執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育高血壓聯(lián)合用藥組方原則及評價詳解演示文稿

執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育高血壓聯(lián)合用藥組方原則及評價詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期二（優(yōu)選）執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育高血壓聯(lián)合用藥組方原則及評價現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓的流行病學(xué)1高血壓的定義及治療2常用聯(lián)用降壓方案介紹3現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓流行病學(xué)現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期二中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億(現(xiàn)有3億）高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期二我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期二我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓流行病學(xué)現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓的流行病學(xué)1高血壓的定義及治療2常用聯(lián)用降壓方案介紹3現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期二血壓水平的定義和分類JournalofHypertension2007,25:1105–1187.分類收縮壓舒張壓理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級高血壓(輕度)140-159和/或90-992級高血壓(中度)160-179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純性收縮期高血壓≥140和<90現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期二治療目標(biāo)-中國對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進(jìn)行治療所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊遊如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下中國高血壓防治指南2010修訂版現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期二

對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;2014年，美國發(fā)布JNC8：放寬降壓目標(biāo)值，簡化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作治療目標(biāo)-美國現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期二單藥治療的血壓水平-10-20mmHg10mmHg法則（RuleofTENS）每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,SpainLOT10mgLOT10mgB10mg現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期二

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期二高血壓的流行病學(xué)1高血壓的定義及治療2常用聯(lián)用降壓方案介紹3現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期二聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥2級高血壓和/或伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期二聯(lián)合用藥的優(yōu)勢和機(jī)制：患者對不同降壓藥物的反應(yīng)不同，小劑量聯(lián)合2種或更多藥物，可以通過不同作用機(jī)制，協(xié)同降壓，提高療效；聯(lián)合用藥可鈍化或平衡某種藥物干預(yù)后觸發(fā)的反調(diào)節(jié)機(jī)制，增強(qiáng)降壓效果；聯(lián)合小劑量藥物可避免單藥大劑量時產(chǎn)生的劑量依存性不良反應(yīng)；小劑量聯(lián)合用藥可增加療效而不增加不良反應(yīng)；聯(lián)合用藥還具有單藥治療所不具備的靶器官保護(hù)作用?，F(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期二聯(lián)合用藥的基本原則是選擇藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)減少抵消不良反應(yīng)長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用簡化治療方法，盡可能降低費(fèi)用現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期二血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險較低目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用，低劑量治療單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進(jìn)行選擇若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓將既往用藥加至足量換用其他藥物，低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第三種藥物，低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期二指南對聯(lián)合降壓治療策略的推薦策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期二常見聯(lián)合降壓組合現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期二實(shí)線表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明該藥有益?？垢哐獕核幬锏穆?lián)合治療JournalofHypertension2007;25:1105-1187血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑β受體阻滯劑利尿劑2003噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑β-受體阻滯劑ACE抑制劑α–受體阻滯劑聯(lián)合治療還應(yīng)包括：抗血小板、調(diào)脂和降血糖藥物現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期二目前認(rèn)為，較為優(yōu)化的聯(lián)合方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+鈣通道拮抗劑（CCB）ACEI+利尿劑ARB+CCBARB+利尿劑CCB+利尿劑抗高血壓藥物的聯(lián)合治療現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+CCB現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期二腎素過多型（RAAS激活）65%鈉-容量型35%RAAS抑制劑ACEI、ARB、BB利尿減容劑利尿劑、CCB高血壓的兩種類型現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB通過不同機(jī)制協(xié)同降壓保護(hù)靶器官，減少心血管事件發(fā)生率現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB作用互補(bǔ)，減少不良反應(yīng)提高用藥安全性現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期二臨床試驗(yàn)：ACCOMPLISH（收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件）ACEI+CCBVSACEI+利尿劑結(jié)果：盡管兩組的血壓差異不大，ACEI+CCB聯(lián)合相比ACEI+利尿劑聯(lián)合心血管事件的發(fā)病率和死亡率的聯(lián)合終點(diǎn)更低原因：RAS系統(tǒng)拮抗劑與CCB聯(lián)用能夠更加有效地降低中心動脈壓ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+二氫吡啶類CCBACEI/ARB聯(lián)合CCB都可使外周血管阻力減少，有協(xié)同降壓作用抵消不良反應(yīng)對血糖和脂質(zhì)代謝無不良影響適用于合并動脈粥樣硬化、心絞痛、外周血管病、糖尿病腎病有蛋白尿的患者現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期二腎素過多型（RAAS激活）65%鈉-容量型35%RAAS抑制劑ACEI、ARB、BB利尿減容劑利尿劑、CCB高血壓的兩種類型現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+噻嗪類利尿藥通過不同機(jī)制協(xié)同降壓利尿劑還可以延長ACEI/ARB作用時間，從而使降壓效果更持久平穩(wěn)。現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB+噻嗪類利尿藥作用互補(bǔ)，減少不良反應(yīng)提高用藥安全性現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期二臨床試驗(yàn)降壓達(dá)標(biāo)率：一項(xiàng)加拿大頭對頭對比臨床研究ARBs＋HCTZ、ACEIs＋HCTZ、ARBs＋CCBs、ACEIs＋CCBs四種組合相比，ARBs+HCTZ達(dá)標(biāo)率最高，可高達(dá)35％。靶器官保護(hù)：GUARD-miniACCOMPLISH研究高血壓伴2型糖尿病蛋白尿患者貝那普利＋氨氯地平VS貝那普利＋氫氯噻嗪兩組血壓值均較基線水平有明顯下降，其中貝那普利＋氫氯噻嗪組DBP下降較貝那普利＋氨氯地平組更為明顯。貝那普利＋氫氯噻嗪組在尿蛋白／肌酐比下降幅度和尿蛋白／肌酐比正?；壤鶅?yōu)于貝那普利＋氨氯地平組。ACEI/ARB+噻嗪類利尿藥現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期二ACEI/ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑通過不同機(jī)制，協(xié)同降壓ACEI/ARB可抵消HCTZ的不良反應(yīng)尤其適用于老年收縮期高血壓、肥胖（代謝綜合征）高血壓、糖尿病高血壓、容量負(fù)荷增加或伴心功能不全、高鹽飲食／鹽敏感性高血壓、難治性高血壓ACEI/ARB+噻嗪類利尿藥現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期二CCB+噻嗪類利尿劑現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期二腎素過多型（RAAS激活）65%鈉-容量型35%RAAS抑制劑ACEI、ARB、BB利尿減容劑利尿劑、CCB高血壓的兩種類型現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期二二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑二氫吡啶類CCB：減少外周阻力，也有排鈉作用利尿劑：排鈉、減少血容量作用理論上不宜聯(lián)用VALUE研究：CCB聯(lián)用利尿劑在心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險和腦卒中的危險較ARB聯(lián)用利尿劑顯著降低，說明這兩種藥聯(lián)用方案有利于心血管的保護(hù)長期采用這種方案有利于提高患者的依從性和時效性，這對于老年人來說是較好的選擇現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期二二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑臨床試驗(yàn)證實(shí)：利尿劑聯(lián)合CCB可降低高危高血壓患者心臟猝死、致死及非致死性MI、PCI及冠脈旁路移植術(shù)后死亡及心衰再住院的死亡等臨床選擇時應(yīng)選擇長效CCB噻嗪類利尿劑應(yīng)應(yīng)用小劑量尤其適用于老年患者現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期二二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期二腎素過多型（RAAS激活）65%鈉-容量型35%RAAS抑制劑ACEI、ARB、BB利尿減容劑利尿劑、CCB高血壓的兩種類型現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期二二氫吡啶類CCB+β-受體阻滯劑降壓機(jī)制互補(bǔ)：CCB：擴(kuò)張小動脈，減少血管阻力，同時也有排鈉和減少血容量的作用β-受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用減少心臟排出量不良反應(yīng)互相抵消：CCB可抵消β-受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加β-受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期二二氫吡啶類CCB+β-受體阻滯劑降壓機(jī)制互補(bǔ)：CCB：擴(kuò)張小動脈，減少血管阻力，同時也有排鈉和減少血容量的作用β-受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用減少心臟排出量不良反應(yīng)互相抵消：CCB可抵消β-受體阻滯劑引起的外周血管阻力增加β-受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期二β-受體阻滯劑和CCB均具有抗心絞痛作用，所以對并發(fā)心絞痛的患者，是一種有效聯(lián)合治療方案2010年《中國高血壓防治指南》已把二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑作為優(yōu)化聯(lián)合治療方案推薦美國、歐洲指南中未獲推薦二氫吡啶類CCB+β-受體阻滯劑現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期二利尿劑+β受體阻滯劑現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期二β受體阻滯劑+利尿劑臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑+利尿劑的組合能偶達(dá)到較好的降壓效果降低心血管事件的效果不及ARB+利尿劑聯(lián)合及CCB+ACEI聯(lián)合在易感個體中似乎會引起更多的糖尿病新發(fā)病例被定義有用但受限（如在糖尿病、代謝綜合征患者中）的聯(lián)合方案更多用于合并心功能不全的患者當(dāng)中現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期二不宜合用的降壓藥現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期二以下情況不宜合用作用機(jī)制相同的不同種藥物，聯(lián)合用藥后療效增加不明顯，而不良反應(yīng)卻可能明顯增加ACEI+ARB不良反應(yīng)可能會疊加的藥物β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB保鉀利尿劑和ACEI/ARB現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期二多藥聯(lián)合的降壓策略現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期二三藥聯(lián)合的方案：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用四藥聯(lián)合的方案：在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻滯劑