子宮疤痕破裂相關(guān)因素

綱要背景疤痕子宮破裂的相關(guān)因素疤痕子宮破裂的特征疤痕子宮破裂的診治第一頁，共35頁。背景世界衛(wèi)生組織在80年代初提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標，國內(nèi)1989年全國剖宮產(chǎn)率不斷升高是國內(nèi)外的共同趨勢?，F(xiàn)西方發(fā)達國家剖宮產(chǎn)率約30%。現(xiàn)我國多數(shù)醫(yī)院剖宮率大約為40~60%。第二頁，共35頁。背景剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為50%25%子宮破裂發(fā)生于疤痕子宮子宮破裂發(fā)生后，孕產(chǎn)婦死亡率為1%~13%，圍產(chǎn)兒死亡率為74%~92%孕產(chǎn)婦死亡率<1%，嚴重并發(fā)癥15%，圍產(chǎn)兒死亡率3%~6%，窒息率6%~15%NajiO.AbdallahY,BijDVA,etal.NomenclaturetodescribeCaesareansectionscarsexaminedusinguttrasonography[J].UttrasoundObstetGynecol.2011Parant,O,[Uterinerupture,diagnosisetmanagement].JGynecloObstetBiolReprod(Paris),2012.41(6);p.803-16第三頁，共35頁。背景一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)已過時新挑戰(zhàn)：剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇：計劃性陰道分娩【plannedvaginalbirthaftercaesarea(VBAC)】選擇性再次剖宮產(chǎn)【ElectiveRepeatCaesarean】第四頁，共35頁。定義子宮破裂（Uterinerupture）:子宮肌層的全層斷裂及漿膜層斷裂伴/不伴膀胱、擴韌帶的斷裂。子宮裂開（Uterinedehiscence）:子宮肌層的全層斷裂而漿膜層完整。第五頁，共35頁。子宮破裂/裂開的發(fā)生率0.2%~1%VS0.2~2.3%0.4%~0.7%VS0.8%~3.7%第六頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

保護因素：前一次為順利陰道分娩前一次成功陰道分娩孕產(chǎn)婦VBAC子宮破裂機率為無陰道分娩史是子宮破裂的保護因素OR=0.2%~0.6%。剖宮產(chǎn)前有成功陰道史是子宮破裂的保護因素OR=0.39（95%Cl0.29-0.52,P\0.00001）第七頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素1：古典式剖宮產(chǎn)史古典式剖宮產(chǎn)或子宮下段縱切口增加子宮破裂風(fēng)險第八頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素2:上次剖宮產(chǎn)間隔時間距上次剖宮產(chǎn)時間<2年VBAC子宮破裂的風(fēng)險是間隔時間>2年的3倍（2.8%VS0.9%）研究認為距上次剖宮產(chǎn)時間<2年VBAC子宮破裂的風(fēng)險是間隔時間>2年2倍Stamilio研究發(fā)現(xiàn)距上次剖宮產(chǎn)時間<6個月及>6個月，VBAC子宮破裂的機率分別為0.7%VS0.9%第九頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素3：引產(chǎn)引產(chǎn)VBAC子宮破裂是自然臨產(chǎn)VBAC的3倍（1%VS0.4%OR=2.86%）引產(chǎn)（尤其是前列腺素引產(chǎn)）增加子宮破裂風(fēng)險機械性引產(chǎn)與疤痕子宮破裂關(guān)系的證據(jù)、資料不足第十頁，共35頁。

子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素3：引產(chǎn)方式催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮破裂的危險為1%，前列腺素為2%第十一頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素3：催產(chǎn)素劑量催產(chǎn)素劑量>20mlU/min使子宮破裂的風(fēng)險增加4倍。催產(chǎn)素劑量21~30mlU/minHR=3.92(95%Cl=1.06~14.552)催產(chǎn)素劑量31~40mlU/minHR=4.57(95%Cl=1~20.8)第十二頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素3：催產(chǎn)素劑量子宮破裂的風(fēng)險與催產(chǎn)素的劑量相關(guān)催產(chǎn)素劑量>20mU/min及>30mU/min，子宮破裂的風(fēng)險分別是2.9%和3.6%提出VBAC催產(chǎn)素劑量上限為20mU/min第十三頁，共35頁。另一研究發(fā)現(xiàn)1次剖宮產(chǎn)史人群，6832/16218（42.1%）VBAC，86%成功。自然臨產(chǎn)VBAC成功率為86%，催產(chǎn)引產(chǎn)VBAC成功率為66%，P<0.01，兩組間子宮破裂的風(fēng)險無差異1.0%versus1.2%，p=0.51催產(chǎn)素引產(chǎn)及前列腺素引產(chǎn)的結(jié)局無差異1.4%versus1.0%,p=0.59引產(chǎn)并不增加VBAC子宮破裂的風(fēng)險第十四頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素4：多次剖宮產(chǎn)≥2次剖宮產(chǎn)VBAC子宮破裂的風(fēng)險是單次剖宮產(chǎn)的3倍（1.7%VS0.6%OR=3.06）有兩次剖宮產(chǎn)VBAC應(yīng)限于有成功VBAC史的孕婦多次剖宮產(chǎn)子宮破裂是單次剖宮產(chǎn)的2倍OR=2.3，95%Cl1.4-3.9foruterinerupture但有研究認為剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂無關(guān)第十五頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕愈合程度及子宮下段肌層厚度與VBAC試產(chǎn)成功率有關(guān)第十六頁，共35頁。非孕期剖宮產(chǎn)疤痕的測量方法疤痕缺損寬度：縱切面上無回聲去基底部沿子宮縱軸方向的距離；疤痕缺損高度：縱切面上無回聲區(qū)頂端到基底部的垂直距離；殘存肌層厚度：縱切面上無回聲區(qū)頂端到該水平面上子宮漿膜層距離；鄰近肌層厚度：縱切面上無回聲區(qū)朝宮底方向完整肌層厚度；疤痕缺損長度：橫切面上無回聲區(qū)長度第十七頁，共35頁。研究方法及人群方法：回顧性分析研究人群：納入標準：單胎，有至少1次剖宮產(chǎn)病史。排除標準：多胎妊娠及古典式剖宮產(chǎn)史。研究方法：11-13周、19-21、32-34周行陰道B超。臨床資料采集：剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)科并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、感染）第十八頁，共35頁。結(jié)論B超下疤痕的檢出率為89%隨著孕周增加，疤痕缺損的寬度增加1.8mm，深度及長度分別減少1.8mm及1.9mm。平均殘存肌層厚度為3.6mm，在妊娠期厚度減少1.1mm。殘存基層厚度與子宮破裂相關(guān)。第十九頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕缺損越大，其隨孕周發(fā)展發(fā)生變化越大。疤痕寬度、深度、長度及殘存肌層厚度的OR值分別為0.516、0.887、0.904及0.702。第二十頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素5：疤痕厚度疤痕越大，子宮破裂的風(fēng)險越大。OR=26.05[2.36to287.61],p<0.001第二十一頁，共35頁。疤痕厚度切割值的探討孕35~40周，初產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度：23mm±1.1mm(1.1mm-5.5mm),經(jīng)產(chǎn)婦：3.4mm±2.2mm(1mm-10mm);有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)1.9mm±1.4mm(0mm-9mm)CS產(chǎn)婦較無CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm殘存肌層<2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險為9%。子宮下段厚度的切割值為2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大標本研究孕35-40周子宮下段肌層厚度似與子宮破裂風(fēng)險相關(guān)，越薄風(fēng)險越大，但尚無確切割值。CS產(chǎn)婦較無CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm，殘存肌層<2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險為9%，目前尚無理想的切割值。產(chǎn)后常規(guī)疤痕厚度檢查是非必須的。第二十二頁，共35頁。研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合+連續(xù)縫合疤痕愈合情況第二十三頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險是雙層縫合的4倍。但由于缺乏大樣本的研究，目前子宮縫合方式對子宮破裂的影響未知。另一研究認為單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險為雙層縫合的2倍，但需要多中心、大樣本研究進一步觀察。第二十四頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素6：子宮縫合方式單層子宮縫合方式是子宮破裂的危險因素。單層子宮縫合影響子宮破裂圍產(chǎn)兒的結(jié)局OR：2.89；。單層縫合是子宮破裂的危險因素。連續(xù)鎖邊縫合疤痕愈合較間斷縫合差。單層縫合與雙層縫合對子宮破裂無影響（OR1.71；95%）單層鎖邊縫合（而不是單層非鎖邊縫合）是子宮破裂的危險因素OR4.96；，P<0.001第二十五頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素7：子宮擴張緩慢第二十六頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素8：麻醉方式硬膜外麻醉增加子宮破裂風(fēng)險，但需進一步觀察推薦使用硬膜外麻醉。第二十七頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素9：胎兒體重胎兒體重是子宮破裂的危險因素OR2.03；第二十八頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素10：孕周預(yù)產(chǎn)期前VBAC子宮破裂風(fēng)險較低OR0.28，孕周>40周增加子宮破裂風(fēng)險第二十九頁，共35頁。子宮破裂的相關(guān)因素

子宮破裂危險因素11：病史剖宮產(chǎn)史任何宮腔操作史：刮宮、宮腔鏡手術(shù)、鉗產(chǎn)非疤痕子宮分娩時子宮破裂的危險因素有多次分娩、頭盆不稱、先露異常、催產(chǎn)素引產(chǎn)、巨大胎、胎盤前置、胎盤植入、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、子宮異常第三十頁，共35頁。子宮破裂的癥狀及體征胎監(jiān)異常（胎心過緩、變異型心率減慢）劇烈腹痛、特別是宮縮間期持續(xù)性腹痛胸痛或肩痛，突然的呼吸短促疤痕處劇烈疼痛異常陰道流血或血尿活躍期停滯產(chǎn)婦心跳過速、低血壓或休克胎先露捫不清楚第三十一頁，共35頁。持續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測持續(xù)胎心監(jiān)測可預(yù)測子宮破裂第一及第二產(chǎn)程胎心緩慢是子宮破裂的征象1、第一產(chǎn)程嚴重胎心緩慢是危險因素OR=8.2，95%confindenceinterval（Cl）2.2-31.0,P=0.0022、uterinetachysystole(OR8.0,95%Cl1.7-37.9P=0.008)第三十二頁，共35頁。胎監(jiān)第二產(chǎn)程reducedbaselinevariability（OR4.2