急進性腎小球腎炎

急進性腎小球腎炎第1頁/共34頁概念急進性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）是表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿或無尿性腎功能急劇惡化的一組臨床綜合征。病理表現(xiàn)為新月體腎炎。病情發(fā)展迅速，在數(shù)周或數(shù)月內可以發(fā)展至終末期腎功能衰竭。是腎小球腎炎中最嚴重的一種，預后極差，死亡率高。第2頁/共34頁病因毒素、藥物、細菌和病毒感染、惡性腫瘤、免疫遺傳因素和自身免疫等分類1.原發(fā)性急進性腎小球腎炎2.繼發(fā)性急進性腎小球腎炎：如結節(jié)性大動脈炎、SLE、過敏性紫癜及淋巴瘤等3.其他原發(fā)性腎小球疾病轉化而來第3頁/共34頁急進性腎炎的病因分類原發(fā)性I型抗腎小球基底膜抗體型（不伴肺出血）II型免疫復合物型III型無或微量免疫球蛋白沉積（其中70%～80%未ANCA陽性腎炎）繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾病系膜毛細血管性腎炎膜性腎病IgA腎病鏈球菌感染后性腎炎繼發(fā)于感染性疾病感染性心內膜炎后腎炎敗血癥及其他感染后腎炎繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性血管炎如Wegener肉芽腫、多動脈炎等肺出血-腎炎綜合征-抗腎小球基膜抗體型過敏性紫癜性腎炎冷球蛋白血?。ㄔl(fā)性或混合性）腎炎其他如淋巴瘤、膀胱癌、肺癌等繼發(fā)于藥物應用D-青霉胺別嘌呤醇利福平肼苯達嗪第4頁/共34頁發(fā)病機制：（根據(jù)免疫學病理以及發(fā)病機制分型）

I型—

抗GBM型

II型—CIC型

III型—

非免疫復合物型，腎微血管炎（50-80%）

IV型—ANCA陽性的I型

V型—ANCA陰性的III型第5頁/共34頁發(fā)病機制（一）抗腎小球基底膜抗體型（I型）

本型白種人高發(fā)，發(fā)病率約占本病的10%～30%。血液中抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原（GMB）結合激活補體致病。第6頁/共34頁發(fā)病機制（二）免疫復合物型（II型）

本型為我國發(fā)病的主要類型，約占30%～50%。由感染或自身抗原抗體形成循環(huán)免疫復合物或原位免疫復合物有關。第7頁/共34頁發(fā)病機制（三）無或微量免疫球蛋白沉積型（III型）

本型約20%左右，其中70%～80%的患者發(fā)現(xiàn)是小血管炎腎損害?？赡芟捣敲庖邫C理或細胞介導免疫疾病。第8頁/共34頁病理急性期腎臟腫大、“蚤咬腎”。光鏡下大多數(shù)腎小囊出現(xiàn)新月體，占受累腎小球50%～70%以上。早期為細胞新月體：巨噬細胞、T細胞及壁層上皮細胞。后期為纖維新月體：膠原成分。免疫熒光是分型的主要依據(jù)。電鏡下II型在系膜、基底膜三層均可出現(xiàn)電子致密物。I型、III型未見電子致密物。*本病的特征性改變：基底膜斷裂、纖維素性沉積、系膜基質溶解或增生。第9頁/共34頁第10頁/共34頁第11頁/共34頁第12頁/共34頁第13頁/共34頁臨床表現(xiàn)發(fā)病率不高，占腎活檢的2%～5%。多發(fā)于中青年，男性高發(fā)。在我國則以免疫復合物（II型）多見。多數(shù)有前驅感染癥狀，起病急，病情重。血尿為突出的表現(xiàn)，蛋白尿以少量或中量多見；可出現(xiàn)水腫、貧血、高血壓；隨之病情進展快，腎功能逐日下降；嚴重的可發(fā)生肺水腫、心律失常、酸中毒、高血鉀及其他電解質紊亂。第14頁/共34頁實驗室檢查尿液檢查：幾乎全部有鏡下血尿見紅細胞管型；尿蛋白輕重不一，多為非選擇性。血液檢查：HB下降，血BUN、Scr進行性升高。第15頁/共34頁實驗室檢查免疫學檢查：

I型：早期血液中抗基底膜抗體陽性率可達95%以上。

II型：可出現(xiàn)低補體C3血癥、循環(huán)免疫復合物血癥和冷球蛋白血癥。

III型：血中抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性率可達80%。第16頁/共34頁診斷臨床以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)。少尿出現(xiàn)早，進行性腎功能衰竭。腎活檢術，如50%腎小球有大新月體，排除繼發(fā)性因素診斷則可成立。*腎活檢同時還能鑒別本病的免疫類型。第17頁/共34頁三型急進性腎炎的鑒別要點抗腎小球基底膜抗體型（I型）免疫復合物型（II型）無或微量免疫球蛋白沉積型（III型）免疫病理特點IgG沿GBM呈線條狀沉積IgG、補體呈顆粒狀沉積陰性或微量IgG沉積光鏡及電鏡特點腎小球炎癥反應輕無電子致密物腎小球細胞明顯增生及滲出，常伴廣泛蛋白及電子致密物沉積腎小球節(jié)段性壞死無蛋白及電子致密物臨床特點見于20～30歲及57～70歲兩個高峰年齡，常伴貧血可有前驅感染病史，表現(xiàn)腎病綜合征者多見多見于中老年病人，乏力、納差、肌痛、發(fā)熱等全身癥狀較重血清學檢查抗腎小球基底膜（GMB）抗體陽性低補體C3血癥、循環(huán)免疫復合物血癥和冷球蛋白血癥抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性第18頁/共34頁鑒別診斷診斷時需除外下列疾?。阂鹕倌蛐约毙阅I功能衰竭的非腎小球疾病。引起急進性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病引起急進性腎炎綜合征的其他原發(fā)性腎小球病第19頁/共34頁引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病急性腎小管壞死常有明確的發(fā)病誘因如手術、外傷、休克、中毒等所致的腎缺血；尿蛋白多數(shù)少于1g/24h，尿鈉排泄增多。急性間質性腎炎由于嚴重感染、中毒、藥物等因素引起的腎小球間質損害。尿蛋白大于或等于1g/24h。腎臟病理可以幫助鑒別。梗阻性腎病第20頁/共34頁引起急進性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturesyndrome）

進行性系統(tǒng)硬化

此類疾病除有急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)外，常伴腎外器官或系統(tǒng)的表現(xiàn)，結合實驗室檢查不難鑒別。第21頁/共34頁引起急進性腎炎綜合征的其他原發(fā)性腎小球病重癥毛細血管內增生性腎小球腎炎重癥系膜毛細血管性腎小球腎炎*腎活檢第22頁/共34頁治療原則：治療的關鍵依賴于早期診斷。盡早的行腎活檢，做出正確的診斷。減少或防止新月體的形成，最大程度的保護腎功能。第23頁/共34頁治療--腎上腺皮質激素作用：免疫抑制強大的抗炎作用，降低腎小球基膜的通透性方法：甲基強的松龍沖擊治療。

甲基強的松龍1g靜滴，輸注時間要超過30分鐘，每日或隔日一次，3～4天為一療程。每隔1～2周可重復使用。治療間歇口服強的松每日1mg/kg或隔日2mg/kg，頓服維持，持續(xù)3～6月開始減量。此法對于II型和III型急進性腎炎療效比較肯定，對I型療效差。第24頁/共34頁治療--免疫抑制劑常用環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊。

用法：CTX1g（分成連續(xù)兩天）靜滴，每月一次，共6個月，以后每3個月一次，總量不超過8～12g。第25頁/共34頁治療--“雞尾酒”療法四聯(lián)療法：

糖皮質激素免疫抑制劑抗凝劑（肝素）抑制血小板聚集藥（潘生丁）第26頁/共34頁治療--血漿置換療法適用于I型患者，對II型也有一定的療效。原理：通過血漿分離裝置，將血漿分離棄除，補充等量的血漿或人體白蛋白，以達到清除血液中的免疫復合物、抗體、炎性介質、補體等物質。方法：每次置換2～4升，每日或隔日一次，3～5次后改為每周2次，直到血漿中測不到抗GBM抗體，一般要10次以上。同時應聯(lián)合激素及細胞毒性藥治療。第27頁/共34頁治療--透析治療下列情況需行血液透析或腹膜透析治療：急性期血肌酐大于或等于442mol/L；少尿、無尿超過2日者；明顯高血鉀；嚴重酸中毒；嚴重水鈉潴留；腎組織病理檢查新月體以纖維性為主伴明顯腎小球硬化和纖維化者；經(jīng)藥物治療腎小球濾過率不能恢復者。第28頁/共34頁第29頁/共34頁第30頁/共34頁治療--腎移植術對于經(jīng)過上述治療腎功能未見恢復的病人，可采取腎移植術。移植最好在病情穩(wěn)定后6個月進行。ANCA的血