支氣管哮喘指南

概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參照2006年版GINA，結合近年來國內外循證醫(yī)學研究的結果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導性文件。第一頁，共37頁。定義哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第二頁，共37頁。診斷診斷標準：1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下1項試驗陽性：1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；3）PEF日內（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第三頁，共37頁。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。第四頁，共37頁。分級病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷。分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀，影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%第五頁，共37頁。控制水平的分級

這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內出現(xiàn)以下1～2項特征)未控制(在任何1周內)白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內出現(xiàn)1次第六頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作時的分級哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。第七頁，共37頁。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級第八頁，共37頁。相關診斷試驗肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應性和PEF日內變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)可評估與哮喘相關的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應狀態(tài)，以幫助了解導致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。第九頁，共37頁。常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素（ICS）、全身用糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2受體激動劑（須與吸入糖皮質激素聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質激素劑量的藥物等；第十頁，共37頁。腎上腺糖皮質激素常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500環(huán)索奈德80～160160～320320～1280第十一頁，共37頁。緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用糖皮質激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。第十二頁，共37頁。起效時間作用維持時間短效4~6h長效≥12h

速效沙丁胺醇

特布他林福莫特羅慢效

沙美特羅吸入β2受體激動劑的分類

第十三頁，共37頁。治療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。第十四頁，共37頁。長期治療方案的確定哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。第十五頁，共37頁。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案

降級升級第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動劑按需使用短效β2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質激素白三烯調節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級別第十六頁，共37頁。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案第十七頁，共37頁。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：1）單獨吸入中至高劑量吸入糖皮質激素的患者，將吸入糖皮質激素劑量減少50%；2）單獨吸入低劑量糖皮質激素的患者，可改為每日1次用藥；3）聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑的患者，將吸入糖皮質激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動劑聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長效β2受體激動劑，單用吸入糖皮質激素治療。

根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案第十八頁，共37頁。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應及時就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個月內進行回訪。第十九頁，共37頁。對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服糖皮質激素可能引起的全身不良反應。第二十頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制訂長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。第二十一頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價給予相應的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案第二十二頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者第二十三頁，共37頁。急性發(fā)作高?；颊撸?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質激素；（5）過分依賴速效β2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。第二十四頁，共37頁。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預計值或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服糖皮質激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質激素），必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。

哮喘急性發(fā)作的治療第二十五頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療第二十六頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療第二十七頁，共37頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療1－2小時后再評估第二十八頁，共37頁。哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫崿F(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標是：（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。第二十九頁，共37頁。建立醫(yī)患之間的合作關系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調整治療以達到并維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。第三十頁，共37頁。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕耸窃黾永斫狻⒃鰪娂寄?、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康減少衛(wèi)生保健資源使用。第三十一頁，共37頁。

教育內容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質、發(fā)病機制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內容：癥狀評分、應用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。第三十二頁，共37頁。

教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育，首先應提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度，并至少進行以上（1）至（6）內容教育，預約復診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術和監(jiān)測技術，評價書面管理計劃，理解實施程度，反復提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯(lián)誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學教育：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進行；（5）網(wǎng)絡教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（）等或互動多媒體技術傳播防治信息；（6）互助學習：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗交流會；（7）定點教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。第三十三頁，共37頁。確定并減少危險因素接觸盡管對已確診的哮喘患者應用藥物干預，對控制癥狀和改善生活質量非常有效，但仍應盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險因素可引起哮喘急性