孕產(chǎn)婦合理用藥x

妊娠期、哺乳期合理用藥概念指在給孕、產(chǎn)婦用藥前充分考慮其現(xiàn)處于圍產(chǎn)期，要兼顧孕產(chǎn)婦、胎兒乃至新生兒損害的同時(shí)，對(duì)孕產(chǎn)婦所患疾病最有效的藥物治療。妊娠期和哺乳期用藥目的

有效地治療孕、產(chǎn)婦的疾病盡可能得減少藥物對(duì)胎兒和新生兒影響減少藥物所導(dǎo)致的出生缺陷第一頁，共32頁。20世紀(jì)60年代初期的反應(yīng)停事件第二頁，共32頁?！胺磻?yīng)?！笔录沉⒍劝纷钤缬傻聡?guó)格侖南蘇制藥廠開發(fā),1957年首次被用作處方藥。沙立度胺推出之始，科學(xué)家們說它能在婦女妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。因此，此藥又被叫作“反應(yīng)?！?。第三頁，共32頁。上世紀(jì)60年代前后，歐美至少15個(gè)國(guó)家的醫(yī)生都在使用這種藥治療婦女妊娠反應(yīng)，很多人吃了藥后的確就不吐了，惡心的癥狀得到了明顯的改善，于是它成了“孕婦的理想選擇”（當(dāng)時(shí)的廣告用語）。于是，“反應(yīng)?！北淮罅可a(chǎn)、銷售，僅在聯(lián)邦德國(guó)就有近100萬人服用過“反應(yīng)?！?，“反應(yīng)?！泵吭碌匿N量達(dá)到了1噸的水平。在聯(lián)邦德國(guó)的某些州，患者甚至不需要醫(yī)生處方就能購(gòu)買到“反應(yīng)?！?。第四頁，共32頁。但隨即而來的是，許多出生的嬰兒都是短肢畸形，形同海豹，被稱為“海豹肢畸形”。1961年，這種癥狀終于被證實(shí)是孕婦服用“反應(yīng)?！彼鶎?dǎo)致的。于是，該藥被禁用，然而，受其影響的嬰兒已多達(dá)1.2萬名。被美國(guó)科學(xué)雜志《月球》列為20世紀(jì)十大科學(xué)錯(cuò)誤之一的“反應(yīng)?！笔录娮C了藥品檢測(cè)失控的惡果。第五頁，共32頁。第六頁，共32頁。氨基糖苷類藥物導(dǎo)致的聽力殘疾

—我國(guó)5千萬殘疾人中，1/3為聽力殘疾，病因的60～80%是氨基糖苷類抗生素使用不當(dāng)?！?1位演員有17位是抗生素所致聾啞。第七頁，共32頁。妊娠期胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1、胎兒體內(nèi)藥物的吸收藥物主要以游離態(tài)存在；妊娠12周，形成羊水腸道循環(huán)。2、胎兒的藥物分布胎兒肝腦血流量多，肝臟、心臟、腦的藥物濃度較高。

3、胎兒體內(nèi)藥物的代謝由于胎兒肝藥酶缺乏，對(duì)藥物的代謝能力低：某些藥物胎兒的血濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性增加。4、排泄腎小球?yàn)V過率低，排泄慢水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（如沙利度胺事件）第八頁，共32頁。孕卵未著床時(shí)，影響不大藥物對(duì)胎兒的影響第九頁，共32頁。藥物對(duì)胎兒的影響受精后兩周內(nèi)兩種結(jié)局：

藥物毒性大導(dǎo)致胎兒死亡、流產(chǎn)或?qū)μ喊l(fā)育影響不大，妊娠繼續(xù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有50%的胚胎在這個(gè)時(shí)期被各種因素致死，又稱最大毒性期。

第十頁，共32頁。藥物對(duì)胎兒的影響受精后3~10周（停經(jīng)5~12周）胚胎主要器官系統(tǒng)形成的時(shí)期，對(duì)藥物的致畸作用最敏感。稱為藥物致畸敏感期第十一頁，共32頁。妊娠12周以后，藥物致畸作用逐漸減弱12周至足月是胎兒各器官生長(zhǎng)發(fā)育、功能完善的階段，但神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器官和牙齒仍在繼續(xù)分化，在此期間受到藥物作用后，仍可對(duì)上述三系統(tǒng)

造成影響。藥物對(duì)胎兒的影響第十二頁，共32頁。妊娠期用藥特點(diǎn)

有資料表明，妊娠期間每個(gè)孕婦由于誤用藥物或治療疾病用藥平均用藥三至四種，甚至有用過十多種藥物的。一般情況下，母體肝臟和腎臟具有解毒功能，能將藥物及時(shí)分解和排出體外，進(jìn)入胎盤的藥物只是一小部分。胎盤對(duì)母血中的藥物有一定的屏障作用和解毒作用，胎兒不一定致病。當(dāng)進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物濃度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，則會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生傷害。第十三頁，共32頁。藥物對(duì)胎兒的不良影響

*畸形：沙立度胺(反應(yīng)停)可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常葉酸拮抗劑如氨甲蝶呤，可致顱骨和面部畸形、腭裂*神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害：妊娠婦女服用鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組織胺或其他抑制中樞神經(jīng)的制劑，可抑制胎兒神經(jīng)的活動(dòng)，并影響腦發(fā)育。*溶血：臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K等，對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。第十四頁，共32頁。藥物對(duì)胎兒的不良影響*出血：妊娠后期妊娠婦女使用雙香豆素類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長(zhǎng)期服用阿斯匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血*其他：氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害；妊娠5個(gè)月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨生長(zhǎng)障礙；噻嗪類利尿藥可引起死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂氯喹可引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥喹諾酮類與軟骨損壞第十五頁，共32頁。妊娠期用藥注意事項(xiàng)了解妊娠時(shí)期藥物對(duì)胎兒的影響應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量選用對(duì)妊娠婦女及胎兒比較安全的藥物，凡屬于臨床試驗(yàn)或驗(yàn)證有損害的藥物，或療效不確定的藥物，都禁止用于妊娠婦女。慎重使用可致子宮收縮的藥物第十六頁，共32頁。妊娠期用藥注意事項(xiàng)多數(shù)畸形是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致對(duì)胎兒有害的藥物不一定對(duì)母體有害嚴(yán)格意義上，沒有一種藥物對(duì)胎兒是絕對(duì)安全的第十七頁，共32頁。妊娠期用藥注意事項(xiàng)致畸原引起的胚胎發(fā)育異常存在劑量-效應(yīng)的關(guān)系大多數(shù)有致畸的閾作用劑量，在一定的劑量范圍內(nèi)，胚胎毒性反應(yīng)隨接觸劑量增大而呈正比增加不同給藥方式也影響致畸性第十八頁，共32頁。藥物的妊娠安全性分類藥物的妊娠安全性分類是根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行危害等級(jí)（即A、B、C、D、X級(jí)）的分類，便于孕婦用藥時(shí)查閱。。第十九頁，共32頁。藥物的妊娠安全性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：在有對(duì)照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見到對(duì)胎兒危害的跡象（并且也沒有對(duì)其后6個(gè)月的危害性的證據(jù)），可能對(duì)胎兒的影響甚微。

（如適量維生素）B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中，未見到對(duì)胎兒的影響。無對(duì)臨床照試驗(yàn)，未得到有害證據(jù)（如青霉素、地高辛等）第二十頁，共32頁。藥物的妊娠安全性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)：在動(dòng)物的研究證明它有對(duì)胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎）但并未在對(duì)照組的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動(dòng)物并行地進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對(duì)婦女的好處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可應(yīng)用。

如慶大霉素、氯霉素等。D級(jí)：有對(duì)胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對(duì)的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用它，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）。

如苯妥英鈉、硫酸鏈霉素第二十一頁，共32頁。藥物的妊娠安全性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

X級(jí)：在動(dòng)物或人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人，或在人及在動(dòng)物，是有危害性的。在孕婦應(yīng)用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?。如利巴韋林，已烯雌酚，沙利度胺妊娠期用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。第二十二頁，共32頁。第二十三頁，共32頁。妊娠期用藥的基本原則１.明確診斷，確定用藥指征２.必須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用

3.能用一種藥物，避免聯(lián)合用藥４.用療效肯定的藥，避免使用新藥5.能小劑量用藥，避免大劑量用藥第二十四頁，共32頁。妊娠期用藥的基本原則6.嚴(yán)格掌握藥物計(jì)量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥7.妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥8.若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥物，應(yīng)先終止妊娠，隨后再用藥第二十五頁，共32頁。早期用藥

著床前可短療程應(yīng)用少量藥物；著床后至12周是最敏感時(shí)期，用藥要特別慎重。中期和晚期

致畸可能性減少，但應(yīng)注意對(duì)胎兒牙、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有影響的藥物。妊娠期用藥的基本原則第二十六頁，共32頁?？咕幬铮憾鄶?shù)青霉素、頭孢菌素屬于B類，相對(duì)安全、C類四環(huán)素類：影響牙齒、骨骼發(fā)育氨基苷類：耳毒性氯霉素：灰嬰綜合征氟喹諾酮類：骨關(guān)節(jié)磺胺類藥物：臨產(chǎn)前應(yīng)用可發(fā)生黃疸妊娠期用藥問題第二十七頁，共32頁。新生兒藥物代謝特點(diǎn)新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差。新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對(duì)多種藥物的代謝能力低，易致藥物中毒。新生兒腎小球?yàn)V過率低，消除能力低，易至蓄積。第二十八頁，共32頁。新生兒藥物代謝特點(diǎn)藥物通過母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的量，與兩方面因素有關(guān)：一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量（與藥物的性質(zhì)、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量有關(guān)）；二是新生兒能從母乳中攝入藥物的量第二十九頁，共32頁。哺乳期用藥注意事項(xiàng)①慎重選藥，權(quán)衡利弊衡量藥物對(duì)母親和所哺育的嬰兒的益處和危害，盡量選擇對(duì)母親和嬰兒危害和影響小的藥物替代必要時(shí)停藥或或終止哺乳。②適時(shí)哺乳，防止藥物蓄積避免使用長(zhǎng)效藥物及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，而盡量選用短效藥物，以單劑量療法代替多劑量療法，以減少藥物在嬰兒體內(nèi)的蓄積。避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳，或可考慮暫時(shí)采用人工喂養(yǎng)。第三十頁，共32頁。妊娠期、哺乳期用藥登記研究現(xiàn)狀