有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

概述有機(jī)磷中毒主要在于抑制乙酰膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積，是膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年約有20萬人死于農(nóng)藥中毒，在我國每年發(fā)生的10萬余人農(nóng)藥中毒中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占50%以上，病死率為10%。第一頁，共25頁。毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒（LD50<10mg/kg)：對(duì)硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷（3911）等。

高毒(LD50<10~100mg/kg)：敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、甲基對(duì)硫磷等。

中毒(LD50<100~1000mg/kg)：樂果、敵百蟲、除草磷、乙硫磷等。

低毒(LD50<1000~10000mg/kg)：馬拉硫磷、辛硫磷。第二頁，共25頁。中毒原因1、生產(chǎn)性中毒生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，或生產(chǎn)包裝過程中衣物污染，或在事故搶修過程中，有機(jī)磷通過呼吸道和皮膚吸收中毒。2、使用性中毒使用過程中個(gè)人防護(hù)不嚴(yán)密，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲藥所致。3、生活性中毒在日常生活中由于誤服或自服，或飲用被污染的水源或食物；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲藥治療皮膚病或驅(qū)蟲藥而發(fā)生中毒的。第三頁，共25頁。毒物的體內(nèi)過程毒物吸收進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的分布：肝臟內(nèi)濃度最高轉(zhuǎn)化：毒性降低或升高毒物的排泄：大多24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外第四頁，共25頁。中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下:乙酰膽堿(Ach)乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

第五頁，共25頁。6臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：

①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：

②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)、橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿---1

膽堿能受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿---2膽堿能受體

煙堿樣癥狀第六頁，共25頁。7臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

心血管系統(tǒng)癥狀第七頁，共25頁。8臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。心血管系統(tǒng)癥狀：M樣癥狀：心動(dòng)過緩、血壓下降、休克、心律失常、“電擊式猝死”（中毒后3-15天病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)，突發(fā)死亡）

N樣癥狀：心率加快，中毒以上中毒如血壓明顯身高則提示病情嚴(yán)重或反復(fù)，常發(fā)生在昏迷之前，應(yīng)高度警惕。第八頁，共25頁。急性膽堿能危象的程度分級(jí)

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。9第九頁，共25頁。其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡第十頁，共25頁。其他表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物

2w后延緩性麻痹足/腕下垂。第十一頁，共25頁。其他表現(xiàn)中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。第十二頁，共25頁。13重度中毒中度中毒輕度中毒80%-100%50%-70%30%-50%30%以下全血膽堿酯酶活性測定健康人全血膽堿酯酶活力值輔助檢查尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定毒物檢測第十三頁，共25頁。診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。

典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。

陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

第十四頁，共25頁。原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。中毒救治立即脫離中毒現(xiàn)場清除未吸收毒物應(yīng)用特效解毒劑促進(jìn)已吸收毒物排出對(duì)癥支持治療第十五頁，共25頁。16中毒救治清洗：①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃,洗至洗出液澄清，無味為止。③洗胃液選用清水,2%碳酸氫鈉,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。解毒治療：抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用阿托品、654-2、東莨菪堿、苯那辛，最常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥,癥狀消失，達(dá)到阿托品化。阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。阿托品首次劑量：輕度中毒2-4mg，中度中毒4-10mg,重度中毒10-20mg。

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。磷酰化酶脫磷?；磻?yīng)：自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。

重活化反應(yīng)：用藥物置換作用，使整個(gè)磷酰基脫落，恢復(fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。第十六頁，共25頁。中毒救治膽堿酯酶復(fù)能劑：對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫,肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定。氯解磷定首次劑量：輕度中毒，中度中毒，重度中毒。氯磷定一般采用肌注給藥，2～4小時(shí)可重復(fù)一次，常用劑量：輕度中毒0.5g；中度0.5～1.0g；重度0.5～1.0g。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。第十七頁，共25頁。中毒救治解磷注射液的應(yīng)用：解磷注射液是一種復(fù)方解毒劑。每支含有鹽酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用和膽堿酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特別適合作首劑解毒劑。具有如下優(yōu)點(diǎn)：使用方便，易達(dá)到阿托品化。阿托品使用總量減少，則出現(xiàn)阿托品中毒者也減少?？墒购粑ソ甙l(fā)生率下降從而死亡率下降。使用方法：根據(jù)中毒程度選用首次用量，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，同時(shí)加用氯磷定600mg；重度中毒2～3支，同時(shí)加用氯磷定600～1200mg。必要時(shí)半小時(shí)后可酌情減量重復(fù)給藥，以后應(yīng)單獨(dú)用氯磷定和阿托品。第十八頁，共25頁。中毒救治輸血、換血、血液灌流也可以應(yīng)用，對(duì)于危重病人在上述治療效果不佳時(shí)應(yīng)用此法有時(shí)可取得意想不到的效果。另外應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意保護(hù)心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)。綜合對(duì)癥治療：中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主第十九頁，共25頁。急救護(hù)理措施患者來診后均應(yīng)在5分鐘內(nèi)開始搶救。保持呼吸道通暢，建立有效的雙靜脈通路，監(jiān)測生命體征等。通過患者或相關(guān)人員了解患者的有機(jī)磷接觸史及途徑、劑量、時(shí)間，為診斷提供重要參考依據(jù)。使患者迅速脫離中毒環(huán)境，阻止毒物繼續(xù)吸收，對(duì)經(jīng)皮膚黏膜接觸患者迅速脫去污染的衣物，徹底清洗毛發(fā)及皮膚；對(duì)口服中毒者立即誘導(dǎo)嘔吐或清水洗胃。根據(jù)中毒程度應(yīng)用抗膽堿藥及膽堿酯酶復(fù)活劑。第二十頁，共25頁。21迅速清除毒物：（1）減少毒物吸收，脫去污染衣服，用肥皂水或清水（忌用熱水）清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。（2）選擇適當(dāng)?shù)南次敢毫⒓催M(jìn)行洗胃，洗胃原則：盡早、徹底、反復(fù)、間斷。（3）促進(jìn)毒物排泄，快速補(bǔ)充液體，使用利尿劑、導(dǎo)瀉劑。01病情觀察：（1）根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣。（3）觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。（4）注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。02（5）密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。（6）留置導(dǎo)尿，靜點(diǎn)阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。02急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理第二十一頁，共25頁。（7）警惕“中間型綜合征”的發(fā)生。一般在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群。稱“中間型綜合征”。應(yīng)密切觀察患者神志，呼吸的頻率、節(jié)律、深度變化，出現(xiàn)頸、上肢和呼吸肌麻痹，如眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，維持有效通氣功能。02一般護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，行胃腸減壓，禁食期間做好口腔護(hù)理，口唇干裂者涂石蠟油或甘油，觀察引流出胃內(nèi)容物的色、性質(zhì)和量。根據(jù)病情1-3天后進(jìn)流質(zhì)，后逐漸改為普食。留置尿管期間，保持引流通暢，防受壓、逆流，每周更換引流袋兩次，常規(guī)會(huì)陰護(hù)理每日2次，做好安全防護(hù)，加強(qiáng)看護(hù)，予床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，用安定等鎮(zhèn)靜劑。03心理護(hù)理：仔細(xì)詢問病史，了解患者情緒、引起中毒的具體原因，根據(jù)不同的心理特點(diǎn)予以心理指導(dǎo)。如為自殺所致，護(hù)理人員端正自己的態(tài)度，以誠懇的態(tài)度為病人提供情感上的幫助，認(rèn)真做好家屬的思想工作，以協(xié)助護(hù)理人員共同打消患者自殺的念頭。04健康教育：（1）普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。（2）出院時(shí)告知患者應(yīng)在家休息2