急性重癥胰腺炎診治新進(jìn)展滕

急性重癥胰腺炎診治新進(jìn)展滕第1頁(yè)/共106頁(yè)急性重癥胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）又稱急性壞死性胰腺炎（ANP），及急性出血性胰腺炎（AHNP），，死亡率高達(dá)30%-60%，而且近年來(lái)人們對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使SAP的治療效果有了明顯改善，但其總體病死率仍在20%左右，因此SAP救治仍然是當(dāng)前外科急腹癥中的難題，是腹部外科較常見的住院急腹癥。第2頁(yè)/共106頁(yè)急性胰腺炎的發(fā)病原因

GreutyFeldt1985年收集了西方22篇6424例病例統(tǒng)計(jì)得出急性胰腺炎的發(fā)病原因中：膽道疾病占40.8%，酗酒27.7%，其他12.1%，特發(fā)27.0%。第3頁(yè)/共106頁(yè)急性胰腺炎的發(fā)病原因

酒精中毒，長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致胰腺的胰管內(nèi)蛋白質(zhì)沉積，胰管內(nèi)壓升高；酒精可直接刺激胰腺引起十二指腸乳頭水腫，Oddis括約肌痙攣導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高；酒精直接刺激胰腺增加胰酶的分泌致胰管內(nèi)壓升高，所有這些導(dǎo)致SAP的發(fā)生。第4頁(yè)/共106頁(yè)急性胰腺炎的發(fā)病原因

特發(fā)性胰腺炎在SAP中占8%-25%，病因不明，James等認(rèn)為臨床上要認(rèn)真排除直徑小于3mm的隱性結(jié)石和Oddis括約肌功能障礙等因素存在）第5頁(yè)/共106頁(yè)SAP的發(fā)病機(jī)制

膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷等，引起引起胰管內(nèi)壓失調(diào)，胰腺胰酶激活，進(jìn)一步引起胰腺自身消化，導(dǎo)致SAP。IL-1,IL-6，TNF,PAF（血小板活化因子）進(jìn)一步誘發(fā)SIRS，病人出現(xiàn)發(fā)燒，休克，肝功能不全，ARDS，低血容量，急性腎功能不全，DIC。第6頁(yè)/共106頁(yè)SAP的發(fā)病機(jī)制

SAP的死亡有兩個(gè)高峰期早期：發(fā)病1周左右死亡，SAP出現(xiàn)SIRS，死于MODS；晚期：發(fā)病3周左右死亡，由于胰腺壞死感染出現(xiàn)膿毒癥、SIRS，死于MODS。第7頁(yè)/共106頁(yè)SAP臨床病程分期

第一階段，急性生理紊亂期（發(fā)病早期4--5天），早期腹腔因大量滲出，滲出液中有大量酶和生物活性物質(zhì)吸收，激活單核巨噬系統(tǒng)的炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子，出現(xiàn)低血容量，休克，誘發(fā)ARDS，心、腎功能不全，急性胃粘膜損害第8頁(yè)/共106頁(yè)SAP臨床病程分期

第二階段，組織壞死期（發(fā)病中期5--14天）表現(xiàn)為胰腺內(nèi)組織壞死；第三階段，繼發(fā)感染期（一般在10天以后）；第四階段，出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥期。第9頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估

血清酶學(xué)檢查，血清淀粉酶是診斷急性胰腺疾病最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般超出正常的3--5倍，血清淀粉酶的升高和胰腺病變的程度不成正比例，有些SAP患者血淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)有效超過10日，則提示胰管梗阻胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。第10頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估

血清標(biāo)志物檢查，血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的特色指標(biāo)，但是可以作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)，常見C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF，CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值得變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)成正相關(guān)，通常CRP＞250mg/L提示廣泛胰腺壞死第11頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估重癥胰腺炎有很多評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)，近年來(lái)多采用APACHEII標(biāo)準(zhǔn)和BalthazarCT標(biāo)準(zhǔn)。SAP需符合Ranson診斷標(biāo)準(zhǔn)≥3項(xiàng)，Ranson指標(biāo)適用于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)。符合APACHEII診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分，可診斷SAP，APACHEII診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期均可用來(lái)定量判斷其嚴(yán)重程度，但是過于繁雜，不便記憶BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）≥3分可考慮SAP第12頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估Ranson評(píng)分指標(biāo)：入院時(shí)：年齡55＞歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/L,LDH＞350IU/L,SGOT＞250IU/L；48小時(shí)：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L，PaO2＜8kPa(60mmHg)，堿缺乏＞4mmol/L，BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L，凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量-（48h胃腸減壓量+48h尿量+48h其他引流量）第13頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估Ranson指標(biāo)與死亡率見表一

項(xiàng)數(shù)

死亡率

＜30.9%3--416%5--640%

＞6100%第14頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估第15頁(yè)/共106頁(yè)BalthazarCT分級(jí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描，是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，總的敏感性為89%，對(duì)胰腺壞死發(fā)現(xiàn)率為90%CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分為A—E級(jí)A正常胰腺0B胰腺腫大1C胰腺及周圍脂肪炎癥2D胰周一處積液、蜂窩組炎3E＞2處胰周積液或膿腫4SAP的臨床評(píng)估第16頁(yè)/共106頁(yè)SAP的臨床評(píng)估胰腺壞死程度評(píng)分：無(wú)壞死01/3胰腺壞死21/2胰腺壞死4＞1/2胰腺壞死6第17頁(yè)/共106頁(yè)影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期SAP的CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)=急性胰腺炎CT分級(jí)+胰腺壞死程度評(píng)分（0—10分）SAP的嚴(yán)重程度（指數(shù)）

I度0--3分

II度4--6分

III度7--10分第18頁(yè)/共106頁(yè)影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期BalthazarCT分級(jí)的臨床意義CT嚴(yán)重程度指數(shù)可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，如果CT嚴(yán)重指數(shù)≥3分，臨床上就可考慮為重癥急性胰腺炎臨床上小于2分無(wú)死亡，7--10分的病死率為17%，大于7分可以行手術(shù)治療。并發(fā)癥和死亡率:A、B級(jí)無(wú)并發(fā)癥，C、D、E級(jí)膿腫的發(fā)生率為34.6%，B級(jí)的病死率為9.3%，E級(jí)的病死率為17.4%。第19頁(yè)/共106頁(yè)影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期其他如超聲、ERCP等可以從不同的角度反映胰腺的病變狀態(tài)第20頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展

1886年美國(guó)Scnn首先提出清除壞死成分的手術(shù)治療SAP，1894年，Korte等報(bào)道手術(shù)治療效果不佳，當(dāng)時(shí)多數(shù)醫(yī)生主張非手術(shù)治療，但出血性壞死胰腺炎非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)90%以上，隨后對(duì)出血壞死胰腺炎又逐漸開始了手術(shù)治療，主要是腹腔引流術(shù)，由于手術(shù)治療效果不錯(cuò)，手術(shù)治療日趨積極第21頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展20世紀(jì)80年代多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，手術(shù)指征不是針對(duì)胰腺壞死，甚至一經(jīng)確診立即手術(shù)，手術(shù)范圍越做越大，進(jìn)一步發(fā)展到胰腺規(guī)則形切除及蝶形引流等。80年代后期，隨著對(duì)SAP局部及全身的病理生理的深入了解，經(jīng)過大量基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，SAP的病程可分為早期的生理紊亂及后期的壞死感染期。第22頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展低血容量，ARDS，心腎功能不全是早期死亡的主要原因，繼發(fā)胰腺感染是后期死亡的根源，它既可以引起90%以上的全身感染，也是急性胃粘膜損害，腹腔內(nèi)出血，消化道瘺，MOF的始動(dòng)原因。積極的外科治療并不能得到滿意的療效，早期手術(shù)本身不能終止SAP的病理進(jìn)程，過大的手術(shù)不但不能徹底清除壞死組織，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而加重了全身循環(huán)代謝紊亂，增加了感染的發(fā)生率和病死率第23頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展近10年來(lái)，隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展，危重癥監(jiān)護(hù)水平及生命支持能力的提高，SAP早期病死率明顯下降，有些病人不經(jīng)手術(shù)而愈，但后期胰腺感染所致的病死率仍然較高，因此目前SAP的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)主要是針對(duì)胰腺感染等并發(fā)癥，主張有繼發(fā)感染時(shí)才手術(shù)的學(xué)者逐年增加并取得了一定的效果第24頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐研究，證實(shí)了非手術(shù)治療的存活率比手術(shù)治療要高一組資料研究表明手術(shù)組33例（率）非手術(shù)組20例（率）死亡率1132.4%2（10%）并發(fā)癥及MOF發(fā)生率15（44%）9（45%)平均住院天數(shù)8734第25頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展目前對(duì)重癥胰腺炎是否需要手術(shù)尚無(wú)定論，但總的趨勢(shì)是先進(jìn)行非手術(shù)治療，然后根據(jù)病情來(lái)決定手術(shù)與否、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)易小不易大第26頁(yè)/共106頁(yè)治療新進(jìn)展研究表明，第一階段對(duì)SAP患者施行麻醉及手術(shù)，是給原已受重創(chuàng)的患者再附加一個(gè)醫(yī)源性的創(chuàng)傷，增加一個(gè)感染機(jī)會(huì)，同時(shí)更加重機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致術(shù)后MODS發(fā)生率上升，增加病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。第二、三階段全身感染應(yīng)以抗生素的應(yīng)用為主。手術(shù)對(duì)感染病灶的清除以及引流僅僅在感染灶局限化或非手術(shù)治療過程中療效不佳，病情惡化時(shí)才施行。第四階段由于引流不暢而產(chǎn)生腹膜后殘腔，有時(shí)合并有胰瘺或腸瘺，外科手術(shù)只有在此階段才有無(wú)可挑剔的指征第27頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU

營(yíng)養(yǎng)支持：TEN僅為TPN費(fèi)用的1/2—1/3。有人認(rèn)為SAP時(shí)讓腸道休息比飲食刺激胰腺分泌所帶來(lái)的損害更大。人們認(rèn)識(shí)到TPN不能阻滯腸粘膜的萎縮發(fā)生，不利于保證腸粘膜的完整性，預(yù)防腸道細(xì)菌移位，因而對(duì)腹痛緩解，血、尿淀粉酶正常者，可逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食或經(jīng)鼻腸管或腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第28頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU抗生素的使用：即給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，能夠通過血-胰屏障，能在胰腺內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，能有效抑制腹腔感染的致病菌尤其是腸道來(lái)源的細(xì)菌，胰腺感染的大多數(shù)病菌來(lái)自腸道細(xì)菌移位，主要是大腸桿菌，克雷伯桿菌，腸球菌，金葡菌，綠膿桿菌，鏈球菌，產(chǎn)氣桿菌，脆弱類桿菌等常用抗生素有頭孢噻肟，頭孢他定，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，奎諾酮類；無(wú)效抗生素有青霉素G，氨芐青霉素，頭孢唑啉，氨基糖甙類第29頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU抑制胰腺外分泌：禁食水，胃腸減壓；H2受體阻滯劑，西咪替丁，法莫替丁20mg1/8h靜脈滴注，質(zhì)子泵抑制劑，洛賽克40mg1/12h靜脈滴注，將胃液PH值維持在4以上；生長(zhǎng)抑素，善得定（8肽）0.1mg/4-6h皮下注射，7d后逐漸減量，病程10-15天，思他寧（14肽）250微克靜推作為沖擊量，然后3毫克入NS500ml靜滴，維持12h第30頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU有人做了研究，善寧阻止急性胰腺炎向重癥發(fā)展的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明肥胖是MAP向SAP發(fā)展的高危因素，肥胖MAP患者在早期使用善寧可以有效阻止SAP的發(fā)生。抑制胰腺活性及合成，抑肽酶20萬(wàn)單位/12小時(shí)，靜脈注射7-10天第31頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU5-FU抑制DNA和RNA合成，阻滯胰腺外分泌細(xì)胞合成和分泌淀粉酶和胰蛋白酶，5-FU250毫克+NS500ml靜滴5-10天；加貝脂（FOY）100-200毫克+5%葡萄糖250-500毫升靜脈滴注1-3次/天，5-7天，加貝脂100毫克+5%葡萄糖或林格氏液250-500毫升靜滴，維持1-2.5微克/公斤.分，1-3次/天，5-7天第32頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療：

監(jiān)護(hù)及對(duì)癥與支持措施—ICU愛普爾（動(dòng)物腮腺，有較強(qiáng)的胰酶作用）2萬(wàn)單位-4萬(wàn)單位/12小時(shí)，靜脈注射，5-7天；烏司他定（蛋白酶抑制劑）抑制蛋白酶等各種酶，抑制溶酶體的釋放，抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生。第33頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇

重癥胰腺炎早期液體復(fù)蘇：為什么液體復(fù)蘇在重癥胰腺炎（SAP）早期治療中受到廣泛關(guān)注，SAP--全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）--系統(tǒng)毛細(xì)血管滲透綜合癥（SCLS）--血管內(nèi)蛋白進(jìn)入組織間隙--血漿膠體滲透壓降低--血管內(nèi)外液體重新分布--微循環(huán)灌注，有效循環(huán)血量減少--組織缺氧，水腫加重—多器官功能衰竭綜合征（DOS）第34頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇研究發(fā)現(xiàn)，SAP時(shí)，SCLS可導(dǎo)致低蛋白血癥，血液高凝狀態(tài)及低容量休克，引發(fā)第三間隙內(nèi)血管內(nèi)液體大量扣押，進(jìn)一步加重了全身水腫及多器官功能障礙的發(fā)生率，液體復(fù)蘇保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善組織灌注，氧供，維護(hù)重要器官功能，恢復(fù)有效循環(huán)血容量第35頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇早期合理的液體復(fù)蘇策略是補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？補(bǔ)多少？第36頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇復(fù)蘇終點(diǎn)是負(fù)平衡出現(xiàn)：CVP:8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSCVO2≥70%HCT≤35%HR＜120/min血乳酸≤2mmol/L第37頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇液體正平衡量及持續(xù)時(shí)間與SAP預(yù)后直接相關(guān)，正平衡程度嚴(yán)重預(yù)示SAP并發(fā)癥發(fā)生率，多器官功能不全發(fā)生率極病死率高，合理的液體復(fù)蘇應(yīng)有效減輕第三間隙液體扣押量，縮短正平衡及復(fù)蘇時(shí)間，促使負(fù)平衡盡量出現(xiàn)第38頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇SAP復(fù)蘇液體的選擇不可一概而論，應(yīng)根據(jù)晶、膠體在全身的分布特點(diǎn)和病變特征進(jìn)行有針對(duì)性的靈活選擇，以合理的比例將晶、膠體聯(lián)合應(yīng)用使二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，各盡其職，從而獲得良好的復(fù)蘇效果新型中分子羥已基淀粉（萬(wàn)汶—6%中分子羥已基淀粉130/0.4）能減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，改善毛細(xì)血管滲漏，抑制全身炎癥反應(yīng)，對(duì)腎功能及凝血功能無(wú)顯著影響，安全性好第39頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇怎么補(bǔ)？傳統(tǒng)復(fù)蘇模式，晶體擴(kuò)充血容量，膠體調(diào)整體液分布，最終達(dá)到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，SCLS使大量晶體復(fù)蘇產(chǎn)生“邊輸邊漏”和“越漏越多”的尷尬局面，進(jìn)一步加速了液體正平衡程度，并導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高及胃腸功能恢復(fù)延遲，增加了腦水腫，肺水腫及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，既加大了下一步體液分布調(diào)整，也降低了治療效果第40頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶、膠體液，從血容量擴(kuò)充和體液分布調(diào)整兩方面同時(shí)入手，在晶、膠體聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加了膠體的應(yīng)用比例，來(lái)刻意控制輸液速度，做到“需多塊，補(bǔ)多塊”，“晶：膠=2：1”的復(fù)蘇模式似乎更適合SAP早期的液體治療但僅是一種積極探索，其原因可能為：在一定劑量范圍內(nèi)，膠體作用的發(fā)揮與其劑量間存在著一定程度的量效依賴性關(guān)系，繼續(xù)增加復(fù)蘇液中膠體的應(yīng)用比例是否會(huì)使復(fù)蘇效果同樣成比例變化及機(jī)制仍將有待進(jìn)一步的研究第41頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇補(bǔ)多少？SAP的液體復(fù)蘇主要分為“開放性”和“限制性”兩種，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，仍未達(dá)成一致。不刻意追求“開放性”或“限制型”液體復(fù)蘇方式，遵循“個(gè)體化”的原則，根據(jù)患者一般狀態(tài)，病變程度，監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化及對(duì)治療的反應(yīng)性等客觀因素隨時(shí)調(diào)整液體輸入量，做到“需多少，補(bǔ)多少”，尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既不要過于保守導(dǎo)致組織灌注不足，也不可過于激進(jìn)產(chǎn)生心肺超負(fù)荷狀態(tài)，把握好多臟器復(fù)蘇效果的整體性與協(xié)調(diào)性，以免“顧此失彼”，從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端第42頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇過度人為干預(yù)早期有效循環(huán)血量得到及時(shí)補(bǔ)充而加速負(fù)平衡出現(xiàn)不僅會(huì)掩蓋疾病，而且會(huì)進(jìn)一步降低組織灌注和氧供，使臟器損傷持續(xù)惡化，因此，應(yīng)保證復(fù)蘇液的足量輸入并通過優(yōu)化復(fù)蘇方案，使負(fù)平衡的出現(xiàn)“順其自然”

第43頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)：SAP組織器管乏氧狀態(tài)的改善與血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)不具有等效性和同步性。早期復(fù)蘇使全身血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生命體征穩(wěn)定后，重要臟器的微循環(huán)障礙和缺氧可依然存在，因此，MAP，HCT及尿量等傳統(tǒng)的反映機(jī)體循環(huán)功能的恢復(fù)情況的復(fù)蘇指標(biāo)往往無(wú)法真實(shí)全面反映組織灌注和氧合狀態(tài)等情況，在一定程度上降低了對(duì)復(fù)蘇療效判斷的準(zhǔn)確性第44頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇全面客觀評(píng)價(jià)各種復(fù)蘇指標(biāo)的價(jià)值和局限性，對(duì)反映系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)和全身組織器官微循環(huán)灌注、氧供變化情況等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(cè)，在負(fù)平衡出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，從機(jī)體氧合功能及循環(huán)功能兩方面對(duì)復(fù)蘇效果進(jìn)行全方位的評(píng)判，使復(fù)蘇終點(diǎn)及復(fù)蘇停止時(shí)機(jī)選擇更加準(zhǔn)確，合理。不要過分強(qiáng)調(diào)血紅蛋白的補(bǔ)充第45頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療——液體復(fù)蘇所以，早期晶膠聯(lián)合應(yīng)用，加大膠體應(yīng)用比例，減輕液體正平衡程度，促進(jìn)負(fù)平衡盡早出現(xiàn)，復(fù)蘇液用量及復(fù)蘇液速度遵循個(gè)體化原則，全方位評(píng)判復(fù)蘇效果。第46頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

胰腺炎病人要早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。70年代—90年代初期是TPN時(shí)代，TPN在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用為長(zhǎng)期禁食患者提供營(yíng)養(yǎng)，不增加胰腺的外分泌，為延期手術(shù)創(chuàng)造條件，降低了重癥胰腺炎的病死率第47頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持90年代初期--新世紀(jì)初期，階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略，由于對(duì)腸粘膜屏障功能的認(rèn)識(shí)加深以及急性胰腺炎早期無(wú)菌性壞死、后期為什么感染性壞死病因的認(rèn)識(shí)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)越來(lái)越認(rèn)識(shí)清楚，急性反應(yīng)期以TPN為主，以EN為輔，感染期以EN為主，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，殘余感染期EN為主，最終過渡到經(jīng)口飲食第48頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)地位異常代謝（重癥胰腺炎開始往往不是營(yíng)養(yǎng)不良而是營(yíng)養(yǎng)過剩），在不能進(jìn)食時(shí)提供全面的營(yíng)養(yǎng)底物，通過特殊營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，預(yù)防腸源性感染和MODS第49頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)液的選擇，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過度階段選用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如短肽的百普力，百普素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定階段選用蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如安素、瑞代、瑞能、能全力等血糖不易控制者選用含膳食纖維豐富低糖的能全力、瑞代高脂及肝功能異常者選用脂肪含量相對(duì)偏低的瑞代，其中脂肪以中鏈脂肪為主，對(duì)肝功能損害者注意必需脂肪酸的補(bǔ)充及支鏈氨基酸的補(bǔ)充，同時(shí)補(bǔ)充足量的維生素伴發(fā)胰性腦病者選用含B組維生素豐富的安素，并添加足量的B組維生素，如復(fù)合維生素B第50頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)假性囊腫者將根據(jù)患者的癥狀、體征、囊腫大小的變化及生化指標(biāo)來(lái)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量時(shí)，不足的部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，確保囊腫不出現(xiàn)驟然增大發(fā)生破裂。研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能顯示出一個(gè)良好的結(jié)果，它的CRP，白介-6等都顯示出對(duì)病人感染和炎癥反應(yīng)有一個(gè)很好的調(diào)控作用第51頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：SAP營(yíng)養(yǎng)支持的原則是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始，如可能必須使用空腸路徑建議只在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的努力嘗試5—7天失敗后才使用腸外營(yíng)養(yǎng)第52頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的技術(shù)優(yōu)化:鼻空腸管喂養(yǎng)，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注，先用甘露醇，乳果糖清潔腸道，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及功能恢復(fù)（大黃，大承氣湯等）營(yíng)養(yǎng)液滴入前予容量的適應(yīng)（5%GNS），先短肽型配方，后整蛋白型配方，先增量，后增濃度，72小時(shí)達(dá)到2000卡/天，需要時(shí)同時(shí)給與胃腸動(dòng)力藥不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，他的病情就特別的重，APACHEII評(píng)分上升，MODS發(fā)病率增加，膀胱壓顯著增高第53頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EEN會(huì)增加對(duì)危重病人危害性，但基于能降低死亡率及感染率，專家仍推薦使EEN，其作用類似于促胃腸動(dòng)力藥一樣，它主要目的是改善腸功能，改善腸屏障，減少腸源性感染，因此推薦條件是危重病人進(jìn)ICU24--48小時(shí)，意識(shí)已恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染發(fā)生率第54頁(yè)/共106頁(yè)非手治療——早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具備條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胃腸功能的初步恢復(fù)，無(wú)腹腔高壓，內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立：鼻空腸管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ），術(shù)中空腸造口術(shù)，PEJ的優(yōu)點(diǎn)，胃腸減壓與EN并舉，避免了鼻胃管并發(fā)癥，適合于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理方便，操作簡(jiǎn)便，安全?？傊?，營(yíng)養(yǎng)模式的改變是近20年來(lái)SAP救治成功率提高的重要原因之一第55頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療的其他措施

保護(hù)胰腺免受氧自由基的損傷，用甘露醇，復(fù)方丹參，還原性谷光肝肽改善胰腺微循環(huán)，右旋糖酐，多巴胺促進(jìn)腸功能恢復(fù)，硫酸鎂，大承氣湯，復(fù)方清胰湯區(qū)域動(dòng)脈灌注療法，經(jīng)股動(dòng)脈治療性血漿置換，COP連續(xù)性血液凈化，PAF拮抗劑治療腎上腺皮質(zhì)激素，氫化考的松800-1000毫克，地米30-40毫克靜脈注射，連續(xù)3-5天或逐漸減量第56頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療的其他措施腹腔灌洗如圖；灌洗液為等滲電解質(zhì)液，每升含右旋糖酐15克，10%氯化鉀20毫升，肝素500單位，安芐西林125毫克。灌洗方法，于15分鐘內(nèi)滴入2L，灌洗液夾管30分鐘，然后依據(jù)重力引流15分鐘，每小時(shí)一個(gè)循環(huán)，所以24小時(shí)需灌洗液48升。注意監(jiān)測(cè)呼吸，血糖變化，無(wú)菌操作，持續(xù)灌洗5-7天及時(shí)手術(shù)第57頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療的其他措施

劍突與臍連線中點(diǎn)切口將管置入小網(wǎng)膜孔（囊）作為進(jìn)水管麥?zhǔn)宵c(diǎn)置管至膀胱直腸凹作為出水管臍下3—4厘米水平線與做鎖中線交點(diǎn)置管作為出水管第58頁(yè)/共106頁(yè)非手術(shù)治療的其他措施內(nèi)鏡治療，SAP有明顯膽汁郁積有膽囊炎或黃疸進(jìn)行性加重者，超過24-72小時(shí)內(nèi)行十二指腸乳頭切開第59頁(yè)/共106頁(yè)手術(shù)治療

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍很棘手早期手術(shù)：診斷不甚明確，合并壞疽性膽囊炎，化膿性膽管炎，膽管結(jié)石嵌頓，爆發(fā)性胰腺炎，腹腔間隔綜合癥（ACS），其病死率高達(dá)50%晚期手術(shù)：2周左右，胰腺感染，一經(jīng)確診立即手術(shù)延期手術(shù)：2-3周之后，盡可能延長(zhǎng)保守治療的時(shí)間，待炎癥局限形成腹腔膿腫或出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)再行手術(shù)，手術(shù)效果好，病死率低第60頁(yè)/共106頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)方法：腹腔鏡探查沖洗，胰腺壞死組織清除加胰床引流術(shù)或灌洗術(shù)，病灶清除，多管引流，4-6根大口徑多孔引流管，網(wǎng)膜囊碟式開放術(shù)，封閉式網(wǎng)膜囊造袋術(shù)，三造瘺術(shù)，膽囊或膽道造瘺，胃造瘺，空腸造瘺（必備手術(shù)）并發(fā)癥的手術(shù)治療第61頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持

SAP主要致死原因：早期分布性休克，急性呼吸窘迫綜合征中后期感染，腹腔并發(fā)癥，MODS第62頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持器官功能與支持：去除病因，解除梗阻，癥狀出現(xiàn)72小時(shí)以內(nèi)，外科手術(shù)干預(yù)，減輕SIRS、創(chuàng)傷導(dǎo)致感染灶，盡可能在2周以后，每天觀察手術(shù)指征支持治療（關(guān)鍵的幾個(gè)臟器），循環(huán)系統(tǒng)，分布性休克；呼吸系統(tǒng)，ARDS，不僅僅是呼吸、循環(huán)，綱舉目張第63頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持分布性休克基本機(jī)制，血管舒縮調(diào)節(jié)異常（循環(huán)血容量相對(duì)或絕對(duì)不足），包括：容量血管擴(kuò)張（神經(jīng)性，藥物性），動(dòng)—靜脈短路開放（感染性）早期目標(biāo)治療，首先考慮容量的問題，（達(dá)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后，血管活性藥物，血壓（達(dá)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)），上腔靜脈氧飽和度第64頁(yè)/共106頁(yè)器官功能障礙和器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭肺低氧血癥，需呼吸肌輔助呼吸至3—5天ARDS進(jìn)行性加重，需PEEP≥10H2O且FiO2≥0.5肝血膽紅素≥2-3mg/dl和肝功能試驗(yàn)≥2倍正常值膽紅素≥8-10mg/dl臨床上見黃疸腎少尿（尿量≤479ml/d）或肌酐≥2-3mg/dl需要透析治療腸不能耐受腸道營(yíng)養(yǎng)≥5d應(yīng)急性潰瘍需輸血治療無(wú)結(jié)石性膽囊炎血PT或PTT延長(zhǎng)；血小板＜5萬(wàn)-8萬(wàn)；或高凝狀態(tài)DIC中樞神經(jīng)精神錯(cuò)亂，輕度定向力障礙昏迷進(jìn)行性加深心血管EF下降或毛細(xì)血管滲漏綜合癥循環(huán)動(dòng)力學(xué)降低，并對(duì)正性肌力藥物無(wú)反應(yīng)第65頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持急性呼吸窘迫綜合征（90%以上）可以是SAP首發(fā)癥狀，90%出現(xiàn)窘迫，80%以上需要機(jī)械通氣診斷指標(biāo)呼吸功能支持：一般氧療，機(jī)械通氣，早期應(yīng)用，保證通氣，減少呼吸做功，促進(jìn)彌散功能保護(hù)性機(jī)械通氣策略：“小肺”，常規(guī)與保護(hù)性通氣策略第66頁(yè)/共106頁(yè)急性肺損傷—小肺第67頁(yè)/共106頁(yè)呼吸機(jī)—保護(hù)性通氣第68頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持急性腎損傷（AKL）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能突然惡化（48小時(shí)內(nèi)），血肌酐升高，絕對(duì)值≥0.5mg/dl(≥26.4umol/L)，增加值≥50%（基礎(chǔ)的1.5倍），尿量減少1—1.5毫升/公斤體重/小時(shí)，至少6小時(shí)第69頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持診斷與防治的共同內(nèi)涵，在容量補(bǔ)充的基礎(chǔ)上診斷，＞40%的AKL有容量容量負(fù)荷試驗(yàn)的方法不一，500毫升/30分（輸液有一個(gè)最佳值）利尿藥物，對(duì)診斷的影響早期往往由于液體復(fù)蘇不充分把腎前性腎功能不全當(dāng)作腎性腎功能不全，大量利用利尿劑往往適得其反第70頁(yè)/共106頁(yè)器官功能支持別忘了查血?dú)?，氣體含量，呼吸功能，氧分壓，飽和度，通氣，彌散功能，酸堿平衡，組織灌注，PH值，乳酸，BC，碳酸氫鈉，其它，電解質(zhì)—Hb，SaO2。第71頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治

爆發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病早期內(nèi)（一般發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）病情急劇變化，其中一部并分發(fā)腹腔室膈綜合征，極易發(fā)生一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙或衰竭，死亡率可達(dá)33.6%-70%，入院后急性生理改變和既往健康評(píng)估（APACHEII）大于12分第72頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）重癥急性胰腺炎診斷明確（2）在經(jīng)過有效液體復(fù)蘇后，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（如按入院時(shí)間計(jì)算，可以是48小時(shí)左右）病情變化（3）發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)壓力符合下列標(biāo)準(zhǔn)（通過膀胱間接測(cè)壓）：輕度增高(10—20mmHg)中度增高(21—35mmHg)重度(＞35mmHg)第73頁(yè)/共106頁(yè)ACS—室間隔綜合癥第74頁(yè)/共106頁(yè)ACS—室間隔綜合癥第75頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治出現(xiàn)腹腔室隔綜合癥(ACS)所致的臟器功能性改變心動(dòng)過速和（或）血壓下降，但中心靜脈壓，肺毛細(xì)血管楔入壓和腹內(nèi)壓成正比例升高呼吸頻率快，吸入壓峰值增加(≥85cmHO)，難治性低氧血癥少尿或無(wú)尿，多巴胺及襻利尿劑無(wú)效第76頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治在腹腔前后徑/橫徑≥0.8的條件下，根據(jù)CT檢查結(jié)果將ACS分為I型（腹腔型）、II型（腹膜后型）III型（混合型）I型表現(xiàn)表現(xiàn)為胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腹腔大量滲液，腹膜后滲出、積液較少，腹膜后前后徑（R）/腹腔前后徑（A）＜0.5，腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等II型腹膜后大量壞死組織或液體積聚，R/A＞0.8，下腔靜脈，腎靜脈受壓明顯III型胃腸明顯擴(kuò)張，腹腔積液與腹膜后大量壞死組織或液體積聚。R/A介于前兩者之間第77頁(yè)/共106頁(yè)ACS分型第78頁(yè)/共106頁(yè)ACS分型第79頁(yè)/共106頁(yè)ACS分型第80頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治早期非手術(shù)治療措施包括（1）支持治療：主要包括補(bǔ)足血容量（注意晶體液與膠體液平衡，5%低分子右旋糖苷500~1000毫升/天，血漿白蛋白一般控制在＞45克/升、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用有效抗生素、吸氧及呼吸支持，盡早發(fā)現(xiàn)和有效治療心肺腎等器官的功能障礙，如并發(fā)ARDS者或有ARDS可疑者，如呼吸頻率進(jìn)行性增快（20/min＜R＜28/min），PaO2/FiO2進(jìn)行性下降，但PaO2＞8kPa者列為ARDS可疑患者，早期給與持續(xù)正壓支持呼吸以便及時(shí)糾正低氧血癥，呼吸末氣道內(nèi)正壓（PEEP）一般控制在0.49-0.98kPa(5—10cmH2O)第81頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，如日達(dá)仙，可顯著增強(qiáng)患者免疫功能定期復(fù)查胰腺增強(qiáng)CT，了解胰腺及周圍情況兩周后均預(yù)防性使用抗真菌藥，如大扶康，兩性霉素B等對(duì)于有條件的單位，早期可考慮短時(shí)血濾，對(duì)于清除血液中炎癥介質(zhì)，緩解病情有較大幫助腹腔內(nèi)有較多血性腹水而早期行非手術(shù)治療者，采用B超引導(dǎo)下置管引流第82頁(yè)/共106頁(yè)B超引導(dǎo)下置管引流第83頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治凡手術(shù)治療者在前述早期非手術(shù)治療措施的基礎(chǔ)上，主要采用胰腺被膜下松動(dòng)腹腔內(nèi)及后腹膜腔內(nèi)廣泛引流（采用低負(fù)壓三腔沖洗引流，早期每天20000--30000毫升），直至引流液清亮；空腸近端放置營(yíng)養(yǎng)管，根據(jù)情況放置胃管；有膽囊、膽管結(jié)石者，術(shù)中可同時(shí)行膽囊切除，膽總管切開取石“T”管引流術(shù)，但要避免行過大手術(shù)，以免加重病情，術(shù)中無(wú)法關(guān)腹可采取暴露法敞開治療，術(shù)后每天行2-3次腹腔內(nèi)清創(chuàng)引流，保持創(chuàng)面清潔、干燥第84頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治II型、III型早期手術(shù)和非手術(shù)治療差異不明顯，當(dāng)腹腔壓力大于20毫米汞柱時(shí)手術(shù)治療和非手術(shù)治療結(jié)果就有明顯差別。由于FAP并發(fā)ACS是SAP的重中之重，在積極處理SAP的同時(shí)，也要積極處理ACS，因?yàn)閲?yán)重的ACS短期內(nèi)同樣可致患者多臟器功能不全，衰竭，甚至死亡第85頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治施行手術(shù)的目標(biāo)，1、解除腹腔內(nèi)壓力，可改善腎、肺等功能及其他內(nèi)臟血液循環(huán)等，2、清除腹內(nèi)酶性毒物，細(xì)胞因子及滲液，從而減少吸收，3、松動(dòng)胰腺，使腫脹的胰腺減壓，改善胰腺微循環(huán)，4、安置引流管，尤其注意游離結(jié)腸脾曲并置“三腔”引流管，持續(xù)腹壓沖洗吸引，5、根據(jù)情況是否選用“三早瘺”，一般采用空腸近端置放營(yíng)養(yǎng)管第86頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治6、切開處理：由于FAP并發(fā)腹腔室隔綜合癥患者術(shù)后一般難于關(guān)閉，強(qiáng)行關(guān)閉也不妥，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定，如減張縫合，利用生物網(wǎng)片及采用肌皮瓣延展，甚至敞開腹腔，每天至少2-3次無(wú)菌條件下腹腔內(nèi)“清創(chuàng)”并持續(xù)低負(fù)壓灌洗引流。第87頁(yè)/共106頁(yè)腹腔開放引流第88頁(yè)/共106頁(yè)腹腔開放引流第89頁(yè)/共106頁(yè)腹腔開放引流第90頁(yè)/共106頁(yè)腹腔開放引流第91頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

爆發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合癥診治(2)抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓及應(yīng)用抑制胰液和胰酶分泌的藥物，如H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素（3）應(yīng)用胰酶抑制劑，如加貝脂、烏司他丁及新鮮血漿（4）早期采用措施促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，如通過空腸近端置造瘺管滴注大黃液（5）加強(qiáng)腹部皮硝外敷，每天更換4-6次；早期（3-5天內(nèi)）給與大劑量地塞米松60-100毫克/天，同時(shí)每天2次動(dòng)脈血?dú)夥治觯喜RF或單獨(dú)發(fā)生ARF者采用血液透析治療等綜合治療措施。第92頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

重癥胰腺炎并發(fā)腹腔大出血的處理

腹腔大出血的分類及其機(jī)理：動(dòng)脈本身和假性動(dòng)脈瘤的破裂出血，出血好發(fā)血管是脾動(dòng)脈，胰十二指腸動(dòng)脈，胃十二指腸動(dòng)脈，腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及胰內(nèi)小動(dòng)脈則較少第93頁(yè)/共106頁(yè)并發(fā)癥的治療

重癥胰腺炎并發(fā)腹腔大出血的處理在胰液中，胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶的消化作用下管壁被腐蝕，使管壁強(qiáng)度減弱而形成假性動(dòng)脈瘤，繼而發(fā)生破裂出血，當(dāng)局部壞死組織和積液合并感染時(shí)破裂出血的可能性大，增強(qiáng)CT：可發(fā)現(xiàn)小的動(dòng)脈瘤，DAS可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤破裂處出血部位，假性動(dòng)脈瘤，DSA和手術(shù)均證實(shí)該假性動(dòng)脈瘤的存在，所以胰腺炎導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤第94頁(yè)/共106頁(yè)DSA—數(shù)字減影血管造影