急救護(hù)理的課件資料

急救護(hù)理的課件資料第1頁(yè)/共81頁(yè)2徒手心肺復(fù)蘇術(shù)第2頁(yè)/共81頁(yè)3

目標(biāo)1挽救生命，恢復(fù)健康，解除痛苦和減少傷殘。2逆轉(zhuǎn)臨床死亡。第3頁(yè)/共81頁(yè)4概念:心肺腦復(fù)蘇（CPCR)：是指搶救心臟,呼吸驟停和保護(hù)與恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)，是臨床醫(yī)學(xué)重要組成部分。CPCR組成部分：第4頁(yè)/共81頁(yè)5引起心跳呼吸驟停的原因引起心跳呼吸驟停的原因很多，可發(fā)生在任何環(huán)境下的突然事件中，另一部分原因是病人的病情突然惡化。甚至可能發(fā)生在醫(yī)療單位檢查和治療中1、突然的意外事件：如觸電、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷。2、急性中毒：常見(jiàn)的有天然氣、石油液化氣、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、藥物和部分金屬中毒等。3、心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｈ?、心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、各種心肌疾病等。4、嚴(yán)重代謝紊亂：如酸中毒、高血鉀癥、低血鉀癥、脫水等。5、嚴(yán)重感染和休克：如敗血癥、過(guò)敏性休克、出血性休克等。第5頁(yè)/共81頁(yè)6心臟驟停時(shí)，人體各臟器耐受缺血缺氧的時(shí)間各不相同。一般大腦組織約4~6分鐘，延髓20~25分鐘，心臟和腎小管細(xì)胞約30分鐘。如果血氧灌注停止的時(shí)間超過(guò)上述時(shí)限可對(duì)生命臟器（尤其腦.心.腎）造成不可逆的損害。因此，“時(shí)間就是生命”，復(fù)蘇必須爭(zhēng)分奪秒。心肺腦復(fù)蘇的內(nèi)容包括（基礎(chǔ)生命支持，高級(jí)生命支持，延續(xù)生命支持三部分）。第6頁(yè)/共81頁(yè)7一.心肺腦復(fù)蘇的相關(guān)概念（一）心臟性猝死是指由于心臟原因所致的死亡，在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后一小時(shí)內(nèi)發(fā)生，病人可或沒(méi)有已知存在的心臟疾病，但死亡的發(fā)生或其發(fā)生的具體時(shí)間必須是不可預(yù)知的。SCD的病因包括冠心病.急性心肌梗死引起的心臟破裂.心臟壓塞.主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層瘤破裂.先天性心臟病異常（主要為傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常）.心肌炎.心肌病心臟瓣膜病變等，但以冠心病為首位病因。第7頁(yè)/共81頁(yè)8心律失常所致猝死中由室顫引起最多見(jiàn)，其他還有室性心動(dòng)過(guò)速.緩慢性心律失常以及心室停頓或心臟驟停等。致命性心律失常所致的心臟猝死都在瞬間發(fā)生，或在起病后一小時(shí)發(fā)生。因此，心臟驟停時(shí)SCD最常見(jiàn)的形式和原因。（二）心臟驟停任何病人因心臟病或者非心臟病的其他原因，在未能預(yù)計(jì)的時(shí)刻，心臟突然停止排血稱之為心臟驟停。第8頁(yè)/共81頁(yè)9（三）心肺復(fù)蘇和腦復(fù)蘇CPR是基礎(chǔ)生命支持的主要內(nèi)容，是指用人工的辦法幫助心跳呼吸驟停的病人盡快建立呼吸與循環(huán)，從而保證心.腦心腦臟器的血氧供應(yīng)為進(jìn)一步挽救病人的生命打下基礎(chǔ)。二心血管病危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制（一）不可改變的高危因素1遺傳兄弟姐妹或父母中有冠心病史者，發(fā)生心臟病的可能性增大。第9頁(yè)/共81頁(yè)102性別女性在絕經(jīng)期前發(fā)生冠心狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能低于男性，但絕經(jīng)期后的發(fā)病的可能顯著增加，其臨床過(guò)程比男性更嚴(yán)重。3年齡冠心病的死亡率隨年齡增長(zhǎng)而升高但仍有近1/4的死亡發(fā)生在65歲以下的人群。（二）可改變的高危因素1高血壓是心血管發(fā)生和死亡的主要危險(xiǎn)因素，血壓升高還與糖尿病.慢性腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)。第10頁(yè)/共81頁(yè)112吸煙是主要的，獨(dú)立的高危因素，吸煙者發(fā)生心臟猝死的可能性比不吸煙者增加2~4倍，如停止吸煙其危險(xiǎn)性也將減少。3高膽固醇血癥過(guò)多的膽固醇沉積在動(dòng)脈管壁，使血流通道狹窄導(dǎo)致心臟病突發(fā)或腦猝中。4缺少活動(dòng)是引起心臟病突發(fā)的較為重要的危險(xiǎn)因素。第11頁(yè)/共81頁(yè)12（三）誘發(fā)因素1糖尿病常發(fā)生于中年人群尤其是肥胖者中。2肥胖使心臟負(fù)擔(dān)增加，還在高血壓.高膽固醇血癥及糖尿病發(fā)生中起重要作用。3壓力過(guò)大長(zhǎng)期.過(guò)度的壓力可導(dǎo)致許多健康問(wèn)題發(fā)生。第12頁(yè)/共81頁(yè)13(四）高危因素的控制良好的生活方式能減少心臟病方式的危險(xiǎn)。良好生活方式的內(nèi)涵就是控制或減少心血管病的高危因素，即控制高血壓和體重，戒煙，加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣減少血中膽固醇和甘油三酯量等。第13頁(yè)/共81頁(yè)14心臟驟停的臨床表現(xiàn)及判斷（一）心臟驟停的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽蓄；2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，測(cè)不出血壓；3.呼吸呈嘆息樣或斷斷續(xù)續(xù)，常發(fā)生在心臟驟停后的30秒內(nèi)。隨后即呼吸停止；4.心音消失；5.瞳孔散大；6.皮膚灰白，發(fā)紺。第14頁(yè)/共81頁(yè)心臟驟停的臨床表現(xiàn)及判斷（二）心搏驟停的判斷心搏驟停時(shí)，出現(xiàn)較早而且最可靠的臨床征象是意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。成人通常是檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，亦可觸摸股動(dòng)脈，兒童可檢查肱動(dòng)脈搏動(dòng)。15第15頁(yè)/共81頁(yè)16（三）心臟驟停的心電圖表現(xiàn)1.室顫是成人心臟驟停最常見(jiàn)的心電圖節(jié)律表現(xiàn)，約占85%~90%.2.無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)法維持有效灌注，即不能產(chǎn)生脈搏時(shí)，稱無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，該癥狀也是一種致命性的節(jié)律，其嚴(yán)重性等同于室顫。第16頁(yè)/共81頁(yè)173.心室停頓常為死亡前兆而非可治療的節(jié)律。是各種疾病終末期的表現(xiàn)4.無(wú)脈性電活動(dòng)心電圖可有除室顫、室性心動(dòng)過(guò)速和停博外的各種表現(xiàn)（如竇性心律、竇性心動(dòng)過(guò)速、伴室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等）但無(wú)脈搏。第17頁(yè)/共81頁(yè)18（四）心臟驟停的診斷依據(jù)病人突發(fā)意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失是心臟驟停的主要依據(jù)。專業(yè)急救人員可觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)判斷，時(shí)間不超過(guò)10秒；第18頁(yè)/共81頁(yè)19誘發(fā)心臟驟停的因素：具體為：1低血容量；2低氧血癥；3酸中毒4高/低血鉀/低血糖或其他代謝異常；5低溫6藥物過(guò)量或誤服中毒；7心臟壓塞；8張力性氣胸；9冠脈栓塞，急性冠脈綜合征或肺栓塞；10創(chuàng)傷。第19頁(yè)/共81頁(yè)“生產(chǎn)鏈”成人生產(chǎn)鏈：是指對(duì)突然發(fā)生心搏驟停的成年患者通過(guò)遵循一系列規(guī)律有序的步驟所采取的規(guī)范有效的救護(hù)措施，將這些搶救序列以環(huán)鏈形式連接起來(lái)，就構(gòu)成了一個(gè)挽救生命的“生命鏈”。生命鏈包括以下5個(gè)環(huán)節(jié)：（1）：立即識(shí)別心搏驟停并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)；（2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持；（5）綜合的心搏驟停后治理。20第20頁(yè)/共81頁(yè)21基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持最主要的步驟為：A即開(kāi)放氣道B人工呼吸C人工循環(huán)D實(shí)施除顫第21頁(yè)/共81頁(yè)基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)CPR，其主要目標(biāo)：1）迅速準(zhǔn)確判斷心、肺功能衰竭或停止2）立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，從體外支持患者的通氣、氧和和心泵循環(huán)功能。。3）通過(guò)BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直致延續(xù)到建立高級(jí)心血管生命支持或恢復(fù)患者自主循環(huán)、呼吸活動(dòng)，或延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間。關(guān)鍵步驟包括：立即識(shí)別心搏驟停和啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、快速除顫終止室顫。第22頁(yè)/共81頁(yè)23心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證（一）呼吸驟停（二）心臟驟停第23頁(yè)/共81頁(yè)24當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。心肺復(fù)蘇的意義第24頁(yè)/共81頁(yè)25病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無(wú)、大動(dòng)脈無(wú)；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！猝死的診斷第25頁(yè)/共81頁(yè)262010年1月31日—2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)既要。2010年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來(lái)的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。概述第26頁(yè)/共81頁(yè)27

原有步驟修改后步驟A保持氣道通暢C.胸部擠壓B人工呼吸A.保持氣道通暢C胸部擠壓B.人工呼吸第27頁(yè)/共81頁(yè)28A：即判斷有無(wú)意識(shí)、暢通呼吸道?？梢暂p拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)已喪失，可用手指掐其人中，同時(shí)立即高聲呼救，呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開(kāi)放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。第28頁(yè)/共81頁(yè)29

開(kāi)放氣道手法仰面抬頜法要領(lǐng)：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。第29頁(yè)/共81頁(yè)30B：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。開(kāi)放氣道后要馬上檢查有無(wú)呼吸，如果沒(méi)有，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。最常見(jiàn)、最方便的人工呼吸方法是采取口對(duì)口、口對(duì)鼻、口對(duì)面罩、球囊-面罩。無(wú)論采用何種人工呼吸方法，首次人工通氣為2次，每次通氣應(yīng)在1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進(jìn)入肺部。如果患者有自主循環(huán)存在，但需要呼吸支持，人工呼吸的頻率為10-12次/分，即每5-6秒鐘給予人工呼吸1次，嬰兒和兒童12-20次/分?？趯?duì)口人工呼吸時(shí)要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無(wú)起伏，如果吹氣時(shí)胸部抬起，說(shuō)明氣道暢通，口對(duì)口吹氣的操作是正確的。第30頁(yè)/共81頁(yè)31第31頁(yè)/共81頁(yè)32C：即人工循環(huán)人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。有效的胸外按壓可產(chǎn)生60-80mmhg的收縮期動(dòng)脈峰壓。通過(guò)胸外按壓產(chǎn)生的血流能為大腦和心肌輸送少量但卻至關(guān)重要的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。特別是對(duì)倒地至第一次點(diǎn)擊的時(shí)間超過(guò)4分鐘的患者，胸外按壓更為重要。

按壓時(shí)患者應(yīng)保持平臥位，頭部位置盡量低于心臟，使血液容易流向頭部。如果患者躺臥在軟床上，應(yīng)將木板放置在患者身下，以保證按壓的有效性，但不要為了找木板而延誤搶救的時(shí)間。為保證按壓時(shí)力量垂直作用與胸骨，施救者可根據(jù)患者所處位置的高低，采取跪式或用腳凳等不同體位進(jìn)行按壓。

按壓部位額確定：成人按壓部位在胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭連線之間的胸骨處。嬰兒按壓部位在兩乳頭連線之間的胸骨處稍下方。第32頁(yè)/共81頁(yè)33按壓位置左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開(kāi)胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。第33頁(yè)/共81頁(yè)34以掌根按壓第34頁(yè)/共81頁(yè)35兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁第35頁(yè)/共81頁(yè)36按壓方法按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓第36頁(yè)/共81頁(yè)37幾個(gè)數(shù)字的變化1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率比不變，按壓與呼吸比不變4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸第37頁(yè)/共81頁(yè)381.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2.判斷病人意識(shí)，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o(wú)反應(yīng)，立即呼救并請(qǐng)求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開(kāi)放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南第38頁(yè)/共81頁(yè)5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停博或無(wú)脈電活動(dòng)(PEA)者常規(guī)不使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5S第39頁(yè)/共81頁(yè)40心肺復(fù)蘇的方法第40頁(yè)/共81頁(yè)41第41頁(yè)/共81頁(yè)42一手的魚(yú)際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開(kāi)胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘。第42頁(yè)/共81頁(yè)43托頸壓額法一手抬起患者的頸部，另一手以小魚(yú)際肌側(cè)下按壓患者前額，使其頭后仰，頸部抬起。第43頁(yè)/共81頁(yè)44托頜法頸部創(chuàng)傷時(shí)

1.救護(hù)人員將手放置在傷病員頭部?jī)蓚?cè)。

2.握緊傷病員下頜角，用力向上托下頜。

3.如傷病員緊閉雙唇，可用拇指把口唇分。

此法適用于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷的傷病員。第44頁(yè)/共81頁(yè)45注意不要漏氣，在保持氣道通暢的操作下，將氣體吹入的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開(kāi)并松開(kāi)捏鼻的手指，使氣體呼出，觀察人的胸部有無(wú)起伏，如果吹氣時(shí)胸部在抬起，說(shuō)明氣道通暢，口對(duì)口人工呼吸的操作是正確的。第45頁(yè)/共81頁(yè)46吹起畢，松開(kāi)口鼻。口對(duì)鼻人工呼吸與口對(duì)口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。

第46頁(yè)/共81頁(yè)47嬰幼兒胸外心臟按壓定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：8歲以下兒童患者按壓深度至少達(dá)到胸廓前后徑的1/3，嬰兒大約4cm，兒童大約為5cm。雙人心肺復(fù)蘇時(shí)，兒童和嬰兒的按壓/通氣比例為15:2.

按壓頻率：每分鐘至少100次。

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快速、足夠深的胸外按壓有利于使冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈得到灌注。如果按壓頻率和深度不足、按壓間斷過(guò)久或過(guò)于頻繁加之過(guò)度通氣，可減少心排出量和重要器官的血液灌注，降低復(fù)蘇的成功率。第48頁(yè)/共81頁(yè)49第49頁(yè)/共81頁(yè)50第50頁(yè)/共81頁(yè)51復(fù)蘇的有效指征1.頸動(dòng)脈搏動(dòng)每一次按壓均可捫及頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，說(shuō)明按壓有效；如停止按壓，即無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，說(shuō)明心搏未恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)按壓；如停止按壓仍可捫及明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，說(shuō)明心搏已恢復(fù)。每一次按壓時(shí)均不能捫及頸動(dòng)脈，說(shuō)明按壓無(wú)效，需要改進(jìn)操作手法。2.瞳孔如瞳孔由大變小，對(duì)光反射從無(wú)到有，從遲鈍到活躍，說(shuō)明復(fù)蘇有效；如瞳孔逐步由小變大，對(duì)光反射逐步消失，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。3、面色及口唇復(fù)蘇有效時(shí)，可見(jiàn)面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如若變?yōu)榛野?，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。3.腦組織功能逐步恢復(fù)的跡象①病人開(kāi)始掙扎；②肌張力增加；③吞咽動(dòng)作出現(xiàn)；④眼球自主活動(dòng)；⑤自主呼吸出現(xiàn)并逐步規(guī)則和加強(qiáng)。第51頁(yè)/共81頁(yè)52心肺復(fù)蘇過(guò)程中特殊情況的處理（一）更換場(chǎng)所如果復(fù)蘇所在的現(xiàn)場(chǎng)不安全，如著火的大樓內(nèi)，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域后立即開(kāi)始CPR（二）樓梯必須從樓梯運(yùn)送病人時(shí)，應(yīng)在樓梯的頂端或尾端進(jìn)行CPR，然后快速運(yùn)送至預(yù)先事先設(shè)定并做標(biāo)記的地點(diǎn)，停下來(lái)進(jìn)行CPR,并盡快到達(dá)下一地點(diǎn)，再進(jìn)行CPR。第52頁(yè)/共81頁(yè)53（三）擔(dān)架救護(hù)車運(yùn)送病人過(guò)程中不要中斷CPR。四、心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥（一）呼吸復(fù)蘇的并發(fā)癥呼吸復(fù)蘇尤其是快速、大量吹氣時(shí)易引起胃膨脹。（二）胸外按壓的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與胸骨的分離、劍突斷裂、張力性氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、心臟損失/破裂以及脂肪栓等。第53頁(yè)/共81頁(yè)54五、其他心肺復(fù)蘇方法（一）單純按壓是復(fù)蘇（二）咳嗽CPR（三）插入腹部按壓式CPR（四）開(kāi)胸CPR（五）胸阻抗限制閥裝置（ITD）（六）其他CPR技術(shù)背心式CPR、高頻率按壓CPR、機(jī)械性活塞CPR、主動(dòng)加壓、減壓CPR、胸腹同步按壓-放松式CPR等。第54頁(yè)/共81頁(yè)心肺復(fù)蘇時(shí)的注意事項(xiàng)1、按壓者的更換有兩個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓者疲勞和胸部按壓質(zhì)量降低。多個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，顆每2分鐘改變一下按壓者，換人操作時(shí)間應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成，以減少胸部按壓間斷的時(shí)間。2、預(yù)防胃脹氣正常情況下，少量氣體進(jìn)入食管和胃是無(wú)害的，但如果進(jìn)入胃的氣體量過(guò)大，則可引起胃脹氣。胃脹氣嚴(yán)重時(shí)，一方面使膈肌抬高，肺擴(kuò)張障礙，肺容量減少，進(jìn)而影響肺通氣量；另一方面，胃脹氣引起的胃擴(kuò)張可導(dǎo)致嘔吐、反流和誤吸，造成嚴(yán)重后果。防止胃脹氣的發(fā)生，吹氣時(shí)間要長(zhǎng)，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓。如果患者已發(fā)生胃脹氣，施救者可用手輕按上腹部，以利于胃內(nèi)氣體的排出，如有反流或嘔吐，要將患者頭部偏向一側(cè)防止嘔吐物誤吸。也可放置鼻胃管，抽氣體。第55頁(yè)/共81頁(yè)心肺復(fù)蘇時(shí)的注意事項(xiàng)3、心肺復(fù)蘇的終止1）院前心肺復(fù)蘇的終止：①恢復(fù)有效的自主循環(huán)；高級(jí)心血管生命支持搶救小組接手；施救者由于自身精疲力盡不能繼續(xù)復(fù)蘇、處在對(duì)自身產(chǎn)生危險(xiǎn)的環(huán)境中或者繼續(xù)復(fù)蘇將置其他人員于危險(xiǎn)境地時(shí)；發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)為明顯死亡的標(biāo)準(zhǔn)或符合復(fù)蘇終止的規(guī)則。第56頁(yè)/共81頁(yè)心肺復(fù)蘇時(shí)的注意事項(xiàng)3、心肺復(fù)蘇的終止2）醫(yī)院內(nèi)心肺復(fù)蘇的終止：院內(nèi)終止復(fù)蘇的決定由搶救醫(yī)生下達(dá)，做決定時(shí)要考慮諸多因素，如心搏驟停時(shí)有無(wú)目擊者、CPR時(shí)間、心搏驟停前狀態(tài)，以及復(fù)蘇過(guò)程中是否出現(xiàn)過(guò)自主循環(huán)恢復(fù)等。3）臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；無(wú)自主呼吸；無(wú)循環(huán)特征，無(wú)脈搏，血壓測(cè)不出；心肺復(fù)蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）第57頁(yè)/共81頁(yè)58第三節(jié)高級(jí)生命支持和延續(xù)生命支持高級(jí)生命支持（ACLS）：是在基礎(chǔ)生命支持（BLS）的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。高級(jí)生命支持除了心臟按壓和人工呼吸以外還包括氣管插管、電擊除顫、藥物除顫、藥物復(fù)蘇等過(guò)程。

第58頁(yè)/共81頁(yè)氧療和人工通氣

對(duì)心搏驟?；颊?，心肺復(fù)蘇時(shí)，如果有氧氣，可給予高濃度或100%氧。一旦患者出現(xiàn)ROSC，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94%，避免體內(nèi)氧過(guò)剩。心肺復(fù)蘇過(guò)程中，人工通氣的目的是維持足夠的氧合和充分清除二氧化碳，但不應(yīng)給予過(guò)頻過(guò)多的通氣。其理由是CPR期間，肺血流量大幅度減少，為維持正常的通氣-血流比例，通氣量不宜過(guò)大。另外，過(guò)第59頁(yè)/共81頁(yè)氧療和人工通氣頻過(guò)多的通氣將增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回心血量，降低心排出量。所以，心肺復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)避免過(guò)度過(guò)大的通氣，防止過(guò)度通氣。在已經(jīng)建立高級(jí)氣道（如氣管插管）的雙人CPR中，按壓者可持續(xù)以每分鐘至少100次速率進(jìn)行胸部按壓，通氣頻率為8-10次/分，即6-8秒鐘通氣1次，且不用考慮人工呼吸與胸外按壓的同步。第60頁(yè)/共81頁(yè)人工通氣方法心肺復(fù)蘇時(shí)，可選擇如下人工通氣方法：1、球囊-面罩通氣法亦常稱為簡(jiǎn)易呼吸器通氣法，球囊-面罩通氣裝置是由一個(gè)球囊（成人1-2L）連接到一個(gè)面罩組成。在球囊舒張時(shí)空氣能單向進(jìn)入球囊內(nèi)，其側(cè)方有一氧氣入口，有氧條件下可自次輸氧10-15L/min。球囊-面罩通氣裝置是緊急情況下通氣的主要工具，球囊-面罩通氣法是提供正壓通氣的最常用方法，擠壓成人球囊1/2左右，提供大約600ml的潮氣量，可第61頁(yè)/共81頁(yè)人工通氣方法見(jiàn)胸廓起伏，通氣時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒以上。此潮氣量基本可以保證足夠氧和，且可以減少胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用球囊-面罩通氣法，最好是兩名搶救人員在場(chǎng)時(shí)應(yīng)用，其中一人胸部按壓，一人擠壓球囊。通氣者應(yīng)確保氣道開(kāi)放，面罩緊貼面部漏氣。每30次胸部按壓后，給予2次通氣。第62頁(yè)/共81頁(yè)人工通氣方法2、機(jī)械通氣機(jī)械通氣可以增加或代替患者自主通氣，保證足夠供氧，改善氣體交換，呼吸參數(shù)易于控制，是目前臨床上唯一確切的最有效的人工通氣方法。第63頁(yè)/共81頁(yè)64（一）氣管插管的基本程序

在氣管插管之前，必須先檢查氣管插管的設(shè)備，如球囊和氣囊是否漏氣，光源是否充足，同時(shí)用水溶性潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑導(dǎo)管氣囊。要使病人頭部后仰，充分的打開(kāi)氣道，給病人純氧的吸入；然后第一施救者在病人的頭側(cè)左手持喉鏡柄開(kāi)口經(jīng)口腔右側(cè)插入喉鏡片；將喉鏡片插至舌根部并推喉鏡片至左側(cè)，將喉鏡片的前端置于舌根與會(huì)厭之間，上提喉鏡柄使鏡片向前上方移動(dòng)，以便舌及軟組織移位，進(jìn)而暴露聲門；將氣管插管在直視下經(jīng)聲門插入氣管；之后給氣囊充氣，里面的壓力是25厘米水柱；X線確認(rèn)氣管插管的位置（隆突上2.8cm左右）。同時(shí)檢查病人的兩側(cè)呼吸音，如果兩側(cè)呼吸音是對(duì)稱的，就可以固定氣管插管給病人進(jìn)行人工呼吸。

第64頁(yè)/共81頁(yè)除顫

目前生產(chǎn)的自動(dòng)體外除顫儀（AED）和除顫儀幾乎都是雙向波除顫儀，使用直線雙向波型除顫儀首次除顫能量為120J，使用雙向方形波除顫儀時(shí)能量為150-200J，如不清楚廠家提供的除顫能量范圍，則可選擇200J，后續(xù)除顫能量相同或選擇更高能量。使用單向波除顫儀時(shí)除顫能量為360J.嬰兒與兒童除顫理想能量目前仍不清楚，但認(rèn)為合理的除顫能量是2-4J/kg。首次量可先考慮2J/kg，后續(xù)點(diǎn)擊能量為4J/kg或更高級(jí)別能量，但不能超過(guò)10J/kg或成人劑量。第65頁(yè)/共81頁(yè)66（二）復(fù)蘇藥物的應(yīng)用1.心室顫動(dòng)（VF）（1）電除顫：能量360J（2）室顫持續(xù)：靜注腎上腺素1mg、心臟按壓1min、電除顫，腎上腺素可3-5分鐘重復(fù)一次；氨碘酮150mg，10分鐘以上靜注利多卡因1-1.5mg/kg，3-5分鐘可重復(fù)注射；（3）上述點(diǎn)擊、給藥、按壓、點(diǎn)擊后應(yīng)氣管插管接呼吸機(jī)。2.無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）（1）保持氣道通暢，通氣及持續(xù)心臟按壓。（2）靜注腎上腺素1mg，3-5分鐘一次。（3）心肌梗所致PEA或心臟停博可靜注阿托品1mg，3-5分鐘重復(fù)一次，直達(dá)3mg.第66頁(yè)/共81頁(yè)673.心臟停博（1）實(shí)施BLS、心臟按壓、氣管插管、靜脈通道；（2）心電圖確定心臟停博；（3）查找原因：缺氧、低血鉀、高血鉀、酸中毒、中毒并予糾正；（4）經(jīng)皮心臟起搏（5）靜注腎上腺素、阿托品、劑量同前。溫馨提示：對(duì)于呼吸、心跳突然停止的患者，要及早的實(shí)施心肺復(fù)蘇。評(píng)估、啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)后，實(shí)施ABCD復(fù)蘇步驟。及時(shí)給予基礎(chǔ)生命支持，有利于提高患者的存活機(jī)會(huì)。如基礎(chǔ)生命支持后，循環(huán)和呼吸都不能恢復(fù)，在有條件的情況下要給予高級(jí)生命支持。第67頁(yè)/共81頁(yè)68CPR和ACLS措施及時(shí)性與心臟驟停者生存率的關(guān)系開(kāi)始CPR的時(shí)間（分）開(kāi)始ACLS的時(shí)間(分）生存率（%）0~40~48~128~12120~8168~1616124310600第68頁(yè)/共81頁(yè)69早期電除顫早期電除顫對(duì)于挽救心臟停博患者生命至關(guān)重要，因?yàn)椋?.心搏驟停最初發(fā)生的心律失常絕大部分是心室顫動(dòng)（VF)；2.除顫是終止(VF)最有效的方法；3.如果沒(méi)有及時(shí)的救治，除顫成功的概率迅速下降，幾分鐘內(nèi)VF即轉(zhuǎn)化成心電靜止（直線）。第69頁(yè)/共81頁(yè)70除顫的操作步驟1.確認(rèn)除顫?rùn)C(jī)除顫時(shí)機(jī)的掌握至關(guān)重要。2.確認(rèn)除顫能量除顫按波形不同分為單向波和雙向波兩種類型。3.充電和放電明確了除顫時(shí)機(jī)和除顫能量后，充電和放電只是按照儀器說(shuō)明進(jìn)行操作。第70頁(yè)/共81頁(yè)71心肺復(fù)蘇藥理學(xué)（一）給藥途徑的選擇1.靜脈通路在復(fù)蘇時(shí)建立靜脈通道非常重要，雖然許多都可用做輸液通道，但還是應(yīng)當(dāng)選擇膈肌以上的靜脈，如肘上靜脈、貴要靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈。因?yàn)樵谛赝獍磯簳r(shí)，血流優(yōu)先向頭部流動(dòng)，所以采用大隱靜脈或股靜脈進(jìn)行輸液時(shí)可使藥物進(jìn)入中央循環(huán)的時(shí)間延遲（約為4S）。第71頁(yè)/共81頁(yè)72如能摸到上肢靜脈，還是盡可能選擇上肢靜脈，以便縮短藥物進(jìn)入中央循環(huán)的時(shí)間。2.氣管內(nèi)給藥如果由于技術(shù)上的原因不能迅速建立靜脈通道，一些藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，經(jīng)氣管內(nèi)給藥吸收比較快且安全，藥物劑量與靜脈相同。但碳酸氫鈉不能氣管給藥。給藥方法為將藥物稀釋成10ml左右，氣管內(nèi)滴入，然后進(jìn)行兩次較深的通氣，以促進(jìn)藥物在肺內(nèi)的均勻分布。第72頁(yè)/共81頁(yè)733.心內(nèi)注射關(guān)于心內(nèi)注射的問(wèn)題，目前認(rèn)為只適用于開(kāi)胸進(jìn)行心臟按壓和胸外按壓不能經(jīng)氣管和靜脈給藥的病人。其主要并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈撕裂、心肌內(nèi)注射和心包填塞。有學(xué)者研究表明采用胸骨旁途徑進(jìn)行心內(nèi)注射，有11%注入心內(nèi)肌注，有25%傷及大血管。4.其他途徑骨髓腔內(nèi)給藥，也是一種途徑，一般選擇脛骨和髂骨。還有采用鼻腔內(nèi)給藥，如在用腎上腺素前，先用酚妥拉明，以擴(kuò)張鼻黏膜血管