演示文稿中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

演示文稿中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

概述

經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利途徑。――是重癥醫(yī)學(xué)科、急癥科、手術(shù)室等臨床專(zhuān)業(yè)科室救治危重人不可缺少的手段?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二歷史

1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓

1905年Bleichroder首先用于人體

1929年Forssman確定對(duì)急救給藥意義

1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二適應(yīng)癥

一、外周靜脈穿刺困難

二、大量快速輸液、擴(kuò)容

三、須長(zhǎng)期輸液治療

四、中心靜脈壓測(cè)定

五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性）

六、需反復(fù)采血作實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)

七、血液透析、血液凈化、血漿置換術(shù)八、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二禁忌癥一、凝血機(jī)制異?；蜓“迕黠@減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴(yán)重畸形五、燥動(dòng)不安或不合作病人現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

常用穿刺部位現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

常用穿刺部位

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

解剖特征

頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二前路法定位：a.病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、食指在中線旁開(kāi)3cm于SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，確認(rèn)SCM前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）進(jìn)針。

b.在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，在波動(dòng)的外側(cè)旁開(kāi)，相當(dāng)于喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平處進(jìn)針。進(jìn)針?lè)较颍横樃膳c皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向同側(cè)乳頭,一般在SCM中段后面進(jìn)入IJV現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二中路法

定位：病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，IJV位于SCM下段胸骨頭與鎖骨頭之間的三角中心位置，在三角形頂端處離鎖骨上緣2－3橫指處進(jìn)針，針干與皮膚冠狀面呈30°，針尖與中線平行指向尾端，若試穿未成功，針尖向外偏斜5°－10°指向SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后沿，常能成功?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二后路法定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2-3橫指）進(jìn)針：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窩方向:進(jìn)針針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二操作方法

物品準(zhǔn)備

靜脈穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45°

消毒、鋪巾定位、局麻

a..1％procaineor1%lidocaine3-4mlb.試穿，探明位置、方位和深度現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，后退有阻力時(shí)不能用力外拔

d.擴(kuò)張器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)張適度

e.置導(dǎo)管現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

固定

縫線固定,敷料粘貼

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm

b.穿刺失?。哼M(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進(jìn)有困難：頂于對(duì)側(cè)壁現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長(zhǎng)度

a.男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果

c.回血不暢現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥

誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率4.5-23%

原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，比鄰關(guān)系不清現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

處理：

a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑?。肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二氣胸

為常見(jiàn)的并發(fā)癥，0.5-5%原因：a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

氣胸1.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀自行閉合2.應(yīng)用呼吸機(jī)的病人易出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn)：

呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低或消失，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺置管閉式引流術(shù)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二氣栓少見(jiàn)，但可致命

原因：a.穿刺置管過(guò)程中，未按常規(guī)操作，手指未堵針尾，部分CVP低的病人，操作過(guò)程中空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓但機(jī)率極低。b.導(dǎo)管接頭脫開(kāi)或裂縫，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%（100ml空氣即可致命）

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二處理：

a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)

d.高壓氧治療現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二心包填塞

不常見(jiàn)，國(guó)外34例中死亡率為70％

發(fā)生率右房44％，右室36％

原因：

a.引導(dǎo)鋼絲或置管過(guò)深

b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑.c.心臟原有病理性改變現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

表現(xiàn)

a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：

a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸注

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

感染

由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大,約在0.01-27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)此感染發(fā)生率2％-10%。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或調(diào)整穿刺部位淋巴管損傷：左側(cè)IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，誤穿可致淋巴管損傷，同時(shí)穿破胸膜可致乳糜胸現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

鎖骨下靜脈現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率相對(duì)較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸部手術(shù)病人；4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。5）ICU病人較多的氣管切開(kāi)率，因此SCV在ICU應(yīng)用更普遍。

特點(diǎn)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二鎖骨下靜脈特點(diǎn)1、解剖標(biāo)志明顯，即使嚴(yán)重外傷或危重病人也易于識(shí)別。2、不影響氣管插管及人工呼吸。3、置管后不影響病人活動(dòng)，便于護(hù)理。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二鎖骨下靜脈的解剖

腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3-4cm

前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm

皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪無(wú)菌洞巾現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

穿刺先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持負(fù)壓針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25-30°，進(jìn)針3-5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過(guò)第一肋2.5cm現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

鎖骨上徑路體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm消毒鋪巾現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

穿刺

針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥

一、氣胸：較常見(jiàn)，發(fā)生率2－10％，與操作者熟練程度成反比。

原因：操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。進(jìn)針角度及方向不正確，病人煩躁不配合，機(jī)械通氣潮氣量過(guò)大或應(yīng)用較大PEEP。

表現(xiàn)：局限性氣胸時(shí)病人可無(wú)癥狀，胸膜破損較大或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，病人可有呼吸困難、血氧飽和度降低，患側(cè)呼吸音低等癥狀及體征。處理：及時(shí)胸腔穿刺閉式引流現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥

二：血胸、血?dú)庑?、水胸、乳糜胸?、原因：穿刺過(guò)程中將靜脈或動(dòng)脈撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸腔形成血胸，若同時(shí)有氣體進(jìn)入，則形成血?dú)庑?，同時(shí)傷及乳糜管則形成乳糜胸，由于胸腔存在負(fù)壓，可造成血液大量流入，若導(dǎo)管誤置入胸腔內(nèi)，液體注入胸腔，可導(dǎo)致水胸2、表現(xiàn)：基本同氣胸但更嚴(yán)重。3、處理：一旦發(fā)生，及時(shí)穿刺引流，同時(shí)給與止血藥物，必要時(shí)手術(shù)治療。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥三、血腫：1、原因：鎖骨下動(dòng)靜脈緊鄰，誤傷鎖骨下動(dòng)脈時(shí)不宜壓迫止血，易形成血腫。2、預(yù)防及處理：穿刺回血后根據(jù)血液顏色，壓力等判斷穿刺針?biāo)幬恢茫膳袛嗍д`而擴(kuò)脹動(dòng)脈，一旦誤穿動(dòng)脈，立即回針，局部加壓止血及對(duì)癥處理?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥四：感染。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥五、其他：

空氣栓塞、心律失常、導(dǎo)管打結(jié)、心包填塞、導(dǎo)引鋼絲不易退出。現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

股靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二穿刺方法1、捫及股動(dòng)脈波動(dòng)時(shí)在股動(dòng)脈波動(dòng)內(nèi)1cm、腹股溝韌帶下3－4cm作股靜脈穿刺，具體方法同上。2、未捫及股動(dòng)脈波動(dòng)時(shí)可按以下方法操作：股動(dòng)脈一般在腹股溝的中點(diǎn)，其內(nèi)側(cè)1cm即為股靜脈，可先用5ml注射器試穿，成功后按原方向穿刺即可?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二并發(fā)癥相對(duì)較少，但因距會(huì)陰部較近，且穿刺部位潮濕，因此發(fā)生感染的機(jī)率相對(duì)較高。因距坐骨神經(jīng)近，偶可傷及，但發(fā)生率極低。誤穿股動(dòng)脈機(jī)率較高，但易壓迫止血?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

中心靜脈導(dǎo)管

感染的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈

導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策

我院ICU2000年—2003年共行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)113例，其中鎖骨下靜脈置管67例，股靜脈置管30例，頸內(nèi)靜脈置管8例。所有病例均為置管結(jié)束后無(wú)菌條件下拔出導(dǎo)管，尾端送細(xì)菌室常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性50例。

李濤解建等山東醫(yī)藥2003.06現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二中心靜脈導(dǎo)管感染的病原學(xué)分析細(xì)菌真菌表皮葡萄球菌金黃葡萄球菌產(chǎn)堿假單胞菌鮑氏不動(dòng)菌腐生葡萄球菌類(lèi)腸球菌大腸桿菌例數(shù)

35

4

3

3

2

1

1

1%

70

8

6

6

4

2

2

2現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二置管時(shí)間與感染的關(guān)系

天數(shù)小于10天11—20天21—30天31—40天大于41天例數(shù)

25

41

27

14

6

感染

6

17

13

9

5

%

21

41.5

48.1

64.3

83.3現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二原發(fā)病與導(dǎo)管感染的關(guān)系原發(fā)病MODS腫瘤胰腺炎ARDS休克腦卒中外傷中毒心梗例數(shù)

6

15

8