幽門螺桿菌的是是非非

幽門螺桿菌的是是非非第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四WarrenJohnRobin&BarryMarshall第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四”

1983年WarrenMarshall首先從胃炎患者的胃內(nèi)分離出幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)目前已確認(rèn)，為定植于人胃黏膜的一種微需氧、螺旋狀的革蘭陰性桿菌，Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MAIT)關(guān)系密切，且與胃癌的發(fā)生亦有聯(lián)系。1994年世界衛(wèi)生國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)正式將Hp列為第一類致癌因子“第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四”“2010年中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組張萬(wàn)岱等領(lǐng)導(dǎo)的《中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查》提示：中國(guó)自然人群幽門螺桿菌的感染率約54.76％。血清學(xué)陽(yáng)性范圍：40％～90％，平均為59％，最高地區(qū)是西藏，最低地區(qū)為廣東省。第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四”“地區(qū)檢測(cè)方法UBTHpWbELISA綜合華東地區(qū)1345（54.13)222(77.03)1191(64.48）3482（59.16）華南地區(qū)1412(48.73)158(70.25)1444（44.46）3986（50.08）華西地區(qū)4432(69.27)290(52.07)1084（55.11）15870（58.27）華北地區(qū)3342（45.81）576(55.38)340（43.53）5485（46.84）華中地區(qū)

137(56.20)764（64.27）2673（66.26）我國(guó)不同地區(qū)幾種方法HP檢出率的比較[n(%)]摘自《中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查》第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我們江蘇太倉(cāng)幽門螺桿菌感染率多少？幽門螺桿菌耐藥情況如何？第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四獨(dú)立成功培養(yǎng)出幽門螺桿菌第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ABC太倉(cāng)地區(qū)健康體檢人群Hp感染率(47.3%)低于全國(guó)水平，女性感染率高于男性。太倉(cāng)地區(qū)具有消化道癥狀的人群隨著年齡的增長(zhǎng)HP感染率有明顯的下降趨勢(shì)，消化性潰瘍HP感染的陽(yáng)性率明顯升高。太倉(cāng)地區(qū)HP感染甲硝唑明顯耐藥，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥呈上升態(tài)勢(shì)。太倉(cāng)市幽門螺桿菌感染情況調(diào)研結(jié)果第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性活動(dòng)性胃炎多灶性萎縮性胃炎急性胃炎淋巴瘤十二指腸球部潰瘍胃癌胃潰瘍H.Pyloriinfection胃竇炎人類Hp感染的自然史第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hp感染的危害1.中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2012年，上海).中華消化雜志2013;33(1):5-16.2.中華消化雜志編委會(huì).中華消化雜志2014;34(2):73-76.3.MalfetheinerP,etal.Gut2012;61(5):646-664.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組.中華消化雜志2012;32(10):655-661.Hp感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因1Hp感染幾乎都會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)，長(zhǎng)期感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化1Hp感染是引起消化性潰瘍病的最常見病因之一2Hp為消化性潰瘍病重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一2Hp感染與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切3,4Hp感染是最明確的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)因素，因此，根除Hp是減少胃癌發(fā)生率的最有希望的措施[1a,A]3絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果4第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃腸道外疾病※較為肯定※缺鐵性貧血※特發(fā)性血小板減少性紫癜※有一定相關(guān)性※冠心病※高血壓※腦血管疾病※免疫性疾病※營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病※皮膚病第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告

推薦的Hp根除適應(yīng)癥還有：●長(zhǎng)期服用PPI

●計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAIDs

●

ITP

●其它Hp相關(guān)性疾病●個(gè)人要求治療第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四0102030405060708不管是否出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，Hp胃炎是一種傳染病。根除Hp是局部階段胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤的一線治療。Hp胃炎是一個(gè)獨(dú)特的疾病，在一些患者中可產(chǎn)生消化不良癥狀。與安慰劑和抑酸治療相比，根除Hp可使約10%的患者獲得長(zhǎng)期癥狀緩解。服用阿司匹林和非甾體消炎藥增加Hp感染患者的潰瘍病風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬?阿司匹林、香豆素類、新口服抗凝血?jiǎng)?增加消化性潰瘍患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑治療會(huì)使Hp胃炎的分布發(fā)生改變。根除Hp可治愈長(zhǎng)期服用PPI者的胃炎?！皺z測(cè)和治療”策略對(duì)未經(jīng)調(diào)查的消化不良是適當(dāng)?shù)摹＿@一策略取決于地區(qū)Hp感染率和成本-效益的考慮。不適用于有報(bào)警癥狀者或老年患者。在作出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除Hp胃炎。Hp胃炎可增加或減少胃酸分泌。根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。最新Hp感染MaastrichtV/Florence共識(shí)報(bào)告（指征與相關(guān)性）第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四010205060304在多數(shù)情況下，Hp感染僅根據(jù)胃黏膜活檢標(biāo)本組織學(xué)染色即可診斷。存在慢性(活動(dòng)性)胃炎而組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)Hp時(shí)在多數(shù)情況下，Hp感染僅根據(jù)胃黏膜免疫組化染色可作為輔助檢查。在組織學(xué)正常的情況下，無(wú)須行免疫組化染色。初次治療失敗后，如進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，推薦行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以利于個(gè)體化治療，除非考慮使用鉍劑四聯(lián)療法?，F(xiàn)有資料顯示，胃蛋白酶原(PG)血清學(xué)檢查是探查胃黏膜狀態(tài)(非萎縮和萎縮)最有效的非侵入性試驗(yàn)。PGⅠ/Ⅱ比值決不能被假定為胃腫瘤生物學(xué)標(biāo)記物。根除Hp治療后，尿素呼氣試驗(yàn)是最佳評(píng)估選擇，單克隆糞便抗原試驗(yàn)是一種替代檢查。應(yīng)在治療完成后至少4周進(jìn)行。根除Hp可顯著改善胃炎和萎縮，但不改善腸化生。經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)仳?yàn)證高度準(zhǔn)確的血清學(xué)試驗(yàn)可用于非侵入性Hp感染診斷。經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)仳?yàn)證高度準(zhǔn)確的血清學(xué)試驗(yàn)可用于非侵入性Hp感染診斷。診斷相關(guān)內(nèi)容第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四0504010203治療相關(guān)內(nèi)容全球多數(shù)地區(qū)Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥率在增加中。如已知人群中的Hp耐藥率以及敏感菌株和耐藥菌株根除率，就能預(yù)測(cè)任何方案的根除率。盡管人群中抗菌藥物耐藥率低，但個(gè)體既往應(yīng)用過(guò)任何一種提議的關(guān)鍵抗菌藥物，都有可能造成耐藥?；谒幟粼囼?yàn)的結(jié)果可同時(shí)提供人群和個(gè)體結(jié)果。在克拉霉素高耐藥率(＞15%)地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)療法或非鉍劑四聯(lián)伴同療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)。在克拉霉素和甲硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線療法?？死顾啬退幗档腿?lián)療法和序貫療法根除率，甲硝唑耐藥降低序貫療法根除率，克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥降低序貫療法、混合療法和伴同療法根除率。當(dāng)前，優(yōu)選的非鉍劑四聯(lián)方案是伴同療法(同時(shí)服用PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，因?yàn)檠芯匡@示其克服抗菌藥物耐藥最為有效。。第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四0607治療相關(guān)內(nèi)容在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，推薦三聯(lián)療法作為一線經(jīng)驗(yàn)治療。鉍劑四聯(lián)方案作為替代。基于PPI-克拉霉素的三聯(lián)療法療程應(yīng)延長(zhǎng)至14d，除非更短療程的治療在當(dāng)?shù)乇蛔C明有效。隨著全球Hp耐藥率的上升，Hp根除率呈逐年下降趨勢(shì)。在高耐藥率地區(qū)，根除Hp治療已進(jìn)入四聯(lián)療法階段(包括非鉍劑四聯(lián)療法和鉍劑四聯(lián)療法)。我國(guó)Hp耐藥率普遍較高，克拉霉素耐藥率已達(dá)20%～40%，甲硝唑耐藥率＞60%，左氧氟沙星耐藥率已與克拉霉素耐藥率相當(dāng)。此外，這些抗菌藥物的雙重或三重耐藥率也較高。本次共識(shí)提出了一些提高根除率的策略。。解讀第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MaastrichtV共識(shí)：Hp感染與胃癌Statement1Helicobacterpyloriinfectionisthemostconsistentaetiologicalfactorforgastriccancer.LevelofEvidence:1a GradeofRecommendation:AHp感染是胃癌發(fā)生最一致的致病因素Statement2bH.pylorieradicationreducestheriskofgastriccancerdevelopment.LevelofEvidence:1a GradeofRecommendation:A根除Hp可降低胃癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)Statement3TheinfluenceofenvironmentalfactorsissubordinatetotheeffectofHpyloriinfection.LevelofEvidence:2a GradeofRecommendation:A胃癌發(fā)生中，環(huán)境因素的影響次于Hp感染第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MaastrichtV共識(shí)：根除Hp感染的獲益Statement7H.pylorieradicationforgastriccancerpreventioniscosteffectiveincommunitieswithahighriskforgastriccancer.LevelofEvidence:1a GradeofRecommendation:AStatement8H.pylorieradicationoffersotherclinicalandeconomicbenefitsotherthangastriccancerpreventionandshouldbeconsideredinallcommunities.LevelofEvidence:1a GradeofRecommendation:A在胃癌高發(fā)區(qū)，根除Hp對(duì)預(yù)防胃癌具有成本效益比優(yōu)勢(shì)根除Hp所帶來(lái)的臨床與經(jīng)濟(jì)獲益不僅僅是預(yù)防胃癌，應(yīng)該考慮在所有地區(qū)實(shí)行第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四爭(zhēng)議1：幽門螺桿菌與人類共同進(jìn)化長(zhǎng)達(dá)數(shù)萬(wàn)年，是胃內(nèi)正常微生態(tài)的重要組成部分？

幽門螺桿菌與微生態(tài)假設(shè)Hp是胃內(nèi)微生態(tài)的重要組成部分意味著全球約50%Hp陰性人群存在胃內(nèi)微生態(tài)失衡？5300年歷史的冰人胃內(nèi)幽門螺桿菌豐度與胃黏膜炎癥呈相關(guān)性提示：5300年前Hp已經(jīng)是胃內(nèi)炎癥的重要致病菌第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四幽門螺桿菌與微生態(tài)

爭(zhēng)議2：根除幽門螺桿菌會(huì)導(dǎo)致胃腸道微生態(tài)紊亂？

不同病變階段胃內(nèi)微生態(tài)存在顯著差異；尤其是Hp陽(yáng)性患者；

Hp感染引起微生態(tài)改變?cè)黾游赴┮赘行?。Hp是胃內(nèi)微生態(tài)致病菌的一部分事實(shí)證明：根除Hp可糾正胃內(nèi)微生物群紊亂，恢復(fù)胃作為控制進(jìn)入小腸微生物數(shù)量的門戶作用。

短程（10/14天）根除Hp的抗生素對(duì)菌群的影響根除Hp用的6種抗生素大多屬于非限制級(jí)或臨床很少使用的抗菌藥物，誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)可能性較小。第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

如何規(guī)范有效的根除Hp第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四√人口多，13.7億（城鎮(zhèn)7.5

億，農(nóng)村6.2億）√Hp感染率高（50%），感

染人群接近7億√發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源的分配√醫(yī)生多，治療難規(guī)范√抗生素濫用√Hp耐藥形式嚴(yán)峻√根除率下降……中國(guó)的國(guó)情不規(guī)范的治療和耐藥是根除率下降的主要原因第26頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

我