抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理

抗菌藥物管理規(guī)定出臺背景抗菌藥物使用率高抗菌藥物的銷售額高抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高抗菌藥物耐藥率高資源有限，研發(fā)費用昂貴現(xiàn)在是1頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定國際《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001）預(yù)防抗菌藥物耐藥性運動（2003）我國：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(2008.4.15)關(guān)于《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2)關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(2009.3.23)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法）（84號文）

關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作的通知）2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知現(xiàn)在是2頁\一共有93頁\編輯于星期三內(nèi)容幾個基本概念抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略現(xiàn)在是3頁\一共有93頁\編輯于星期三幾個基本概念抗感染藥物（anti-infectiveagents）抗微生物藥物（anti-microbialagents）抗生素（antibiotics）抗菌素抗菌藥物（antibacterialagents）化療藥物（chemotherapeuticagents）現(xiàn)在是4頁\一共有93頁\編輯于星期三抗感染藥物

anti-infectiveagents指用來治療各種病原體（病毒、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物?，F(xiàn)在是5頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素

antibiotics狹義抗生素：一般是指在微生物生長過程中為了生存競爭的需要所分泌的，具有選擇性地殺滅其它微生物的化學物質(zhì)。廣義抗生素：在此基礎(chǔ)上經(jīng)化學方法改造而獲得的衍生物稱為半合成抗生素，如氨芐青霉素、琥乙紅霉素等。把這些微生物產(chǎn)物及其半合成的化學衍生物統(tǒng)稱為抗生素。完全由人工化學合成的抗菌藥物不能稱為抗生素。現(xiàn)在是6頁\一共有93頁\編輯于星期三小結(jié)現(xiàn)在是7頁\一共有93頁\編輯于星期三內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略現(xiàn)在是8頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素的作用機制1.抑制細胞壁的合成

如：?內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽等2.改變細菌細胞膜通透性

如：多粘菌素、兩性霉素B3.抑制細菌核糖體蛋白質(zhì)合成

如：氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯、克林霉素4.抑制核酸DNA/RNA合成

如：喹諾酮類、甲硝唑、利福平5.影響細菌葉酸代謝

如：磺胺類、乙胺丁醇現(xiàn)在是9頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌作用機制現(xiàn)在是10頁\一共有93頁\編輯于星期三內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略現(xiàn)在是11頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&Chain分離提純出青霉素G,并全身應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌,研制成功多種抗生素,包括鏈霉素1944、氯霉素1947、多粘菌素1947、金霉素1948、土霉素1950、紅霉素1952、卡那霉素1957、利福霉素195750年代Newton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C,對青霉素酶穩(wěn)定;

Beecham分離出青霉素母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)成功60年代半合成青霉素迅速發(fā)展,頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展,半合成青霉素中推出酰脲基青霉素80年代第三代頭孢菌素、新型?內(nèi)酰胺類出現(xiàn),喹諾酮類崛起90年代對細菌耐藥機制不斷深入.針對耐藥機制開發(fā)新品種.主攻方向為新?內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類.前者有頭孢烯類、碳青酶烯類、?內(nèi)酰胺酶抑制劑、口服高效頭孢菌素、頭孢菌素發(fā)展到第四代；后者新品種開發(fā),側(cè)重擴大抗菌譜,改變藥代動力學特點,降低不良反應(yīng)現(xiàn)在是12頁\一共有93頁\編輯于星期三抗感染藥物分類按生物活性分類按抗菌作用機制分類按藥物殺菌速度分類按抗菌藥物藥代和藥動學特性分類按化學結(jié)構(gòu)分類現(xiàn)在是13頁\一共有93頁\編輯于星期三分類—藥代和藥動學特性分類濃度依賴型抗生素：

即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑等時間依賴型抗生素：

即該類藥物的殺菌活性和效率在血藥濃度達到對細菌MIC值4－5倍時達飽和狀態(tài)，繼續(xù)增高藥物濃度時其無明顯改變，但增加血藥濃度超過細菌MIC值時間可增加殺菌活性。如?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的部分品種等評價：為設(shè)計給藥方案提供理論依據(jù)，有助于臨床合理用藥現(xiàn)在是14頁\一共有93頁\編輯于星期三分類—化學結(jié)構(gòu)?內(nèi)酰胺類（?-lactams）氨基糖甙類（Aminoglycoside）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）喹諾酮類（Quinolones）其他抗生素和抗菌藥物（Others）評價：可系統(tǒng)了解抗生素的結(jié)構(gòu)與療效關(guān)系，容易理解記憶，是目前國際通用分類模式?，F(xiàn)在是15頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素化學結(jié)構(gòu)分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物現(xiàn)在是16頁\一共有93頁\編輯于星期三

β-內(nèi)酰胺類

氨基甙類鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素多肽類萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素喹諾酮類氟哌酸、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星林可霉素和克林霉素類克林霉素硝基咪唑類：甲硝唑替硝唑奧硝唑四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素噁脘唑類：利奈唑胺其它:磺胺、氯霉素、利福霉素Ⅰ代頭孢唑林、拉?、虼^孢克洛、呋辛Ⅲ代頭孢曲松、他啶Ⅳ代頭孢吡肟、匹羅青霉烯類

亞胺、美羅、比阿、法羅培南頭霉素類

頭孢西丁、頭孢美唑氧頭孢烯類拉氧頭孢、氟氧頭孢β內(nèi)酰胺酶抑制劑

舒巴坦、他唑巴坦、

克拉維酸單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、卡蘆莫南天然、半合成、廣譜青霉素類：頭孢菌素類：非典型β-內(nèi)酰胺類分類—化學結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是17頁\一共有93頁\編輯于星期三β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是18頁\一共有93頁\編輯于星期三β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是19頁\一共有93頁\編輯于星期三青霉素類化學結(jié)構(gòu)R側(cè)鏈R的改變，形成各種抗菌譜、抗菌作用及各種臨床藥理學特性的青霉素現(xiàn)在是20頁\一共有93頁\編輯于星期三氨基：氨芐西林Ampicillin

氨芐青霉素羥氨基：

阿莫西林Amoxicillin羥氨芐青霉素

阿莫仙、再林、益薩林R青霉素類化學結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是21頁\一共有93頁\編輯于星期三羧基：羧芐西林Carbenicillin羧芐青霉素替卡西林Ticarcillin羧噻吩青霉素磺基：磺芐西林Sulbenicillin磺芐青霉素脲基：呋芐西林Furbucillin呋芐青霉素哌拉西林Piperacillin氧哌嗪青霉素

阿洛西林Azlocillin苯咪唑青霉素阿樂欣美洛西林Mezlocillin硫苯咪唑青霉素R青霉素類化學結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是22頁\一共有93頁\編輯于星期三頭孢霉素類化學結(jié)構(gòu)R1R2二條側(cè)鏈R的改變，形成了各種抗菌譜、抗菌作用及各種臨床藥理學特性的頭孢菌素現(xiàn)在是23頁\一共有93頁\編輯于星期三非典型?內(nèi)酰胺類碳青霉烯類頭霉素氧頭孢烯類單環(huán)類酶抑制劑類（青霉烷類）現(xiàn)在是24頁\一共有93頁\編輯于星期三頭孢菌素從I代至III代，抗G+菌活性遞減，抗G-菌活性遞增頭孢噻肟和頭孢曲松對PRSP仍有良好活性頭孢他啶、頭孢哌酮具有抗綠膿活性IV代頭孢對G+球菌活性較III代增強，對腸桿菌科細菌，尤其是產(chǎn)AmpC酶的陰溝、沙雷、枸櫞酸菌敏感；“V代頭孢”對G+球菌活性進一步增強，具有抗MRSA作用ESBLs的大量出現(xiàn)使III代頭孢耐藥率增加。ESBLs：Extend-Spectrum?-Lactamases現(xiàn)在是25頁\一共有93頁\編輯于星期三G+菌G-菌MRSAPRSPothersESBLsAmpCPAothersI++++++II+++++III+~+++~+++++~++++IV+++++++++++++++V?++++++++++++++++++頭孢菌素類抗菌活性及酶穩(wěn)定性比較26tz現(xiàn)在是26頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、比阿培南；頭霉素類：如頭孢西丁、頭孢美唑；氧頭孢烯類：如拉氧頭孢單環(huán)?內(nèi)酰胺類：如氨曲南、卡蘆莫南；?內(nèi)酰胺酶抑制劑：如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦?，F(xiàn)在是27頁\一共有93頁\編輯于星期三?內(nèi)酰胺類+酶抑制劑復(fù)合制劑現(xiàn)在是28頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物鏈霉素Streptomycin慶大霉素Gentamycin卡那霉素Kanamycin妥布霉素Tobramycin阿米卡星Amikacin奈替米星Netilmicin西索米星Sisomicin新霉素Neomycin阿貝卡星Arbekacin依替米星Etimicin現(xiàn)在是29頁\一共有93頁\編輯于星期三氨基糖甙類鏈霉素慶大霉素阿米卡星奈替米星現(xiàn)在是30頁\一共有93頁\編輯于星期三氨基糖甙類廣譜殺菌型抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核分支桿菌屬有良好作用；抗菌機制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成；水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；在堿性環(huán)境中作用較強；蛋白結(jié)合率低，有明顯的PAE，屬濃度依賴性抗菌藥物，可每日一次給藥；具有不同程度的耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；胃腸道吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，腎功能減退時需調(diào)整用藥?，F(xiàn)在是31頁\一共有93頁\編輯于星期三濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟與依從性高現(xiàn)在是32頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物紅霉素Erythromycin麥迪霉素Medemycin螺旋霉素Spiramycin交沙霉素Josamycin吉他霉素Kitasamycin羅紅霉素Roxithromycin阿奇霉素Azithromycin克拉霉素Clarithromycin地紅霉素Dirithromycin氟紅霉素Flurithromycin美歐卡霉素Miodamycin現(xiàn)在是33頁\一共有93頁\編輯于星期三大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

macrolides十四元環(huán)：紅霉素

erythromycin，克拉霉素

Clarithromycin，地紅霉素Dirithromycin，羅紅霉素roxithromycin氟紅霉素Flurithromycin十五元環(huán)：阿奇霉素

azithromycin十六元環(huán)：螺旋霉素spiramycin，麥迪霉素

medicamycin，交沙霉素

Josamycin，美歐卡霉素

miocamycin現(xiàn)在是34頁\一共有93頁\編輯于星期三大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素米歐卡霉素羅紅霉素現(xiàn)在是35頁\一共有93頁\編輯于星期三新大環(huán)內(nèi)酯類特性對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素藥代動力學特征明顯改善：半衰期延長，阿奇霉素,地紅霉素,羅紅霉素組織濃度>血濃度，阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍。對細胞滲透性很強，各種吞噬細胞內(nèi)藥物濃度高于血濃度—對細胞內(nèi)病原菌療效顯著。PAE長，約4小時。其他效應(yīng)：anti-biofilms不良反應(yīng)少?，F(xiàn)在是36頁\一共有93頁\編輯于星期三新大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜擴大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細菌微生物對G+菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團菌，幽門羅旋桿菌，鳥結(jié)核桿菌具有抗菌作用對酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性現(xiàn)在是37頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物第一代：抗菌譜窄：

如萘啶酸第二代：對G-桿菌活性增強：

如吡哌酸第三代：含氟喹諾酮類：

如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星等第四代：抗G+球菌活性提高：

如莫西沙星、加替沙星現(xiàn)在是38頁\一共有93頁\編輯于星期三氟喹諾酮類廣譜殺菌型抗生素，臨床應(yīng)用廣泛；對G+、G-菌均有效；I、II代用于尿路感染，III代抗菌譜可比III代頭孢，IV代堪稱“呼吸喹諾酮”；細胞內(nèi)濃度高，對胞內(nèi)菌如軍團菌、支原體、分支桿菌、沙門菌屬等作用好；口服吸收好，生物利用度高，半衰期較長，蛋白結(jié)合率低，服藥次數(shù)減少，使用方便。少數(shù)肝腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。現(xiàn)在是39頁\一共有93頁\編輯于星期三第一代:nalidixicacid第二代:pipemidicacid第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin厭氧菌陽性菌非典型菌銅綠假單胞菌腸桿菌喹諾酮類分類泌尿道感染全身感染現(xiàn)在是40頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物四環(huán)素類多肽類噁脘唑類克林霉素類氯霉素類鏈陽霉素磷霉素利福霉素磺胺藥硝咪唑類現(xiàn)在是41頁\一共有93頁\編輯于星期三四環(huán)素類米諾環(huán)素Minocycline：美滿霉素四環(huán)素Tetracycline多西環(huán)素

Doxyclyclin：強力霉素替加環(huán)素Tigecycline

現(xiàn)在是42頁\一共有93頁\編輯于星期三四環(huán)素類抗菌特點：廣譜快速抑菌劑作用于細菌核糖體30S亞單位，影響蛋白質(zhì)合成耐藥株顯著增加，影響療效口服吸收完全，組織內(nèi)藥物濃度高替加環(huán)素是新開發(fā)的廣譜抗耐藥菌（銅綠假單胞菌除外）感染的靜脈制劑現(xiàn)在是43頁\一共有93頁\編輯于星期三多肽類糖肽類萬古霉素Vancomycin穩(wěn)可信、來可信替考拉寧Teicoplanin他格適、加立信

達托霉素

多肽類多粘菌素Polymyxin窄譜快速殺菌劑作用機制：阻礙細菌細胞壁粘肽合成用于MRSA、MRSE、VRE等嚴重G+菌感染口服不完全，需靜脈給藥，耳腎毒性大

VRE：

Vancomycin-resistantenterococcus

現(xiàn)在是44頁\一共有93頁\編輯于星期三磺胺藥復(fù)方磺胺甲惡唑Sulfamethoxazole，SMZ-TMP復(fù)方磺胺嘧啶Sulfadiazine，SD-TMP甲氧芐啶Trimethoprim，TMPSulfonamides抑菌菌對腸桿菌科細菌和流感嗜血桿菌有抗菌活性主要用于對衣原體、卡氏肺孢子蟲等原蟲感染皮疹、肝腎毒性、骨髓抑制、剝脫性皮炎等副作用現(xiàn)在是45頁\一共有93頁\編輯于星期三抗耐藥革蘭陽性菌新藥新糖肽類：dalbevancin,oritavancin,telavancin惡唑烷酮類：linezolid鏈陽霉素：synercid酯肽類：datomycin酮內(nèi)酯類：telithromycin,cethromycin梭鏈孢酸類：fusidin甘酰胺環(huán)素：抗MRSA、ESBL(+)菌(tigecyclin)頭孢菌素：抗MRSA(ceftobiprole)碳青霉烯類：抗MRSA(cs-023)喹諾酮類：sitafloxacin、DX-619,garenoxiacin現(xiàn)在是46頁\一共有93頁\編輯于星期三糖肽類藥物Vancomycin萬古霉素Teicoplanin替考拉寧Ramoplanin雷莫拉寧Dalbavacin達貝萬星Oritavacin奧利萬星Telavacin泰拉萬星47tz現(xiàn)在是47頁\一共有93頁\編輯于星期三萬古霉素替考拉寧分子量：1486分子量：189148tz現(xiàn)在是48頁\一共有93頁\編輯于星期三利奈唑烷OC3HHCNOONFONLinezolid(PNU-100766)49tz現(xiàn)在是49頁\一共有93頁\編輯于星期三達托霉素環(huán)狀多肽結(jié)構(gòu)的新型脂肽類殺菌劑，由玫瑰孢鏈霉菌發(fā)酵產(chǎn)生現(xiàn)在是50頁\一共有93頁\編輯于星期三替加環(huán)素

增加對核糖體結(jié)合位點親和力,避免保護性耐藥位障作用,避免成為主動外排機制的底物現(xiàn)在是51頁\一共有93頁\編輯于星期三替加環(huán)素甘氨酰四環(huán)素類的藥物代表，是美滿霉素的衍生物，對核糖體30S亞基變異、主動外排耐藥菌有抗菌作用；超廣譜抑菌藥物：對革蘭陽性菌（MRSA、VRE）、陰性菌（ESBL）、非發(fā)酵菌、厭氧菌等均具有抗菌活性，但銅綠假單胞菌對其耐藥；非濃度依賴性抗生素，有較長PAE，PK/PD參數(shù)為AUC/MIC(10以上)。52tz現(xiàn)在是52頁\一共有93頁\編輯于星期三內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略現(xiàn)在是53頁\一共有93頁\編輯于星期三

細菌為什么會對抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性

細菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細菌被誘導(dǎo)產(chǎn)生

滅活酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細菌不斷受到抗生素選擇壓力抗生素與細菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象抗生素治療細菌感染發(fā)揮抗菌作用細菌對所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌現(xiàn)在是54頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有93頁\編輯于星期三56新的耐藥細菌突變XX敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉(zhuǎn)移抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)56現(xiàn)在是56頁\一共有93頁\編輯于星期三耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的突變株的播散現(xiàn)在是57頁\一共有93頁\編輯于星期三多重耐藥菌定義

Multidrug-ResistantOrganism，MDRO是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，而不是某一類抗菌藥中的三種。現(xiàn)在是58頁\一共有93頁\編輯于星期三多重耐藥菌定義

Multidrug-ResistantOrganism，MDRO是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，而不是某一類抗菌藥中的三種?，F(xiàn)在是59頁\一共有93頁\編輯于星期三需氧G+球菌：微球菌科（葡萄球菌屬）鏈球菌科（鏈球菌屬、腸球菌屬等）需氧G-球菌：奈瑟球菌屬需氧G+桿菌：放線菌屬、芽胞桿菌等需氧G-桿菌：腸桿菌科：埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬等發(fā)酵菌：弧菌科非發(fā)酵菌：假單胞菌科：假單胞菌屬、窄食單胞菌屬、

洋蔥伯克霍爾德菌屬、不動桿菌屬等非典型菌：軍團菌屬、嗜血桿菌屬、立克次體屬等厭氧G-桿菌：擬桿菌屬等常見病原菌的分類現(xiàn)在是60頁\一共有93頁\編輯于星期三耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE

產(chǎn)I型新德里金屬酶NDM-1

或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌CR-AB多重耐藥/泛耐菌銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB全球關(guān)注的多重耐藥菌現(xiàn)在是61頁\一共有93頁\編輯于星期三MRSAPRSP現(xiàn)在是62頁\一共有93頁\編輯于星期三

細菌耐藥機制1細菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體3細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出菌體外4細菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結(jié)合現(xiàn)在是63頁\一共有93頁\編輯于星期三圖1細菌4種耐藥機制示意圖現(xiàn)在是64頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物耐藥性問題越來越嚴峻，許多國家正在采取行動，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時代。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日—2011年4月7日現(xiàn)在是65頁\一共有93頁\編輯于星期三內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略現(xiàn)在是66頁\一共有93頁\編輯于星期三如何合理使用抗菌藥物？Howtodo?現(xiàn)在是67頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物合理使用的管理策略

1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物2加強細菌耐藥性監(jiān)測研究3加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設(shè)4加強醫(yī)師定期的知識更新再教育5加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育6加強對藥品市場營銷的管理現(xiàn)在是68頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物合理使用的管理策略感染病專家患者的最佳治療感染控制專家醫(yī)院流行病學家臨床藥師臨床藥理學家外科感染專家臨床微生物學家現(xiàn)在是69頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

品種選擇、給藥劑量、途徑、次數(shù)、療程等現(xiàn)在是70頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物聯(lián)合用藥適應(yīng)癥病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物難以控制的嚴重感染聯(lián)合用藥減少長期用藥可能出現(xiàn)的細菌耐藥聯(lián)合用藥減少藥物毒副作用現(xiàn)在是71頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學時間/濃度依賴型組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格現(xiàn)在是72頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)預(yù)防性用藥指征：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，如感染發(fā)生將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群?，F(xiàn)在是73頁\一共有93頁\編輯于星期三外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定?，F(xiàn)在是74頁\一共有93頁\編輯于星期三抗菌藥物PK/PD參數(shù)及優(yōu)化給藥方案

Pharmacodynamics/Pharmacokinetics現(xiàn)在是75頁\一共有93頁\編輯于星期三分類—藥代和藥動學特性分類濃度依賴型抗生素：

即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑等時間依賴型抗生素：

即該類藥物的殺菌活性和效率在血藥濃度達到對細菌MIC值4－5倍時達飽和狀態(tài)，繼續(xù)增高藥物濃度時其無明顯改變，但增加血藥濃度超過細菌MIC值時間可增加殺菌活性。如?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的部分品種等評價：為設(shè)計給藥方案提供理論依據(jù)，有助于臨床合理用藥現(xiàn)在是76頁\一共有93頁\編輯于星期三

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時間（h）現(xiàn)在是77頁\一共有93頁\編輯于星期三

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時間（h）MIC現(xiàn)在是78頁\一共有93頁\編輯于星期三

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時間（h）MIC

T＞MIC現(xiàn)在是79頁\一共有93頁\編輯于星期三

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時間（h）Cmax現(xiàn)在是80頁\一共有93頁\編輯于星期三

藥動學/藥效學相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時間（h）CmaxMICCmax/MICAUC/MIC＝AUIC

PAE現(xiàn)在是81頁\一共有93頁\編輯于星期三

24-hrAUC/MICandPeak/MICRatios

AntibioticconcentrationMIC

TimeAreaunderthecurvetoMICratioPeaktoMICratio82Slideno現(xiàn)在是82頁\一共有93頁\編輯于星期三PAE（抗生素后效應(yīng)）細菌短暫接觸抗生素后，去除抗生素細菌仍然受抑制的現(xiàn)象現(xiàn)在是83頁\一共有93頁\編輯于星期三分類—藥代和藥動學特性分類濃度依賴型抗生素：

抗生素殺菌作用與療效與藥物濃度相關(guān)時間依賴型抗生素：

抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加現(xiàn)在是84頁\一共有93頁\編輯于星期三抗生素類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶非濃度依賴性（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達托霉素、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B（T>MIC）%=l