異常子宮出血診治

相關概念■

正常月經(jīng)：

周期：24-35天

經(jīng)期：2-7天

平均失血量：20-60ml■

常見概念：

異常子宮出血（AUB）

月經(jīng)過多（Menorrhagia)

功能性子宮出血（DUB）

重度子宮出血（Heavymenstrualbleeding)第一頁，共48頁。AUB(異常子宮出血）的定義20105年華盛頓會議達成的國際共識■

AUB：任何偏離正常月經(jīng)頻率、周期、

經(jīng)量以及經(jīng)期的子宮出血■

診斷：通過月經(jīng)史的診斷

以低血清鐵蛋白和低血紅蛋白為背景第二頁，共48頁。DUB定義（國際）§

美國：沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血；

出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變§

歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短），

排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素。第三頁，共48頁。DUB定義（中國）■中華婦產(chǎn)和學（2005，曹澤毅，第2版）§

功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血§

經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間長（menorrhagia)、和間隔時長時短

不過預計、或出血量不多便淋漓不止

§

強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)——下丘孕育——

垂體——卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮

內(nèi)膜局部調(diào)控功能的異常第四頁，共48頁。AUB定義中國指南2014◆月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)的臨床評價指標術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml第五頁，共48頁。AUB分類——按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM－COEIN系統(tǒng)AUB

結(jié)構(gòu)原因

（PALM）

子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）

子宮腺肌病（AUB-A）

子宮肌瘤（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）非結(jié)構(gòu)原因★

（COEIN）

全身凝血功能障礙（AUB-C）

排卵功能障礙型（AUB-O）

子宮內(nèi)膜型（AUB-E）

醫(yī)源性（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）★現(xiàn)有影像學技術(shù)或組織病理學尚無法確診的AUB第六頁，共48頁。AUB分類中國2014——按發(fā)病進程提出了新術(shù)語慢性AUB：近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者第七頁，共48頁。（一）

AUB-P（Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血第八頁，共48頁。AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風險大者可考慮子宮切除術(shù)預防術(shù)后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險第九頁，共48頁。（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)第十頁，共48頁。（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC(雌孕激素聯(lián)合的短效口服避孕藥）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)）近期無生育要求、子宮小于孕周8周者可放置LNG-IUS；

對子宮大小大于8孕周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應用

手術(shù)治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定第十一頁，共48頁。COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效控制腺肌病的相關癥狀作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病的進展或復發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復發(fā)中華婦產(chǎn)科雜志，2013.48（3）：223-6第十二頁，共48頁。GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用31.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3第十三頁，共48頁。LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用第十四頁，共48頁。（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過術(shù)后病理檢查第十五頁，共48頁。（三）AUB-L治療藥物治療：以月經(jīng)過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療手術(shù)治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等第十六頁，共48頁。（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因第十七頁，共48頁。（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時，應對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療第十八頁，共48頁?？诜屑に睾蚅NG—IUS對子宮內(nèi)膜增生的薈萃分析轉(zhuǎn)化率口服孕激素LNG—IUS復雜型增生66%92%P<0.01單純型增生89%

96%P＝0.41非典型增生69%90%P＝0.03結(jié)果提示口服孕激素對子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)化率低于LNG—IUS第十九頁，共48頁。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)——子宮局部濃度高，抑制子宮內(nèi)膜■相比口服單孕激素避孕藥：

子宮內(nèi)膜和肌層的孕激素濃度高

子宮局部作用更強，對子宮內(nèi)膜的抑制作用突出第二十頁，共48頁。（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別具體原因第二十一頁，共48頁。（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括：（1）初潮起月經(jīng)過多（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關的出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史第二十二頁，共48頁。（五）AUB-C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）第二十三頁，共48頁。（六）AUB-O●持續(xù)無排卵

出血機制—HPO軸功能異常

—雌激素持續(xù)刺激內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對抗

—雌激素突破若撤退性出血

病因—青春期/絕經(jīng)過渡期—PCOS—甲低

—高PRL血癥—精神壓力—肥胖、厭食、減肥或過度運動—甾體激素、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起●黃體功能不足

引起經(jīng)間出血第二十四頁，共48頁。（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關另外一類子宮內(nèi)膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致第二十五頁，共48頁。子宮內(nèi)膜原因（AUB-E）■AUB有周期規(guī)律可循，證明正常排卵，又無其他明確病因■可能機制是子宮內(nèi)膜局部止血機制異常引起

缺乏血管收縮因子（ET1和PGF2a)

纖溶酶原激活物過多引起纖溶亢進

促血管擴張物質(zhì)產(chǎn)生過多（如PGE2和PGI2）■其他：如子宮內(nèi)膜炎和感染、局部炎性反應異常，如子宮內(nèi)膜局部血管形成異常■無特異診斷方法：需在有排卵的基礎上排除其他明確異常后確定第二十六頁，共48頁。（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)第二十七頁，共48頁。AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%第二十八頁，共48頁。NICE指南推薦：左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是月經(jīng)過多的藥物治療的首選用藥1、月經(jīng)過多患者如無激素治療禁忌，則按如下順序選擇用藥：∨首選長期使用（至少12個月）左炔諾孕酮釋放的宮內(nèi)節(jié)育器（LNG－IUS）（A）∨氨甲環(huán)酸或甾體類抗炎藥（NSAIDs)(A)

或復方口服避孕藥（COCs)(B)∨從月經(jīng)周期第5-26天每天服用15mg炔諾酮或長效避孕素2、婦女不能進行激素治療，則選用氨甲環(huán)酸NSAIDs(D)第二十九頁，共48頁。（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關系后確定必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因第三十頁，共48頁。（八）AUB-I治療有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢第三十一頁，共48頁。短效口服避孕藥出血的定義■Bleeding突破性出血

每天使用需要超過一片衛(wèi)生巾■Spotting點滴出血

每天使用一片衛(wèi)生護墊■Withdrawalbleedingperiod撤退性出血

停藥七天后出血第三十二頁，共48頁。第三十三頁，共48頁。Ｍirena使用者的出血模式◆20%第一個月出血>8days◆3%在3月時出血延長◆17%在上環(huán)一年閉經(jīng)至少3個月◆81%患者在上環(huán)后6個月對出血類型滿意◆如果嚴重出血超過6個月提示

—和肌瘤、息肉或環(huán)移位有關

—更換Ｄataonfile,BayerScheringPharmmaDeJongeetal.Contraception2007Ronnerdagetal.Contraception2007第三十四頁，共48頁。對于左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)不規(guī)劃出血的處理方案除外嵌頓、下移等所致充分咨詢，無需特殊治療藥物治療，強烈要求治療者第三十五頁，共48頁。（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長診斷：動靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查第三十六頁，共48頁。AUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南第三十七頁，共48頁。AUB病因診斷流程

月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng)

規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---第三十八頁，共48頁。評估與處理急性月經(jīng)過多國際專家共識——治療方案選擇抗纖溶藥激素治療熱球治療診刮術(shù)（D＆C）/宮腔鏡（青少年使用）內(nèi)膜切除術(shù)（無生育要求者）子宮動脈栓塞術(shù)（無生育要求）重組凝血因子Vila(危及生命，保留子宮）激素治療短效口服避孕藥孕激素第三十九頁，共48頁。大劑量雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長修復法）□止血快□適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者□給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平■戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg■結(jié)合■雌激素（CEE）小時■苯甲酸雌二醇2mg,每4-8小時肌肉注射一次□血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退□口服雌激素止血已少用第四十頁，共48頁?？诜屑に刂寡▋?nèi)膜脫落法——藥物刮宮法）□目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血□方法：黃體酮20mg/日，1M，3天

安宮黃體酮10mg/日，5-10天

達芙通10mg,Bid,10天

黃體酮膠囊100mg,Bid,10天□停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2-3天量多，一周血止□注意：■黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止■撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl,方可使用■在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量■如估計內(nèi)膜較厚，可用10天孕激素第四十一頁，共48頁。止血—內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法：□適于：EN較厚，血色素低或一般狀況較差不宜行脫落法止血者□方法：■孕激素：傳統(tǒng)止血方法，如炔諾酮q6h-q8h;血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天■第三代口服避孕藥：達英－35、媽富隆、敏定偶注意：絕經(jīng)過渡期內(nèi)膜萎縮法無效應刮宮第四十二頁，共48頁。復方口服避孕藥止血□同時給予大劑量孕激素和雌激素，止血較快□適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者□第三代口服避孕藥■達英－35、媽富隆、敏