抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(上)

抗菌藥物的前世今生

抗菌藥物發(fā)明前人類的悲慘命運(yùn)：傳染病、感染性疾病對(duì)人類的摧殘超過世界大戰(zhàn)對(duì)人類造成的災(zāi)難！結(jié)核！肺炎！1900年結(jié)核病大流行，210萬人死亡，相當(dāng)于當(dāng)時(shí)全球成年人口的一半，結(jié)核病成為“談癆色變”的“白色瘟疫”肺炎（病死率＞90%），被稱為“人類死亡的船長”1現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三1928年－弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時(shí)代。1940年－錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素，二戰(zhàn)期間大規(guī)模應(yīng)用。2現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三青霉素的應(yīng)用，從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術(shù)死亡率60%↘15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素等發(fā)現(xiàn)……較上個(gè)世紀(jì)，人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素3現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三《指導(dǎo)原則》起草的背景4現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三隨著時(shí)間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大！細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、長期應(yīng)用抗生素造成二重感染、院內(nèi)感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”抗菌藥物萬用靈藥？

5現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅！

---NomanSimmos（英國著名微生物專家）雖然新的、強(qiáng)力廣譜抗菌藥物不斷開發(fā)上市，但人類與細(xì)菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松，反而變得更加激烈，究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果!6現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三濫用的懲罰！懲罰-不良反應(yīng)氯霉素－灰嬰綜合征鏈霉素－耳聾四環(huán)素－牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴(yán)重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）VR-MRSA7現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三抗菌藥物擺在我們面前的問題耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二重感染、院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴8現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是導(dǎo)致目前濫用的一項(xiàng)非常重要的原因。WHO于2000年發(fā)布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略”，其中制定“抗微生物應(yīng)用指南”是其重要的內(nèi)容之一。9現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三《指導(dǎo)原則》起草經(jīng)過2001年11月衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定，共同組織起草《指導(dǎo)原則》，2004年5月論證修訂后形成終稿。2004年8月19日頒布實(shí)施10現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件發(fā)布時(shí)間法規(guī)及文件名稱2004年8月19日抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009年3月23日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）2011年04月18日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）2011年11月25日《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》2012年03月05日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）2012年04月24日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）11現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三《指導(dǎo)原則》具體內(nèi)容第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療

12現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

13現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。14現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。包括以下幾個(gè)方面：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑療程是否聯(lián)合應(yīng)用15現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三給藥途徑輕癥感染，可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（序貫治療）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

給藥療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。

但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。16現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三抗菌藥物的聯(lián)合治療凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。如：兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。

17現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。18現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。19現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡、免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)（II類切口）上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野導(dǎo)致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

20現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三3.污染手術(shù)（III類切口）

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。21現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三藥物品種的選擇，視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表：22現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）23現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物：頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。24現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三（萬古霉素由于輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2h開始給藥）25現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三我院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要存在的問題：1、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理，未在術(shù)前0.5-2h內(nèi)首次預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。2、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間過長。26現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用27現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法28現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三腎功能減退用藥調(diào)整避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸29現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量：慎用—紅霉素、克林霉素、林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用：避免—紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量—氨基糖苷類30現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個(gè)體化31現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒：指的是寶寶自臍帶結(jié)扎起，至生后滿28天這一段時(shí)間生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均未為發(fā)育完全，肝酶分不足或缺乏，腎清除率較差主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒32現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物：包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測（TDM），據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物：可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。33現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒定義：一般指小于12周歲的兒童。嬰兒期（1－3歲），幼兒期（3－6歲），童年期（6－12歲），少年期（12－15歲），少年后期（15－18歲）小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：氨基糖苷類：明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。有明確指征可應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)密觀察ADR、有條件者應(yīng)TDM個(gè)體化給藥。萬古霉素、去甲萬古霉素：有一定腎、耳毒性。應(yīng)用注意事項(xiàng)同上。四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。34現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者：四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者：氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況35現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見到對(duì)胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性－－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性－－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察

X級(jí)：對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用36現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三常見抗菌藥物的分級(jí)37現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳38現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理39現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。40現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三分級(jí)原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴

41現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三42現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三43現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染、病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)嚴(yán)格控制44現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)