏征，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：對(duì)側(cè)偏身、偏感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變可有失語(yǔ)。大腦前動(dòng)脈閉塞：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)精神癥狀及大小便失禁。大腦后動(dòng)脈閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲及一過(guò)性視力障礙，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫(xiě)等癥狀。椎--基底動(dòng)脈閉塞：主干閉塞可引起四肢癱、延髓麻痹及昏迷，患者常迅速死亡。第7頁(yè)/共31頁(yè)出血性腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血：指由各種原因所致的出血、血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱(chēng)。腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。系因腦血管壁病變、壞死、破裂導(dǎo)致的出血。占全部急性腦血管疾病的20%---30%，死亡率高。第8頁(yè)/共31頁(yè)腦出血病因及發(fā)病機(jī)制高血壓及腦細(xì)、小動(dòng)脈硬化往往同時(shí)存在，相互促進(jìn)，是腦出血最常見(jiàn)的病因。其他病因包括先天性腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎及血液病。當(dāng)用力或情緒激動(dòng)等外加因素致使血壓突然升高時(shí)，原本薄弱的動(dòng)脈管壁破裂出血；在血流沖擊下，血管壁病變也會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致出血。豆紋動(dòng)脈是腦出血最常見(jiàn)的好發(fā)部位。第9頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）

好發(fā)于50歲以上的高血壓患者，通常在情緒激動(dòng)或過(guò)度興奮、勞累、用力排便或腦力緊張活動(dòng)時(shí)發(fā)病。出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙和頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，以及偏癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓和血壓增高。第10頁(yè)/共31頁(yè)臨床表現(xiàn)（二）基底節(jié)區(qū)出血：最為常見(jiàn)，由于損傷內(nèi)囊而出現(xiàn)“三偏征”。橋腦出血：常突然起病，表現(xiàn)為交叉性癱瘓、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則，“針尖樣”瞳孔為1／3的橋腦出血患者特有的癥狀。小腦出血：表現(xiàn)為枕部劇烈頭痛、腦神經(jīng)質(zhì)麻痹、頸項(xiàng)強(qiáng)直、兩眼向病變側(cè)凝視。且多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高、腦干受壓，甚至發(fā)生枕大孔栓。腦室出血：多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。而小腦和橋腦出血也可破入第四腦室，這種情況及其嚴(yán)重，往往在1~2小時(shí)內(nèi)陷入深昏迷、嘔吐咖啡色液體、出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓。第11頁(yè)/共31頁(yè)輔助檢查1、頭顱CT2、MRI3、腦血管造影4、TCD5、腰穿第12頁(yè)/共31頁(yè)鑒別診斷腦梗死年齡多為60歲以上安靜或睡眠中起病十余小時(shí)或1~2天達(dá)高峰多無(wú)高血壓全腦癥狀輕或無(wú)意識(shí)障礙較輕或無(wú)腦出血多為60歲以下活動(dòng)中起病數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰多有高血壓頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀意識(shí)障礙較重第13頁(yè)/共31頁(yè)治療一、急性期治療原則：（1）一般治療1）臥床休息2）調(diào)控血壓3）控制血糖4）吞咽困難的處理5）肺炎的處理6）上消化道出血的處理7）水電解質(zhì)紊亂的處理8）心臟損傷的處理第14頁(yè)/共31頁(yè)治療（2）介入治療：溶栓治療、支架置入治療（3）抗凝治療（4）降纖治療（5）抗血小板聚集治療（6）腦保護(hù)治療（7）降顱壓治療第15頁(yè)/共31頁(yè)治療二、恢復(fù)期治療：（1）康復(fù)治療：48小時(shí)后進(jìn)行（2）腦血管病的三級(jí)預(yù)防：積極處理各項(xiàng)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。第16頁(yè)/共31頁(yè)腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：指發(fā)病前預(yù)防，是最關(guān)鍵的一環(huán)。篩選高危人群進(jìn)行干預(yù)，即積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、心血管疾病、糖尿病、高脂血癥等。提倡合理飲食；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；改變不健康的生活方式。二級(jí)預(yù)防：是在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，對(duì)TIA、可逆性腦缺血發(fā)作的早期診斷，早期治療，防止其發(fā)展成完全性腦卒中。三級(jí)預(yù)防：對(duì)已出現(xiàn)的腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，防治并發(fā)癥，減輕殘疾程度，提高病人的生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。第17頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、吞咽困難3、感知改變/單側(cè)感覺(jué)障礙4、語(yǔ)言溝通障礙5、軀體移動(dòng)障礙6、活動(dòng)無(wú)耐力7、尿失禁8、潛在并發(fā)癥（----的危險(xiǎn)）第18頁(yè)/共31頁(yè)一般護(hù)理

臥床休息，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)。在飲食方面應(yīng)給予低鹽、低脂、豐富維生素類(lèi)食品。注意頭痛、嘔吐情況以及對(duì)皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，更衣時(shí)注意先穿患側(cè)先脫健側(cè)，并按時(shí)用藥、巡視、翻身，避免出現(xiàn)壓瘡和尿路感染等。第19頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理計(jì)劃、措施1、清理呼吸道無(wú)效每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，保持病室空氣清新，調(diào)節(jié)室溫在18~20℃，濕度在50%~60%。鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、排背。指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽。必要時(shí)霧化吸入、吸痰。保證充足的攝水量，一般2000ml/24h，以降低痰液粘稠度。對(duì)于有意識(shí)障礙的患者，應(yīng)給予氣道的支持及輔助通氣。每次于飯前一小時(shí)，鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰，排痰后給予舒適臥位，矚病人休息。排痰后做好口腔護(hù)理，去除口腔內(nèi)殘留物，增加病人舒適感。吸煙能刺激呼吸道分泌物增加，勸吸煙者戒煙。第20頁(yè)/共31頁(yè)吞咽困難

選擇軟飯或半流食，避免粗糙、辛辣的食物。協(xié)助病人采取舒適體位，保持心情愉快。提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，保持安靜，囑病人不要說(shuō)話，防止誤吸。床旁準(zhǔn)備好吸引器。必要時(shí)給予鼻飼。疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前注意休息。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸，進(jìn)食時(shí)應(yīng)坐起，一般采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物，將食物做成“中藥丸”大小，并將食物置于舌根部以利于吞咽。為預(yù)防食物返流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐、立位0.5~1小時(shí)以上。第21頁(yè)/共31頁(yè)感知改變/單側(cè)感覺(jué)障礙急性期從健側(cè)接近病人，恢復(fù)期從患側(cè)接近病人，以鼓勵(lì)病人使用患肢。將呼叫器置于病人健側(cè)，以便病人及時(shí)呼叫，保證病人的安全。教會(huì)病人使用代償性方法減少損傷機(jī)會(huì)。第22頁(yè)/共31頁(yè)語(yǔ)言溝通障礙給病人解釋不能說(shuō)話的原因。保護(hù)病人的自尊心，因無(wú)法表達(dá)自己的需要及感情使病人自卑。根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可使用身體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人采取任何方式向他人表達(dá)自己的需要。對(duì)病人要有耐心、態(tài)度和藹、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。第23頁(yè)/共31頁(yè)軀體移動(dòng)障礙向病人講解活動(dòng)的重要性。保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形失去正常功能。至少每2小時(shí)改變一次體位，由于病人肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，改變病人肢體時(shí)要注意按照一定的次序，以免造成不必要的損傷。每日做3次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量。訓(xùn)練病人的平衡和協(xié)調(diào)能力。針對(duì)肌肉強(qiáng)直進(jìn)行訓(xùn)練。鼓勵(lì)病人做漸進(jìn)性活動(dòng)。鼓勵(lì)病人使用健側(cè)從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。第24頁(yè)/共31頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力心理護(hù)理，消除緊張情緒。了解病人所能活動(dòng)的程度及范圍。與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，以促進(jìn)其獨(dú)立性和降低疲勞感。計(jì)劃應(yīng)是實(shí)際的，病人能達(dá)到的，以增強(qiáng)自信心。保證充足的休息，活動(dòng)循序漸進(jìn)。指導(dǎo)并協(xié)助病人使用輔助用具。保證病人經(jīng)常使用的物品伸手可及。把障礙物從病人區(qū)域內(nèi)移開(kāi)，提供充分的環(huán)境。關(guān)心體貼病人，并充分肯定病人已取得的進(jìn)步，避免其產(chǎn)生急躁情緒。給予必要的生活護(hù)理。第25頁(yè)/共31頁(yè)尿失禁鼓勵(lì)病人飲水，并在飲水后2~3小時(shí)內(nèi)提醒病人排尿。指導(dǎo)病人增加膀胱容量的技巧，制定訓(xùn)練膀胱的計(jì)劃，以延長(zhǎng)兩次排尿的間隔。對(duì)使用脫水劑的病人，床旁應(yīng)準(zhǔn)備便器，以免病人心理緊張。避免飲用刺激性的飲料，如咖啡，以減輕對(duì)膀胱的刺激。提醒病人晚飯后少飲水，睡前先排尿，夜間定時(shí)排尿。必要時(shí)遵醫(yī)囑留置尿管，定時(shí)開(kāi)放。做膀胱功能訓(xùn)練，用生理鹽水500ml經(jīng)尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再將500ml液體全部放出，使膀胱排空，以此訓(xùn)練膀胱肌的收縮。第26頁(yè)/共31頁(yè)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎潛在并發(fā)癥：泌尿系感染潛在并發(fā)癥：消化道出血有受傷的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)第27頁(yè)/共31頁(yè)TIA的護(hù)理密切觀察病情變化，尤其要注意發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)、癥狀逐漸加重者，須防止發(fā)生嚴(yán)重的