分析前質(zhì)量控制-ggh課件

檢驗醫(yī)學(xué)分析前質(zhì)量控制2012.9.1發(fā)生在臨床實驗室的總誤差分析前誤差占46~68.2%.

分析后誤差占18.5~47%.

分析中誤差占<15%據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有80%的報告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿意度為中心，盡量減少檢測前和檢測后的誤差，以確保實驗室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.

(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

應(yīng)用LIS的檢驗醫(yī)囑和標(biāo)本條形碼前后

前后分析前差錯率變化

注：與條形碼實施前比較，**p<0.010.869**5934682852條形碼實施后4.58829512643294條形碼實施前差錯率（％）差錯例數(shù)樣本數(shù)時間條形碼系統(tǒng)實施前后分析前差錯發(fā)生率變化條形碼系統(tǒng)實施后條形碼系統(tǒng)實施前影響因素注:與條形碼系統(tǒng)實施前差錯率比較，*p<0.05，**p<0.010.068*4620.119768其他原因致標(biāo)本不合格其他原因0.18612720.2151386標(biāo)本處理不當(dāng)0.1258540.153984血液凝固0.0291970.044286血液溶血等原因標(biāo)本預(yù)處理0.001**40.134863標(biāo)本丟失0.002**110.3132011標(biāo)本接收不當(dāng)0.013**860.1971268標(biāo)本送檢延時標(biāo)本運送與接收差錯率（％）差錯例數(shù)差錯率（％）差錯例數(shù)影響分析前質(zhì)量的因素分析（II)條形碼管理系統(tǒng)在分析前質(zhì)量控制中

存在的問題（1）不能解決標(biāo)本采集技術(shù)性問題：

標(biāo)本預(yù)處理和病人標(biāo)本采集前準(zhǔn)備以及采血時間等問題，主要由護(hù)士對標(biāo)本采集方面知識掌握程度和標(biāo)本規(guī)范化采集推廣力度所決定，并非由條形碼管理系統(tǒng)所能解決。（2）條形碼管理系統(tǒng)流程執(zhí)行不嚴(yán)問題：

病區(qū)條碼的打印后，為了方便即在電腦里先進(jìn)行采集確認(rèn)，然后再去采集標(biāo)本，這樣就造成電腦記錄的采集時間早于實際采集時間。完成采集確認(rèn)后即進(jìn)行運送確認(rèn)，然后等待批量運送。造成運送時間虛的延長標(biāo)本送達(dá)檢驗科后，沒有及時進(jìn)行接收確認(rèn)。造成接收時間不明確，對于遺失的標(biāo)本難以明確遺失的環(huán)節(jié)。3.條形碼管理系統(tǒng)在應(yīng)用管理方面的問題：條碼打印的原因造成條碼掃描儀無法讀出，條碼打印的任何環(huán)節(jié)不良都會造成條碼的可讀性下降；條碼粘貼位置偏移，造成無法讀出，特別對于粘貼于圓柱形容器時造成條碼彎曲；分析前質(zhì)量控制臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果分析中分析后

通過實踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項目用于患者,正確化驗單的書寫檢驗科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運送病人準(zhǔn)備建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)臨床檢驗科衛(wèi)生部頒發(fā)的（2006）73號文件《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第十五條明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。分析前質(zhì)量管理由患者臨床醫(yī)護(hù)人員實驗室技術(shù)人員共同實施分析前程序

pre-examinationprocedures按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸。分析前質(zhì)量管理1.規(guī)范的檢驗申請單的設(shè)計2.醫(yī)生填寫完整的檢驗申請單3.制定采集標(biāo)本的SOP文件4.制定拒收不合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)5.建立詳細(xì)的標(biāo)本接收手續(xù)實驗室高度關(guān)注分析前質(zhì)量控制卻無能為力。臨床關(guān)注實驗結(jié)果，但對分析前質(zhì)量控制了解較少。一、患者準(zhǔn)備至關(guān)重要患者準(zhǔn)備就是規(guī)范采集標(biāo)本前患者的一切行為采集檢驗標(biāo)本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等對標(biāo)本的質(zhì)量至關(guān)重要1.飲食一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后甘油三脂增加50%膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇增加5%左右。飲食結(jié)構(gòu)的不同，對上述指標(biāo)的影響也是不同的飲食高脂肪飲食會使甘油三脂大幅度升高高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素值升高較多。因此，要求采集標(biāo)本前必須空腹12h,且前三天清淡飲食，以晨空腹為佳。飲食如果患者空腹時間過長（超過16小時）也會使血清白蛋白、補體Ｃ３、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。糞便隱血檢查需要患者素食３天后采集標(biāo)本。2.運動運動時通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，人體處于與靜止時不同的狀態(tài)。如門診健康體檢肌酸磷酸激酶檢測結(jié)果為1200U/L，3天后復(fù)查恢復(fù)正常，原因是抽血前參加籃球比賽。局部運動對局部臟器的影響，如果檢測前騎30分鐘的自行車，PSA將升高一倍以上。刺激物或藥物

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨

煙草成分升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、

腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇

嗎啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽3.刺激物和成癮性藥物對一些血漿檢驗指標(biāo)的影響4.血液內(nèi)不同濃度維生素C

對實驗項目的影響口服劑量（3次/日）晨尿維生素C（mg/L） 100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.8八一4/7/2023275.不同濃度Vic對尿干化學(xué)檢查結(jié)果的影響口服不同劑量Vic不同時間尿內(nèi)Vic濃度不同濃度Vic對尿干化學(xué)檢查結(jié)果的影響

±±±±±±±±±±±±±±±±±±±

標(biāo)本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.284661835412781540476347162

＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋

時間前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(試紙法)

＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(試紙法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潛血(試紙法)

＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－膽紅質(zhì)酮體4/7/202328解放軍總醫(yī)院

二、標(biāo)本的正確采集采集標(biāo)本的時間采血的部位采血時的體位止血帶的使用輸液的影響抗凝劑和防腐劑的應(yīng)用避免標(biāo)本溶血

檢驗指標(biāo)的晝夜變化檢驗指標(biāo)峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～100～4150～200睪酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固酮2～412～1460～80血紅素6～182～248～15嗜酸細(xì)胞4～618～2030～40鐵14～182～450～70鉀14～1623～15～10采集標(biāo)本的時間

⑵.尿標(biāo)本采取尿標(biāo)本有的留取晨尿，有的留取1小時或24小時尿，有的需加防腐劑，有的不需，均應(yīng)嚴(yán)格按照監(jiān)測項目要求留足尿量。采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)時應(yīng)在患者高熱、寒戰(zhàn)時、抗生素使用前或下一次抗生素使用前采集。不正確的采集標(biāo)本的時間患者當(dāng)天已用抗生素,有時是上午一種或二種抗生素剛注射完，體內(nèi)血藥濃度正值高峰時，采集了尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)標(biāo)本；對氣管插管或切開的患者采樣時，氣管內(nèi)剛使用含有抗生素的痰液稀釋劑后，緊接著吸痰，留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，導(dǎo)致連續(xù)多次痰培養(yǎng)結(jié)果“無細(xì)菌生長”。3.采集標(biāo)本的部位血標(biāo)本：勿在病人輸液同側(cè)采血尿常規(guī)標(biāo)本：留取中段尿糞便常規(guī)檢查：應(yīng)注意留取病變部分。采血部位不同對WBC、RBC、Hb測定結(jié)果的影響50例正常人和30例患者不同部位的WBC結(jié)果*以耳垂血的WBC結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)劃分（低WBC＜4.0，高WBC＞10.0)

輸液同側(cè)采血和異側(cè)采血結(jié)果比較

項目同側(cè)抽血異側(cè)抽血

鉀2.503.96

鈉182.10140.50

氯62.0096.00

磷0.661.18

尿素氮3.104.16

肌酐106.20132.70

尿酸312.00112.50

葡萄糖38.8010.90

4.采血時的體位坐、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人直立位時血漿總量比臥位減少12%左右，可使血紅素、紅白細(xì)胞計數(shù)、總鈣、甲狀腺素、IgG、IgA、白蛋白、膽固醇、甘油三脂等20余項檢驗項目受到影響。5.止血帶的使用使用止血帶1min以內(nèi)，血樣中各檢驗指標(biāo)（包括凝血因子V）沒有明顯改變。止血帶加壓時間過長，可促使局部血管擴(kuò)張，激活血液中的某些物質(zhì)，引起檢驗結(jié)果的變化。凝血酶原時間因凝血因子的激活消耗而使結(jié)果偏低尿素氮扎止血帶后80s下降，200s可降低4%，AST可升高5%左右壓迫時間40秒，總蛋白增加4%、AST增加16%超過3分鐘，局部血液濃縮，血清鐵、血清鈣、ACP、ASP、血鉀升高，乳酸升高，pH減低因此要求采血時應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢應(yīng)盡量在使用止血帶1min內(nèi)采血，見回血馬上解開止血帶當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時，應(yīng)改換另一上臂。

6.抗凝劑的影響某些實驗項目對采血量的要求很嚴(yán)格，特別是進(jìn)行凝血因子檢查時。需抗凝的血樣中，血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。1:9是指1份抗凝劑對9份紅細(xì)胞壓積正常的血液中的血漿而言因此，當(dāng)紅細(xì)胞壓積>70%或<20%時，就要調(diào)整抗凝劑的濃度，否則就會產(chǎn)生錯誤的結(jié)果?？鼓齽┡c血液比例對PT的影響紅細(xì)胞壓積(%)抗凝劑:血液PT（秒）40～501:911.740～501:518.7471:910.8721:912.915.21:510.715.21:910.8抗凝劑的影響Hct對抗凝劑用量血漿的影響Hct(%)102030465060708020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)1010.0±0.5824.3±3.22010.4±0.1728.2±1.44611.1±0.6633.3±4.36013.5±1.4637.2±4.07014.9±0.9838.5±3.18052.5±7.7460.5±10.3LyMPH%＋0.421MXD%－0.039NEEUT%0.540LYMPH#3.1×109/LMXD#0.3×109/LNEUT#3.9×109/L雙草酸鹽7.2×109/L0100300fl200LyMPH%＋0.518MXD%-0.024NEEUT%-0.458LYMPH#2.2×109/LMXD#0.1×109/LNEUT#1.9×109/L肝素1.2×109/L100200300fl0LyMPH%0.377MXD%0.054NEEUT%0.569LYMPH#2.5×109/LMXD#0.4×109/LNEUT#3.6×109/LK2-EDTA6.5×109/LLyMPH%0.394MXD%0.089NEEUT%0.517LYMPH#2.4×109/LMXD#0.6×109/LNEUT#3.2×109/L枸椽酸鈉6.2×109/L300fl300fl20020010010000WBCWBCWBCWBC不同抗凝劑對WBC檢查的影響7.避免標(biāo)本溶血

是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)采血時的一些不良習(xí)慣和劣質(zhì)采血器具均易造成溶血：A.將血從注射器中推到試管中，血細(xì)胞會因受外力而溶血;B.采血時定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來探去均會造成血腫和溶血;

C.混勻含添加劑的試管時用力過猛，或運輸時動作過大，均可導(dǎo)致溶血;D.從已有血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血的細(xì)胞;E.穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連接不緊、采血時有空氣進(jìn)入或產(chǎn)生泡沫等均會導(dǎo)致溶血。F.如果相對試管中的添加劑來說采血量不足,由于滲透壓的改變會發(fā)生溶血;G.皮膚穿刺時，為增加血流而擠壓穿刺部位或從皮膚上直接取血，都可以造成溶血;H.盛血的試管質(zhì)量粗糙，運輸過程中擠壓血細(xì)胞造成溶血。紅細(xì)胞內(nèi)外液中某些物質(zhì)的濃度（單位：酶用U/L，其他為mmol/L）物質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液內(nèi)外比值

ALT160246.7AST9882540K1004.422.7LDH58000360160ACP200367Na161400.11Ca0.550.1

溶血標(biāo)本的影響與處理溶血的標(biāo)本不能使用或經(jīng)臨床申請用發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣注意采血用具和試管材料的質(zhì)量妥善處理溶血標(biāo)本，及時通知臨床三、標(biāo)本的傳遞與貯存標(biāo)本放置時間是影響結(jié)果的重要因素影響:PH:酸→堿酮體:乙酰乙酸→丙酮膽紅素→膽綠素尿膽原→尿膽素葡萄糖、蛋白分解,細(xì)胞破壞

51解放軍總醫(yī)院

八一原則：新鮮尿液且留尿后越早檢查越好規(guī)定:留取尿液后2h之內(nèi)檢查1.血標(biāo)本采血完成后，應(yīng)盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快檢測，時間耽擱得越少，檢驗結(jié)果的可靠性就越高。因為標(biāo)本儲存時，血細(xì)胞的代謝活動、蒸發(fā)作用和升華作用、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透作用、光學(xué)作用、氣體擴(kuò)散等等，直接影響標(biāo)本的質(zhì)量。2.激素和腫瘤標(biāo)志物在室溫下，類固醇激素是比較穩(wěn)定的，可保存3天；通常，這也適用于腫瘤標(biāo)志物。如果多肽激素不能當(dāng)天分析，應(yīng)該深冷凍，尤其是不穩(wěn)定的ACTH、腎素、血管緊張肽、胰島素、生長激素和降鈣素。3.凝血因子凝血因子極不穩(wěn)定，隨著時間的延長，保存環(huán)境溫度的增高，凝血活性逐漸消失。進(jìn)行凝血因子檢查，應(yīng)在采血后2h內(nèi)完成檢測。如仍不能及時檢查，應(yīng)放在-80C冰箱中保存。不同條件下保存血漿對因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影響4/7/202332℃（水箱內(nèi)）20℃（室溫）4℃（冰箱內(nèi)）06h12h24h06h12h24h06h12h24h95%45%29%Ⅷ活性134655571341225641134127613948%41%5%94%42%30%*125121112106Ⅸ活性1258273371251211049397%88%90%70%58%29%96%83%74%*10210310098Ⅺ活性1028782631021019991100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%Ⅻ活性85848582858783868586858798%100%96%102%97%101%*不同條件保存下對APTT的影響4/7/2023564℃20℃32℃06h12h24h26283032343638404244464850524.血氨某一標(biāo)本，抽血后立即送檢，血氨為298；放置1h，為400；2h后則更高。因血液中氨主要來源于腸道中細(xì)菌利用氨基酸和分解尿素產(chǎn)生。此外，血細(xì)胞和組織細(xì)胞也有多種酶能產(chǎn)生氨，因此如不能及時送檢，將會隨抽血時間延長而大幅度增高。短時未能送檢時應(yīng)置于冰瓶中冷藏血樣，以抑制細(xì)胞代謝。5.不同溫度下體液酶的穩(wěn)定性

（活性變化小于10%）酶室溫(25℃)冷藏(0-4℃)冷凍(-25℃)LDGGTALTASTCKChEAMYALP1天2天2天3天1周1周1月2-3天1-3天1周5天1周1周1周7月2-3天1-3天1月不穩(wěn)定1月1月1周2月1月6.尿常規(guī)標(biāo)本：尿液標(biāo)本擱置過久，污染的細(xì)菌可將其中尿素分解產(chǎn)生氨，pH值上升而影響蛋白質(zhì)及密度測定酮體中丙酮和乙酰乙酸都具揮發(fā)性，細(xì)菌污染后，酮體消失，白細(xì)胞破壞。如無法及時送檢，應(yīng)采用冷藏或防腐保存，4~8℃一般不超過6小時。細(xì)胞管型等有形成分的防腐用甲醛，濃度約為400g/l甲醛5-10ml加入1L尿中尿糖等化學(xué)成分的定性或定量用甲苯，5~20ml，加入1L尿中，主要是形成甲苯薄膜，阻礙空氣接觸濃鹽酸主要用于激素類的防腐，如腎上腺素，兒茶酚胺17-羥，17-酮等其他還有麝香草酚，碳酸鈉、冰乙酸、戊二醛等。標(biāo)本的保存標(biāo)本必須加塞保存，或者存在5%CO2和95%空氣混合氣體環(huán)境中貯存時間(min)

標(biāo)本pHAir5%~95%CO2Air

07.407.42457.747.461057.927.421658.057.411958.157.412558.307.47

貯存血樣應(yīng)遵循以下原則-1為了防止蒸發(fā)，血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中貯存的溫度越低，血樣保存的時間越長有些檢驗指標(biāo)，血樣不能深冷凍。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳的血清或血漿，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿，纖維蛋白單體陽性血漿等。惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。貯存血樣應(yīng)遵循以下原則-2血樣保存時應(yīng)豎直放置，以加快凝血避免晃動血樣，產(chǎn)生溶血。貯存注意避光，盡量隔絕空氣血樣深冷凍再溶液解后，應(yīng)重新混勻幾次，防止檢測物質(zhì)分布不均。推薦貯存期限