新顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理詳解演示文稿

新顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）新顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc第一節(jié)：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓：指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力。內(nèi)容物：包括腦組織、血液、腦脊液。成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)

當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔縮減超出了機(jī)體的調(diào)節(jié)和代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升。當(dāng)成人顱內(nèi)壓力持續(xù)高于200mmH2O時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高，亦稱顱內(nèi)高壓癥，是許多顱腦疾病所共有的綜合征，進(jìn)一步可導(dǎo)致腦疝而危及病人生命?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱腔現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)腦組織80%現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)

血

液2~11%現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)腦脊液10%現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)顱腔容積1400~1500ml，顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液、血液三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償正常的顱內(nèi)壓有一定的波動(dòng)范圍，可隨血壓、脈搏、呼吸的波動(dòng) 有細(xì)微的波動(dòng)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc腦脊液的代償容積是有限的，僅占顱腔容積的10%，足以應(yīng)付正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變化?！舢?dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)(超過(guò)了其臨界點(diǎn))，其生理調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，最終產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓增高的后果

對(duì)腦血流量的減少腦血流量=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓腦血管阻力腦的灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓正常腦的灌注壓為9.3~12kPa(70—90mmHg)

腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象，是此類病人死亡的主要原因?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓增高的病因◆顱腔內(nèi)容物的體積增大或量增加

腦體積增加

腦脊液增多

腦血流量增加現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓增高的臨床分型根據(jù)病變部位分：彌漫性顱內(nèi)壓增高

局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病情發(fā)展快慢分：急性顱內(nèi)壓增高

亞急性顱內(nèi)壓增高

慢性顱內(nèi)壓增高現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc顱內(nèi)壓增高的病理生理變化：顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血液量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會(huì)造成腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會(huì)使一部分腦組織通過(guò)生理性間隙，從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，形成腦疝，引起一系列臨床綜合癥。疝處的腦組織壓迫腦內(nèi)重要組結(jié)構(gòu)和生命中樞，危及病人生命?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc護(hù)理評(píng)估：一、健康史：了解病人有無(wú)引起顱內(nèi)壓增高的原因，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史。引起顱內(nèi)壓增高常見的原因有以下幾點(diǎn)：1、顱內(nèi)占位性：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。2、腦積水（腦脊液容量增加）：腦脊液生成過(guò)多或回流吸收受阻。3、腦水腫：腦損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒均可均可引起腦水腫。4、凹陷性骨折：顱蓋骨大片凹陷，使顱腔容積變小。5、腦循環(huán)血容量異常：腦血管擴(kuò)張使顱內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。6、先天性畸形：如狹顱癥，使顱腔容積變小。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc身體狀況1、顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，其特點(diǎn)是：

A、早期多為間歇性，以早晨和晚間出現(xiàn)較多或較重

B、部位以前額和雙顳部為主，呈進(jìn)行性加重過(guò)程

C、咳嗽、噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)頭痛加重嘔吐：多因顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)而引起。特點(diǎn)是：

A、呈噴射性B、與進(jìn)食無(wú)關(guān)C、常與劇烈頭痛相伴發(fā)

D、病人嘔吐后頭痛緩解E、病人拒絕攝食導(dǎo)致失水和體重銳減視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為：

A、視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，生理凹陷消失

B、視網(wǎng)膜靜脈增粗

C、早期視力無(wú)明顯下降，晚期因視神經(jīng)萎縮而失明現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc

顱內(nèi)壓增高

“三主征”

頭痛視神經(jīng)乳頭水腫→

↗

臨床表現(xiàn)

嘔吐↖現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc2、進(jìn)行性意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，逐步出現(xiàn)昏睡、昏迷。3、生命體征紊亂：典型的生命體征變化（1↑2↓）血壓↑，以收縮壓升高為主，脈搏↓有力，≦60次／分，呼吸深↓，稱為（庫(kù)欣反應(yīng)）。后期進(jìn)入失代償期可表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺促即“二快一低”。4、腦疝的表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦組織通過(guò)顱內(nèi)壓生理性間隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，并引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc（一）小腦幕切跡疝：（1）劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安。（2）意識(shí)改變：嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先縮小，光反應(yīng)遲鈍，后散大，光反應(yīng)消失，出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀（眼球外斜、瞼下垂等）。（4）運(yùn)動(dòng)障礙：早期對(duì)側(cè)肢體輕彈，晚期呈去大腦強(qiáng)直。（5）生命體征改變：血壓增高低，脈搏慢快，呼吸不規(guī)則最后停止，心跳停止而死亡?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc（二）枕骨大孔疝：是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)的移位所形成的疝。病情變化快，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，瞳孔改變無(wú)規(guī)律，較易發(fā)生心跳、呼吸驟停而死亡。心理-社會(huì)狀況

患者可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)，因疾病往往較重，對(duì)治療缺乏信心，高額的手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后康復(fù)所致的經(jīng)濟(jì)壓力也可使病人及家屬產(chǎn)生焦慮?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc輔助檢查頭顱X線:對(duì)于診斷顱骨骨折有一定價(jià)值cT及MRI：有助于明確病因和病變部位腦血管造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)禁忌腰椎穿刺以免誘發(fā)腦疝現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc處理原則首先及時(shí)、快速、有效處理原發(fā)疾病

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc非手術(shù)治療

脫水治療(降低顱內(nèi)壓)

激素治療抗癲癇治療抗感染保持呼吸道通暢輔助過(guò)度換氣

冬眠低溫治療現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc手術(shù)治療

處理原發(fā)病因：手術(shù)（腫瘤腦積水腦疝）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc常見的護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、自主運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)有發(fā)生中樞性高熱的可能：與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)潛在性并發(fā)癥：腦疝等現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc護(hù)理目標(biāo)1、疼痛緩解/控制，舒適感增強(qiáng)2、腦組織灌注正常3、體液平衡得以維持尿比重正常無(wú)脫水癥狀和體征4、未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)癥狀和體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc護(hù)理措施⑴一般護(hù)理：⊙體位平臥位，抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫⊙吸氧改善腦缺氧，減輕腦水腫現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc⊙適當(dāng)限制入液量，飲食低鹽

(24小時(shí)補(bǔ)液量≤2000ml,其中鹽水不超過(guò)500ml，尿量≥600ml)，防止輸液過(guò)快20滴/min左右，防止輸液過(guò)快而加重腦水腫,注意水、電解質(zhì)、酸堿和營(yíng)養(yǎng)代謝平衡。

⊙維持正常體溫和防治感染⊙加強(qiáng)生活護(hù)理：防壓瘡，保持大小便通暢現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc(2)嚴(yán)密觀察病情變化:1、意識(shí)意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間是判斷病情變化的重要指標(biāo)。將意識(shí)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷目前通用的是格拉斯哥（GCS)昏迷記分法。評(píng)定病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者得分的總和來(lái)表示意識(shí)障礙的程度，最高為15分，表示清醒，最低3分，8分以下為昏迷。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmcGlasgow（格拉斯哥）昏迷評(píng)分法現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc2、瞳孔：對(duì)比雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，是否擴(kuò)大或縮小，有無(wú)對(duì)光反射3、生命體征：觀察脈搏的頻率、節(jié)律、及強(qiáng)度；血壓、脈壓；呼吸的頻率、幅度和類型4、肢體功能：是否存在病變對(duì)側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹；有無(wú)雙側(cè)肢體自主活動(dòng)受限或消失；有無(wú)陽(yáng)性病理征等。5、顱內(nèi)壓增高三主征：病人出現(xiàn)劇烈頭痛或煩躁不安癥狀，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc（3）心理護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。（4）非手術(shù)治療的護(hù)理：1、脫水療法的護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用高滲性脫水劑和利尿劑，以降低顱內(nèi)壓。藥物：⊙高滲性脫水劑：20%甘露醇125-250ml⊙利尿性脫水劑：速尿20—40mg，靜脈注射注意：及時(shí)、準(zhǔn)確、快速并觀察尿量，了解脫水效果，必要時(shí)行加壓輸液；限制水分輸入，輸液量控制在1500-2000ml/日

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc2、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：藥物：地塞米松5—10mg

氫化可的松100mg原理：改善毛細(xì)血管通透性穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防腦水腫和降低顱內(nèi)壓不良反應(yīng)：消化道應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc3、冬眠低溫治療護(hù)理：

(一)冬眠合劑1號(hào)組成：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg(小兒50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥：適用于高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用。(二)冬眠合劑2號(hào)組成：異丙嗪50mg，氫麥角堿(海特琴)0.6mg，哌替啶100mg(小兒50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥：適用于心動(dòng)過(guò)速的病人。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc降溫方法：●使用冬眠低溫治療時(shí)：首先靜脈給予足量冬眠藥物進(jìn)入昏睡狀態(tài)再采用物理降溫措施●停止冬眠低溫治療時(shí)：首先停止物理降溫然后逐漸減量直至停止現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc★降溫速度：以每小時(shí)下降1℃為宜?！锢硐霚囟龋焊販?2—34℃，腋溫31—33℃緩★復(fù)溫：不可過(guò)快，以防顱內(nèi)壓反跳?！飮?yán)密觀察病情變化:意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，脈搏>100次/分，呼吸減慢，血壓<100mmHg，停止或者更換冬眠藥物?！锊l(fā)癥護(hù)理肺部并發(fā)癥低血壓凍傷角膜炎⊙禁忌癥：全身衰竭、休克、年老、幼兒、嚴(yán)重心血管功能不良者現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc4、防止顱內(nèi)壓驟然升高護(hù)理

⊙休息避免情緒激動(dòng)，臥床休息。⊙避免劇烈咳嗽和便秘,禁忌高壓灌腸

⊙確保呼吸道通暢(判斷、處理、觀察）吸痰時(shí)注意：管徑細(xì)動(dòng)作輕徹底有效吸痰，舌后墜者托起下頜和放置口咽通氣管；對(duì)意識(shí)不清或排痰困難者，配合醫(yī)生盡早行氣管切開術(shù)⊙及時(shí)控制癲癇發(fā)作，預(yù)防感冒

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc5、對(duì)癥護(hù)理：

⊙高溫：給予有效的物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予冬眠低溫療法⊙頭痛：遵醫(yī)囑使用止痛劑，注意禁用嗎啡和哌替啶?！言陝?dòng)：應(yīng)立即尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc6、腦疝的急救與護(hù)理：保持呼吸道通暢并吸氧，快速靜脈輸入20%甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水利尿劑，密切觀察病人呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即行氣管插管及輔助呼吸。（六）手術(shù)治療的護(hù)理：腦室引流術(shù)是經(jīng)顱骨鉆孔或椎骨穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外從而降低顱內(nèi)壓的一種治療和急救措施。護(hù)理要點(diǎn)如下：現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc引流管放置目的：★搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝?！镒砸鞴茏⑷朐煊皠┝窟M(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查同位素行核素檢查，明確診斷和定位抗生素控制感染★引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥，減少蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc1、注意引流管的連接和位置：①

引流管的位置:4—5cm兒童：3—4cm

早期引流管口最高處距離側(cè)腦室10—15cm，維持正常顱內(nèi)壓。放置位置切記：勿過(guò)高、勿過(guò)低②無(wú)菌操作下連接引流袋并妥善固定。③搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期二nsmc2：保持引流通暢：引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸脈搏上下波動(dòng)，表明引流管通暢。引流不通暢的原因：

（內(nèi)）顱內(nèi)