二十一項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度課件

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度東豐縣醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，須不斷完善并持續(xù)改進。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系的同時，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，并進行動態(tài)監(jiān)控。1、病人第一次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。一、首診負責(zé)制7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染?。ㄒ伤撇±┰趺崔k？

按照《傳染病防治法》規(guī)定及時上報。

(一)三級醫(yī)師查房

何謂三級醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師二、查房制度查房制度1、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。查房制度（二）、護理業(yè)務(wù)查房制度1、科室應(yīng)每月組織一次護理業(yè)務(wù)查房，查房應(yīng)保證質(zhì)2、科室護理業(yè)務(wù)查房的主要對象是重癥搶救病例，疑難病例和特殊病例，手術(shù)前后護理的重點和難點，新開展的護理技術(shù)操作，新開展的檢查，有教學(xué)價值的病例等。3、科室護理業(yè)務(wù)查房由護士長主持，必要時護理部派人參加，責(zé)任護士報告病例并主講。4、主講人在查房前應(yīng)做好病歷資料、護理基礎(chǔ)理論的準備。5、護士長認真組織并做好查房記錄，定期總結(jié)經(jīng)驗。6、護理查房的形式，應(yīng)多樣化，如：一般護理查房、護士長查房、整體護理查房、疑難護理問題查房、護理會診和護理教學(xué)查房等。7、查房時注意保護性醫(yī)療制度，避免在病人面前討論病情。查房制度住院醫(yī)師在上級查房前應(yīng)當(dāng)做好那些準備工作？三級醫(yī)師查房的意義？

提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。

重要的是在臨床工作中要規(guī)范和堅持三級查房制度！??！三、疑難、危重病例討論制度哪些病例需要討論？？疑難病例治療效果不佳入院三天內(nèi)未明確診斷病情嚴重等疑難、危重病例討論制度（一）對疑難患者1.各病區(qū)收治的疑難患者應(yīng)在個科室主任的指示下盡快完成各項檢查。2.全科每周進行1次疑難病例討論會，以最終確診并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。3.對科室內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。4.節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，作好記錄，并向科主任及院總值班匯報，已明確診治方案，避免延誤病情。（二）、對危重患者1.各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。2.在每日全科交接班時，主管醫(yī)師向科主任及質(zhì)量管理小組匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。3.交辦后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)落實科內(nèi)討論意見，并與病歷上記錄。4.對于特殊危重患者除以上討論外應(yīng)及時組織全科及相應(yīng)科室的全院討論。疑難、危重病例討論制度會診制度（二）、護理會診制度：院內(nèi)有疑難、危重病人、嚴重的護理并發(fā)癥等問題及護理新技術(shù)開展中遇到的操作方面的難題，需要進行全院護理會診的，由護理部組織實施，切實解決臨床護理中的疑難問題。1、需進行院內(nèi)護理會診時，要求申請科室護士長填寫《護理會診單》并報告護理部，將病人主要病史、護理問題、會診目的等簡明扼要的寫出，以供會診人員參考。由護理部組織實施，確定會診的時間、地點、人員范圍，使會診能及時解決問題，提高危重、疑難病人的護理質(zhì)量，會診結(jié)果及措施應(yīng)詳細記錄在會診單中。會診制度2、護理部接到需要會診科室申請時，通知相關(guān)護理專家組成員進行會診，具體時間由護理部安排。急診會診在2小時內(nèi)完成，一般會診在24小時內(nèi)完成。三、院內(nèi)護理會診，由護理部主任（副主任）及科護士長到申請科室參加會診。3、會診時，由申請科室的護士長主持會議，要求申請會診科室的相關(guān)人員參加會診，由責(zé)任護士或主管護士負責(zé)介紹病人情況，并做會診記錄。4、緊急情況下，申請科室可電話邀請會診，同時上報護理部，應(yīng)邀護理會診組成員應(yīng)立即趕往現(xiàn)場進行工作指導(dǎo)，以便進行人員、設(shè)備的協(xié)調(diào)。危重患者搶救及報告制度

五、危重患者搶救及報告制度

1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排專家會診討論。3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重患者搶救及報告制度4、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。6、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。六、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(一)住院醫(yī)師1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。(九)任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。四、醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)權(quán)限：三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別手術(shù)。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術(shù)。五、手術(shù)審批權(quán)限(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（四）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。

七、術(shù)前病例討論會1.對重大、疑難及新開展手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。3.訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。4.討論情況記入病例。一般手術(shù)、也要進行相應(yīng)討論。九、分級護理制度

一、新病人入院每天測量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在37.1℃以上及危重病人，每4小時測量一次。一般病人每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天記錄大小便一次。新入院病人測血壓、身高及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。二、醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標(biāo)記。

特級護理護理分級？一級護理二級護理三級護理分級護理制度

特級護理

病情依據(jù)：1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的病人；2.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的病人；3.嚴重外傷和大面積燒傷的病人；4.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的病人；5.重癥監(jiān)護病人；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監(jiān)測生命體征的病人；7.其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的病人

護理要求：1.除病人突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、用藥；2.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量；3.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄病人的病情變化；4.重癥病人的生活護理均由護理人員完成；5.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，做到“五定一及時”，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；6.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，保障護理安全。實施床旁交接班。分級護理制度

一級護理病情依據(jù)：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床休息以及生活完全不能自理的病人；3.生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

護理要求：1.每小時巡視病人，觀察病人病情變化，根據(jù)病情，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2.正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，保障護理安；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄；5.對病人提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。二級護理

病情依據(jù)：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的病人；2.生活部分自理的的病人；3.行動不便的老年病人。

護理要求：1.2-3小時巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3.根據(jù)病人身體狀況，實施護理措施和安全措施；4.對病人提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。分級護理制度

三級護理

病情依據(jù)：1.生活完全自理，病情穩(wěn)定的病人；2.生活完全自理，處于康復(fù)期的病人。

護理要求：1.3-4小時巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥;3.對病人提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。十、查對制度查對制度醫(yī)師查對制度護理查對制度臨床科室手術(shù)室藥房血庫檢驗科病理科醫(yī)學(xué)影像科理療科及針灸室特殊檢查室供應(yīng)室醫(yī)囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度腕帶識別標(biāo)志制度輸血查對制度手術(shù)病人查對制度………..………..查對制度醫(yī)師查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。查對制度三、藥房（一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科（一）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度二、手術(shù)室（一）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。（二）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)

示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。查對制度六、病理科（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位。七、醫(yī)學(xué)影像科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

查對制度九、供應(yīng)室（一）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對

制度。

查對制度

貫穿于護理工作全過程中，是保證病人安全，提高護理質(zhì)量，防止差事故發(fā)生的有效措施。護理查對制度查對制度一、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護士進行查對。（二）主管護士和夜班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大查對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。（三）搶救病人時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。（四）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

查對制度三查八對三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。查對制度二、服藥、注射、輸液查對制

服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查八對”；清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌；擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行；對易致過敏的藥物，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿；發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系；觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因病人未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記錄。三、輸血查對制度根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對病人姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與病人核實后方可抽血配型；查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂；查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集；輸血前需兩人核對病人床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入，輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢；輸血單應(yīng)該保留在病歷中。查對制度

四、手術(shù)病人查對制度

（一）術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

（二）查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（三）查對無菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

（六）當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

五、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度

（一）對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為病人的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

（二）“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。查對制度六、查對要求在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求病人自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。七、與病人溝通在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。八、完善關(guān)鍵流程查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：（一）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。（四）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（七）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度四、住院病歷書寫的基本要求：（一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（四）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（五）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（六）病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（九）手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（十）凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷

和治療內(nèi)容。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度護理文書是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。護理文書體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單(病重、病危病人護理記錄單和手術(shù)清點記錄單）

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、書寫原則(一)書寫護理文件應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。(二)書寫應(yīng)用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。(三)書寫應(yīng)文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標(biāo)點正確。書寫中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙橫線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。(四)護理文件應(yīng)由注冊護士書寫后簽全名。(五)實習(xí)、試用人員書寫的護理文件，應(yīng)由本院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。(六)因搶救急危病人，未能及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度二、體溫單(一)眉欄填寫完整。(二)頂欄填寫完整1.住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其余6天只填寫日?！白≡喝掌凇比缈缭叫履甓然蛐略路荩瑧?yīng)填寫年、月、日或月、日。2.住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。3.手術(shù)(產(chǎn))后日數(shù)：以手術(shù)(產(chǎn))后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日。如術(shù)后14日內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天,第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。(三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、自動出院等內(nèi)容，時間具體到分鐘，以24小時計，手術(shù)可不寫具體時間，填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(四)底欄填寫：1.體重、血壓、身高入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，入院后測量體重、身高，血壓測量的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周應(yīng)測量、記錄一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內(nèi)寫“平車”或“臥床”。2.大便記錄，每24小時記錄1次，無大便記“Ｏ”，大便失禁或人工肛門以“※”表示，灌腸以“E”表示。3.特殊情況需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上為大便次數(shù)，斜線下為大便量。4.小便記錄：每24小時記錄1次，若導(dǎo)尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.輸入液量根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。6.入量和出量，根據(jù)醫(yī)囑和病情需要填寫。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)體溫、脈搏曲線繪制1.按規(guī)定每天為病人測量體溫、脈搏、呼吸2次。2.異常體溫在37.1℃-38.5℃之間者，每天測量4次，至正常三天后改為每天測量2次。3.體溫在38.6℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為每天測量2次。腋溫≥38.6Co要有降溫標(biāo)識。4.體溫用藍筆藍“×”繪制(腋溫)。5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應(yīng)在降溫前體溫藍“×”外以紅“○”表示。6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，體溫前后仍相連。7.若24小時內(nèi)測量體溫超過6次，記錄在護理記錄單上。8.若病人請假或不在病房，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)，用藍鋼筆豎寫“病人不在”，前后體溫仍相連。9.脈搏用紅點表示，心率以紅“○”表示。10.脈搏與體溫重疊時，體溫藍“×”外用紅圈繪制。11.使用心臟起搏器病人，心率應(yīng)以“H”表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅“○”表示，紅線相連。12.呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。13.使用呼吸機病人的呼吸以“?”表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫“?”。三、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)。即刻執(zhí)行的在15分鐘之內(nèi)，臨時備用醫(yī)囑(SOS)只執(zhí)行一次。執(zhí)行醫(yī)囑要求：(一)處理同一時間段內(nèi)多項醫(yī)囑，必須上下簽名，中間拉一垂直箭頭。(二)臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。長期醫(yī)囑對急、危、重病人處置時間在30分鐘內(nèi)，平診病人處置時間不超過1小時。(三)護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救病人需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后要求醫(yī)師據(jù)實補記，執(zhí)行護士簽名。(四)藥物過敏試驗結(jié)果必須二人共同查看簽名，二種藥物過敏試驗不能在同一時間進行。(五)執(zhí)行輸血醫(yī)囑必須2人核對簽名。(六)醫(yī)囑查對本查對內(nèi)容包括(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。四、護理記錄單(危重、一級、手術(shù)清點記錄單)按照《云南省表格式護理文書書寫要求的通知》執(zhí)行。值班、交接班制度十二、醫(yī)師值班、交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（四）值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（九）交接清楚后交班醫(yī)師和接班醫(yī)師簽名。二、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接班記錄。護理交接班制度

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準確、及時地進行。值班人員應(yīng)嚴格遵守護士長的安排，不得擅自調(diào)班（特殊情況除外）。

二、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗或交接不清楚之前，交班者不得離開崗位。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后，方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，搶救藥品及搶救用物如：呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護理、器械物品等與實際不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到：“一巡視”、“五清楚”、“四看”。值班、交接班制度“一巡視”、“五清楚”、“四看”“一巡視”：交接班人員共同巡視危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人，進行床旁交接班?！拔迩宄保簩Χ韭?，精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚并登記簽名，做到鑰匙隨身攜帶；對新入、產(chǎn)后、手術(shù)、重危病人的病情交接清楚；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)，危重病人正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的病人，必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。“五查”：查新入院病人的初步處理情況；查手術(shù)病人術(shù)前準備是否完善；查危重、癱瘓病人皮膚情況；查病人排泄物處理是否得當(dāng)；查病人各種導(dǎo)管是否通暢?！八目础保嚎瘁t(yī)囑本、看交班報告、看重點病人體溫單、看各項護理記錄是否完整。六、交班內(nèi)容及要求：

（一）交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，病人的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病區(qū)護理交班報告。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（四）接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。十三、臨床輸血審核制度臨床輸血審核制度一、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。二、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準的輸血器進行輸血。三、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。五、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：(一)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；(二)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員。及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。臨床輸血審核制度六、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：(一)核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記入；(二)核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；(三)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；(四)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合球蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；(五)如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；(六)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；(七)必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。七、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。八、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。十四、技術(shù)準入制度醫(yī)療技術(shù)準入制度一、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。二、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。三、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。四、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。五、進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。六、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。七、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。技術(shù)準入制度護理新技術(shù)準入制度一、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。二、開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

三、開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

四、護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。五、臨床應(yīng)用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

六、護理部應(yīng)定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應(yīng)用后，護理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。十五、醫(yī)患溝通制度

⒈醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。⑴主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的溝通。⑵第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。

⑶第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。⑷第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。2術(shù)前溝通告知制度⑴所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。⑵急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負責(zé)。⑶擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責(zé)。⑷麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責(zé)。⑸嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進行。⑹術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。⑺擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。⑻特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)，病室負責(zé)人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名教授不上臺等）。⑼違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。十六、談話告知制度

醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用

。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。

第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等

醫(yī)師的義務(wù)——患者的權(quán)利

麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責(zé)，嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進行?。?/p>

術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)

。擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論

。特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)，病室負責(zé)人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名教授不上臺等）。

所有談話必須及時記錄后雙方簽字?。?！十七、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、如估計轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送，病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)去。3、每個科室應(yīng)對每個轉(zhuǎn)院病人有專門登記，登記轉(zhuǎn)院患者姓名、性別、年齡、來院時間、診斷或疑似診斷、轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)院離院時間，經(jīng)治醫(yī)師簽名、科主任簽名。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科接收病人后及時寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時開出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并通知住院處和營養(yǎng)室。5、對于違犯轉(zhuǎn)院制度，不負責(zé)任的轉(zhuǎn)院，造成的一切不良后果由當(dāng)事醫(yī)師完全負責(zé)。對于以轉(zhuǎn)院謀取個人利益的人，醫(yī)院根據(jù)情節(jié)予以停職，解聘直至開除公職處分。十八、首問負責(zé)制度1、首問負責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負責(zé)詳細耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。2、首問負責(zé)制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。

4、具體要求：

⑴屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)；

⑵屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；

⑶不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；

⑷對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。十九、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由