急性胸痛的診療

急性胸痛的診療第1頁/共50頁急性胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治內(nèi)容第2頁/共50頁

AcuteChestPain

急性胸痛

早期識(shí)別高危胸痛（Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage）與低危胸痛識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度,特別是威脅生命的胸痛建立一系列胸痛診療程序第3頁/共50頁High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、梗阻型心肌病高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第4頁/共50頁低危胸痛頸胸壁疾病：外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、硬皮病、肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)瘤、神經(jīng)根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化癥、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、胸廓出口綜合征等。胸腔臟器疾病：冠狀動(dòng)脈瘤、二尖瓣主動(dòng)脈瓣膜疾病、心包炎、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瘤、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、異位甲狀腺、縱膈炎、縱膈腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣消化性潰瘍等精神因素：恐懼、抑郁第5頁/共50頁DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度第6頁/共50頁characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn)年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

第7頁/共50頁locationofchestpain

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛第8頁/共50頁QualityofChestPain

胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感第9頁/共50頁Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇第10頁/共50頁Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死第11頁/共50頁Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）第12頁/共50頁EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法病史、查體12導(dǎo)ECG(動(dòng)態(tài)觀察)---30%心肌缺血ST抬高對(duì)ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察—易誤診血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜，肌紅蛋白)核素檢查可識(shí)別心肌缺血心肌若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛第13頁/共50頁AMI(急性心梗)后心臟標(biāo)志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly第14頁/共50頁急診胸痛的處理原則快速識(shí)別高?；颊哐杆龠M(jìn)入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序第15頁/共50頁急診胸痛的處理對(duì)不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復(fù)查一次心電圖，每隔2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物。心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出觀第16頁/共50頁第17頁/共50頁胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診減少或防范不良事件發(fā)生CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU

手術(shù)室

第18頁/共50頁

Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點(diǎn)第19頁/共50頁AnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學(xué)無改變第20頁/共50頁Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死

胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變第21頁/共50頁Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死

第22頁/共50頁2007年急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）

3心電圖出現(xiàn)病理性Q波

4影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部室壁活動(dòng)異常第23頁/共50頁AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnIcTnT

出現(xiàn)時(shí)間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時(shí)間（h）4-810-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.05-105-142-4第24頁/共50頁ACS診斷：不同時(shí)間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于

其他生化標(biāo)記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

第25頁/共50頁骨骼肌肉的損害并不導(dǎo)致肌鈣蛋白T的升高

43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經(jīng)過29天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后

血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實(shí)有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T研究

心臟特異性第26頁/共50頁2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標(biāo)記物Troponins對(duì)于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對(duì)于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測(cè)Troponins是預(yù)測(cè)AMI短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后最好的生化標(biāo)記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測(cè)出兩次間隔6－12小時(shí)Troponins的陰性結(jié)果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660第27頁/共50頁癥狀詢問病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性X2高危 非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應(yīng)用

2007ESCACS診斷流程低危第28頁/共50頁

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和長(zhǎng)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用

心梗的預(yù)后評(píng)估第29頁/共50頁TNT更優(yōu)于TNI對(duì)腎臟疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層TNT更優(yōu)于TNITNT是FDA認(rèn)可可對(duì)慢性腎臟疾病患者進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)分層,而TNI沒有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運(yùn)用已被文獻(xiàn)證實(shí),超過41篇文章報(bào)道TNT有此功效.建議在透析前進(jìn)行TNT檢測(cè)而非TNITNT是穩(wěn)定的分子相對(duì)于TNI.許多文章報(bào)道TNI因?yàn)楦蓴_因素的影響而出現(xiàn)假陽性,干擾因素:風(fēng)濕因子異嗜性抗體的出現(xiàn)纖維亢進(jìn)白蛋白標(biāo)準(zhǔn)化不同的TNI試劑在不同的儀器的標(biāo)準(zhǔn)性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質(zhì)水解和酶變異在體內(nèi)和體外TNI均會(huì)發(fā)生降解發(fā)現(xiàn)了多種TNI的形式第30頁/共50頁急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克第31頁/共50頁病例分享

病史

患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時(shí)余現(xiàn)病史：2小時(shí)余前于拖地中突發(fā)左胸鎖關(guān)節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個(gè)人史：吸煙30多年第32頁/共50頁體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音第33頁/共50頁輔助檢查

來診時(shí)心電圖（18：30）(心房纖顫）第34頁/共50頁輔助檢查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時(shí)）20:30分復(fù)查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時(shí)）第35頁/共50頁輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv第36頁/共50頁急診處理擴(kuò)冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質(zhì)失衡20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓21:28分心電圖顯示血管再通22:30分收入心血管內(nèi)科第37頁/共50頁溶栓后心肌酶學(xué)結(jié)果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分鐘（21：00）8731441259168溶栓后6小時(shí)

2622780350609617第38頁/共50頁輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50%第39頁/共50頁急診POCT的使用方便、迅速獲知結(jié)果（能夠單人份檢測(cè)的定性定量?jī)x器和試劑，即時(shí)檢測(cè)）升高早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，敏感性和特異性高鑒別UAP和NSTEAMI（有利于急診用藥和解釋病情）必要時(shí)應(yīng)在癥狀發(fā)作時(shí)6~9小時(shí)后再?gòu)?fù)查以提高診斷敏感性第40頁/共50頁Aorticdissection

主動(dòng)脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％第41頁/共50頁主動(dòng)脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：起源于胸部降主動(dòng)脈ⅢA型：未累及腹主動(dòng)脈ⅢB型：累及腹主動(dòng)脈第42頁/共50