醫(yī)院風(fēng)險管理2OIMC

四、醫(yī)療事故爭議的解決1醫(yī)患雙方協(xié)商2申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解3提起民事訴訟首選途徑最終途徑第一頁，共40頁。

（一）、醫(yī)患雙方協(xié)商解決（首選途徑）有利于事態(tài)的及時平息和不良影響的及時消除，可以節(jié)約解決爭議的經(jīng)濟(jì)成本和社會成本，提高爭議解決的效率。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真調(diào)查了解，做到事實清楚、責(zé)任分明、結(jié)論準(zhǔn)確、處理得當(dāng)，同時誠懇地向患者極其家屬說明情況真相并進(jìn)行勸慰，取得諒解和支持。第二頁，共40頁。（一）、醫(yī)患雙方協(xié)商解決協(xié)商方式：醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)委托本單位相關(guān)人員與患者協(xié)商，也可以委托本單位法律顧問進(jìn)行。協(xié)商內(nèi)容：爭議事件是否構(gòu)成醫(yī)療事故、何種等級醫(yī)療事故、賠償?shù)臄?shù)額和方式等等。第三頁，共40頁。（一）、醫(yī)患雙方協(xié)商解決雙方當(dāng)事人自行協(xié)商不能達(dá)成一致時可共同委托醫(yī)學(xué)會組織鑒定制作協(xié)議書并簽字鑒定基礎(chǔ)上協(xié)商制作協(xié)議書并簽字基本情況、醫(yī)療事故的原因、醫(yī)療事故等級、賠償金額第四頁，共40頁。

（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解1、申請申請人：醫(yī)方或者患方。申請方式：書面——醫(yī)療事故爭議調(diào)解申請書。時效：從知道或者應(yīng)當(dāng)知道身體受到侵害之日起一年內(nèi)。第五頁，共40頁。（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解2、管轄地域管轄：由醫(yī)療機構(gòu)所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理。級別管轄：對于下列情形之一：1.患者死亡；2.可能為二級以上的醫(yī)療事故；3.其他。接到申請之日起7日內(nèi)移送上一級人民政府衛(wèi)生行政部門處理。第六頁，共40頁。（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解3、受理10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是否受理的決定。需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)自作出受理決定之日起5日內(nèi)將有關(guān)材料交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定并書面通知申請人當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議，申請再次鑒定的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起7日內(nèi)交由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。第七頁，共40頁。（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解4、不予受理對不符合規(guī)定的申請，不予受理的，但應(yīng)當(dāng)書面通知申請人并說明理由。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理。第八頁，共40頁。（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解5、處理衛(wèi)生行政部門收到鑒定書后，對參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別、鑒定程序進(jìn)行審核；必要時，可以組織調(diào)查，聽取醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人的意見。經(jīng)審核，對符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，作為對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理以及進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解的依據(jù)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不符合規(guī)定的，要求重新鑒定。第九頁，共40頁。（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解6、調(diào)解衛(wèi)生行政部門的調(diào)解應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)論作為依據(jù)，根據(jù)雙方當(dāng)事人自愿的原則達(dá)成解決方案。經(jīng)調(diào)解，當(dāng)事人雙方達(dá)成賠償協(xié)議的，由衛(wèi)生行政部門制作調(diào)解書。調(diào)解書具有法律效力，不得違背一方或雙方當(dāng)事人的意志。若調(diào)解不成或經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解，當(dāng)事人可以通過訴訟方式獲得救濟(jì)。第十頁，共40頁。（三）、提起民事訴訟（最終途徑）一旦當(dāng)事人向人民法院提起訴訟，無論在任何階段都不能選擇其他途徑。由法院對醫(yī)療事故爭議裁決后制定的法律文書，在其生效后具有強制執(zhí)行力，當(dāng)事人必須履行。第十一頁，共40頁。（三）、提起民事訴訟1、提起訴訟的條件符合民事訴訟起訴的一般條件對于醫(yī)療糾紛訴訟，只有當(dāng)事人僅要求醫(yī)療機構(gòu)賠償損失的案件才由法院主管，如當(dāng)事人對醫(yī)療鑒定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。第十二頁，共40頁。（三）、提起民事訴訟2、訴訟時效侵權(quán)之訴的訴訟時效為一年，從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時起計算。第十三頁，共40頁。（三）、提起民事訴訟3、舉證責(zé)任（2001年《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》VS《侵權(quán)責(zé)任法》）第十四頁，共40頁。第十五頁，共40頁?！罢l主張誰舉證”根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，對由醫(yī)療行為引起的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)只有證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與對患者的傷害沒有因果關(guān)系才能免責(zé)?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定，由患者就醫(yī)療機構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機構(gòu)有過錯或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。第十六頁，共40頁。舉證責(zé)任倒置導(dǎo)致的“防御性醫(yī)療”防御性醫(yī)療（defensivemedicine）：是指醫(yī)生在診治疾病過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施。表現(xiàn)：從實際病情看沒有必要的各種化驗、檢查；回避收治高危病人，回避高危病人手術(shù)及難度較大的特殊處置，帶有推脫責(zé)任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會診等。第十七頁，共40頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第十八頁，共40頁。五、醫(yī)療事故的防范1、遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德2、培訓(xùn)、職業(yè)道德教育3、有效的監(jiān)督4、書寫并妥善保管病歷5、如實告知的義務(wù)6、制定預(yù)防、處理預(yù)案第十九頁，共40頁。第三節(jié)醫(yī)療糾紛管理第二十頁，共40頁。一、醫(yī)患關(guān)系1、定義：廣義與狹義2、類型：主動—被動、指導(dǎo)—合作、共同參與3、內(nèi)容：醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)第二十一頁，共40頁。二、醫(yī)患糾紛的涵義醫(yī)患糾紛指醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)患糾紛包括基于醫(yī)療過錯爭議產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，也包括與醫(yī)療過錯無關(guān)的其他醫(yī)患糾紛（如欠付醫(yī)療費的糾紛、患者對診療效果不滿意等）。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的醫(yī)療過錯、侵權(quán)與賠償糾紛。第二十二頁，共40頁。三、醫(yī)患糾紛的主要原因醫(yī)方原因：1、意料之外的工作失誤：2、醫(yī)患溝通問題3、醫(yī)務(wù)人員的不良行為患方原因：缺乏對醫(yī)學(xué)知識了解、維權(quán)意識、個人不良動機社會和媒體因素第二十三頁，共40頁。四、醫(yī)療糾紛的防范加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好形象明確醫(yī)患雙方所具有的權(quán)利和義務(wù)實施知情同意，防范醫(yī)療爭議加強醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系及時處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補救工作第二十四頁，共40頁。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點1、病人執(zhí)意出院病情加重醫(yī)生未加勸阻擔(dān)責(zé)案例**縣**鎮(zhèn)村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險。當(dāng)晚9時，劉某已經(jīng)可以暫時停藥、停氧。看到劉某已完全清醒，劉某親屬主動要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)注意事項。次日，劉某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、頭痛等癥狀，先后到宜昌市中心人民醫(yī)院、重慶市三峽中心醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙訴狀將巫山縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。一審法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內(nèi)容，原告無充足的證據(jù)加以推翻。遂駁回劉某的訴訟請求。劉某不服，開始申訴。巫山縣法院再審此案。在進(jìn)行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬元。第二十五頁，共40頁。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點解析盡管家屬強行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對不宜出院的病員，應(yīng)進(jìn)行勸阻；堅持要出院的，應(yīng)履行相關(guān)報批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任。防范要點1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好病歷記錄，詳細(xì)記載病人住院治療的內(nèi)容。2．與患者加強溝通，告知提前出院的危險性。對于不宜出院的患者，應(yīng)強力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3．如患者堅持要出院，應(yīng)履行相關(guān)報批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項，囑咐患者定期回醫(yī)院進(jìn)行檢查。最好獲得患者及家屬對告知內(nèi)容的書面確認(rèn)。第二十六頁，共40頁。第四節(jié)醫(yī)院危機管理第二十七頁，共40頁。引言：從2003年SARS危機震動中國影響世界，到2005年哈爾濱“550萬天價醫(yī)療”事件的沸沸揚揚，暴露醫(yī)院過度收費、管理混亂和過度治療等行徑。凸現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是人民群眾普遍關(guān)心的領(lǐng)域，是容易引起媒體炒作的領(lǐng)域，也可以說是危機頻發(fā)的領(lǐng)域。以“天價醫(yī)療”事件為代表的一系列發(fā)生在公立醫(yī)院的重大事件，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院在公眾中的形象，公立醫(yī)院管理者因缺乏應(yīng)對突發(fā)危機事件的處理意識和技巧而置身于媒體和公眾的鞭撻之下，殘酷的現(xiàn)實給醫(yī)院管理者們上了一堂苦澀的“醫(yī)院危機管理”課。第二十八頁，共40頁。一、醫(yī)院危機管理的定義與重要性醫(yī)院危機管理：指針對醫(yī)院可能或正在面臨的危機，制定針對性的措施加以預(yù)防、控制和危機后處理進(jìn)行管理，最大限度地避免和減少危機事件對醫(yī)院產(chǎn)生的負(fù)面影響，最終從危機中獲利，從而不斷提高醫(yī)療工作社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的管理活動。第二十九頁，共40頁。醫(yī)院危機管理的重要性醫(yī)院在日常運行和管理中會遇到各種各樣的危機，如自然災(zāi)害、人為災(zāi)害、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、后勤保障系統(tǒng)癱瘓、核心員工背叛或犯罪、公共形象危機、財務(wù)問題等。無論醫(yī)院遭遇哪一種危機，如果處理不當(dāng)，都會使醫(yī)院蒙受巨大的損失。如何正確對待危機，如何有效預(yù)防危機，如何在危機發(fā)生后怎樣有效地應(yīng)對、化解和利用危機，使危機的破壞性減少到最低限度，并從危機中獲得新生，這是擺在醫(yī)院管理者面前很重要的任務(wù)。第三十頁，共40頁。二、醫(yī)院危機產(chǎn)生的外因和內(nèi)因1、醫(yī)院危機的外因即危機是由醫(yī)院外在因素引起的，這些因素主要有：自然災(zāi)害，人為破壞和社會宏觀環(huán)境危機。如公共衛(wèi)生突發(fā)事件(如禽流感、SARS)，地震、海嘯、泥石流等引發(fā)的重大傷亡救治，社會對醫(yī)院的不正常認(rèn)識，醫(yī)療市場的激烈競爭，政府財政的減少投入，政策的變化，媒體的負(fù)面報道等。第三十一頁，共40頁。2、醫(yī)院危機的內(nèi)因即由于醫(yī)院工作自身的問題或原因引發(fā)的醫(yī)院內(nèi)在危機，包括：①經(jīng)營危機：醫(yī)院在激烈的市場競爭中、在自身的經(jīng)營活動中由于自身定位不當(dāng)、對市場判斷的不準(zhǔn)確，選擇錯誤的經(jīng)營決策導(dǎo)致利潤下降、效益減少，引發(fā)醫(yī)院經(jīng)營危機。②管理危機：管理人員危機意識不強、應(yīng)急能力低下、管理制度不健全、管理政策選擇錯誤，人才流失，缺乏科學(xué)的激勵及競爭機制等，都可能引發(fā)醫(yī)院管理危機。③誠信危機：員工整體素質(zhì)下降，工作效率降低，責(zé)任心不強，服務(wù)意識不強，服務(wù)態(tài)度冷漠，服務(wù)質(zhì)量下降，甚至發(fā)生違法違紀(jì)事件，這些都可能使醫(yī)院公眾形象和誠信度下降，引發(fā)誠信危機。第三十二頁，共40頁。三、醫(yī)院危機發(fā)展過程1、潛伏期：預(yù)防、轉(zhuǎn)化2、爆發(fā)期：控制和減少危機造成的損害3、恢復(fù)期：改進(jìn)工作、發(fā)展醫(yī)院第三十三頁，共40頁。四、醫(yī)院危機的預(yù)防1、樹立危機意識2、醫(yī)院危機的監(jiān)測與預(yù)警A、掌握信息，發(fā)現(xiàn)危機前兆：醫(yī)療業(yè)務(wù)量下降、醫(yī)療質(zhì)量下滑、媒體負(fù)面報道增加、醫(yī)務(wù)人員滿意率下降等B、醫(yī)院危機的監(jiān)測與預(yù)警的方法：定性和定量3、制定醫(yī)院危機管理預(yù)案第三十四頁，共40頁。醫(yī)院危機的特征—海恩法則海恩法則指每一起重大的飛行安全事故背后有29個事故征兆、每個征兆背后有300個事故苗頭，每個苗頭背后有1000個事故隱患，也就是說事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患。第三十五頁，共40頁。五、醫(yī)院危機處理1、醫(yī)院危機隔離2、醫(yī)院危機應(yīng)急處理3、醫(yī)院危機恢復(fù)期管理第三十六頁，共40頁。案例現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，老百姓的維權(quán)意識特別強，會通過媒體（互聯(lián)網(wǎng)媒體—博客與帖子）來增加對醫(yī)院的壓力，去贏得輿論的支持。十一月份的南京兒童醫(yī)院嬰兒死亡案，后來的發(fā)展是南京兒童醫(yī)院完全不能控制，陷入輿論的漩渦，極為被動，對其形象產(chǎn)生的沖擊尤為嚴(yán)重。這不是個案，全國無數(shù)個醫(yī)院遭遇這樣的難題與困境。第三十七頁，共40頁。南京兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生，在住院部值夜班期間，上網(wǎng)玩游戲，無視一個六個月大的嬰兒逐漸惡化的癥狀，無視家長的苦苦哀求，結(jié)果導(dǎo)致這名患兒失去了最寶貴的搶救時機。南京兒童醫(yī)院在處理嬰兒死亡案的初期，由于抱有僥幸心理，隱瞞了事實真相，遭受了強大的輿論壓力。當(dāng)成立第三方獨立調(diào)查小組后，事實真相迅速被公眾獲知：醫(yī)院的錄像清楚顯示，值班醫(yī)生毛某存在上班玩游戲以及發(fā)牢騷情況，死亡嬰兒的母親表示曾下跪過三次請求值班醫(yī)生為其孩子檢查，但其卻無動于衷，公眾一片唏噓聲.醫(yī)院遭到包括中央電視臺在內(nèi)的全國媒體的質(zhì)疑與炮轟，這在這質(zhì)疑與炮轟聲中，南京兒童醫(yī)院多年辛辛苦苦建立起來的聲譽毀于一旦。

第三十八頁，共40頁。思考與討論：

如果你作為醫(yī)院管理人員你會如何來處理這個事件？這個案例對于醫(yī)院提高危機管理能力有何啟示？第三十九頁，共40頁。討論參考作為醫(yī)院要做兩個工作：一是盡快公布事實真相；二是對受害者家屬進(jìn)行安撫慰問。