異位節(jié)律和緩慢性的心律失常

異位節(jié)律和緩慢性的心律失常第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四異位節(jié)律第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四異位節(jié)律第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四異位節(jié)律兩個問題第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四逸搏和逸搏心律第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。P2、P3明顯延長達2.８秒，與基本竇性周期0.9秒不成倍數關系，提示竇性停搏。第3次心搏是在較長的間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)正常，前后均無P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出現(xiàn)的竇性搏動下傳，故為心室奪獲。10mm/mV25mm/秒ⅡP2P3第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

異位起搏點被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。逸搏心律第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無Ｐ波，為室性早搏。該QRS波群后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無明顯P波。提示：室性逸搏心律第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為V1導聯(lián)，QRS波群前無P波、呈rS型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波，由于這些Ｐ波都落在交界區(qū)的生理性絕對不應期，故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此，本例心電圖應診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖錄自于一例55歲男性，心肌病患者。心電圖顯示：P波為竇性，頻率88次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期相等，心室率緩慢，頻率為33次/分。P-R間期絕對不等，房率明顯快于室率。提示：Ⅲ度房室傳導阻滯室性逸搏心律第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

根據異位起搏點所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。逸搏第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為0.9秒，短于竇性基本心動周期（R-R間期）。提示：舒張晚期室早1.00秒0.90秒第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為V1導聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R′2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R′間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說明竇性P波與其無關，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律舒張晚期室性早搏第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為1.05秒，長于竇性基本心動周期。提示：室性逸搏1.00秒1.05秒第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為標肢導聯(lián)，可見第2、7次心搏提前出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，前無P波，為室性早搏。在這兩次早搏之后，均有較長的代償間歇，長間歇后都有一組寬大畸形的QRS波群，前無P波，其形態(tài)與早搏形態(tài)一致。提示：室性逸搏(考慮該室性逸搏起源點與早搏為同源)室性早搏第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

逸搏QRS波群的形態(tài)和特點與各相應的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。逸搏和早搏第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四1、房性逸搏心律：心房內分布著許多潛在節(jié)律點，頻率多為50～60次/分，略低于竇房結。右房上部的逸搏心律產生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點在右房后下部者表現(xiàn)為Ⅰ及aVR導聯(lián)P波直立，aVF導聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四右心房左心房ⅠⅡ、Ⅲ、aVFaVR本圖特征：粉色閃動光點為右房下部起源點，該部位形成起源其方向從右房下部到上部再到左房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR直立，P-R間期＞0.12秒.第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四節(jié)律點在左房者，稱左房心律第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四右心房左心房Ⅱ、Ⅲ、aVFV6ⅠaVRV1本圖特征：粉色閃動光點為左房下部起源點，該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導聯(lián)倒置，aVR直立，特別是V1導聯(lián)P波成正向，前部圓鈍，后部尖銳，P-R間期＞0.12秒.第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

來自左房后壁者，Ⅰ、V6導聯(lián)P波倒置，V1

導聯(lián)P波直立，具有前圓頂、后高尖特征；來自左房前壁時，V3～V6導聯(lián)P波倒置，V1導聯(lián)Ｐ波淺倒或雙向。第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖：PⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R間期為0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

如果P形態(tài)、P-R間期，甚至心動周期有周期性變異，稱為游走心律，游走的范圍可達房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，R-R間期相等，無逆行P波。提示：竇房結內游走心律第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

本例心電圖P1～5均直立，P波形態(tài)、幅度均略有不同，P-R間期均大于0.12秒，P-P間期亦有輕度不等，心率為43次/分。提示：竇性心動過緩竇房結內游走心律第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，其變化過程為正?！推健p向→倒置→正常，即在同一導聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài)，并有逐漸演變的過程直至出現(xiàn)逆行P波，但P-R間期大于0.12秒。提示：竇房結-心房內游走第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖為游走心律，從竇房結開始進入房室結，其進入房室結的標志是出現(xiàn)逆行P波，P-R間期小于0.12秒。第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎上，逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn)，并有一系列演變過程。提示：交界性逸搏心律伴交界區(qū)內游走心律第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四2、交界性逸搏心律：是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R間期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為59次/分，R-R間期相等，QRS正常，在QRS波群前后均無P波。提示：交界性逸搏心律第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS正常，在每組QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P間期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為Ⅱ導聯(lián)，未見竇性P波，為異位心律。QRS波群呈R型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為50次/分，在每個QRS波群后的ST段上可見一逆行P′波，R-P′間期0.14秒。提示：交界性逸搏心律第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四3、室性逸搏心律：多見于雙結病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20～40次/分，可以不十分規(guī)則。第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖顯示P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，心房率為75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群寬大畸形，說明起源點位于心室。提示：1、竇性心律2、室性逸搏心律3、完全性房室傳導阻滯第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖錄自于一急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖，顯示心率緩慢而規(guī)則，心室率為40次/分，QRS波群明顯增寬達0.18秒。整條圖中無P波，R-R間期絕對相等。提示：室性逸搏心律第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四4、反復心律：反復心律或反復搏動的電生理基礎是房室交界區(qū)內存在雙徑路傳導。第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四AA-VV心室交界區(qū)心房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生前向傳導阻滯，在竇性沖動形成時，該沖動緩慢通過一側房室交界區(qū)，在下傳心室的同時，又通過前向阻滯側的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M入心房，形成房性反復搏動。第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為aVF導聯(lián)。竇性心律，P-P間期1.04秒，頻率58次/分，從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長，當延長到0.24秒時，即第5組心搏，于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P′波，R-P′間期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P′序列，由于房室傳導遲延到一定程度時，交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導受阻，但沖動尚能通過另一部分交界區(qū)組織緩慢下傳，達交界區(qū)下方時再通過前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房，因反復搏動的出現(xiàn)而終止了Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P′波出現(xiàn)較晚（R-P＞0.20秒）提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示：竇性心律不完全性房室傳導阻滯伴房性反復搏動第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

有時交界性逸搏或交界性心律時，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個激動逆行上傳的過程中，可以在房室結內折返，又下傳心室。第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四心房交界區(qū)心室AA-VV心室交界區(qū)心房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導路線，其中一條發(fā)生逆向性傳導阻滯，在交界區(qū)形成沖動以后延著交界區(qū)一側前向傳導進入心室，逆向傳導緩慢進入心房，在進入心房同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側，前向傳導下傳并進入心室，形成心室第二次搏動，心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動后有一逆行P，該逆行P波，再次下傳引起一個QRS波群，形成一種正常形態(tài)的QRS波群—逆行P波—正常QRS這樣一組搏動。第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為Ⅱ導聯(lián)，R1、6、7其前無P波，時限0.09秒，提示為交界性異位搏動；其中R1、4、7、9后可見一逆行P′波，其逆P后繼以一QRS波群，夾有P′波的R-R間期為0.4秒，

說明交界區(qū)內存在雙徑路，其中一條通路有單向阻滯。當室上性激動沿正常路徑下傳心室，形成室上性QRS波群，再經交界區(qū)另一側徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M入心房，引起一個逆?zhèn)鱌′，同時又沿另側(單向阻滯)折返回來，通過交界區(qū)下傳心室，形成第2個QRS波群。這是交界區(qū)反復搏動形成的過程。提示：交界性逸搏交界性反復搏動第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

當折返激動傳抵心室時，如心室已脫離前一個交界性搏動引起的不應期，便可以產生一個QRS波群，因此，反復心律是“折返激動”的一個類型。第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生逆向傳導阻滯，在心室形成沖動以后，延著交界區(qū)一側逆向傳導心房，前向傳導返回心室，在進入心室同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側前向傳導，形成心室第二次搏動，心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波—正常QRS波群—這樣一組搏動交界區(qū)心房心室AA-VV心室交界區(qū)心房第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為V2導聯(lián)：圖中R1～3心搏開始，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，頻率平均為132次/分，其前無相關的P波，提示為室性心動過速。最后一次心搏為竇性搏動，P-R間期0.18秒，QRS時限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可見一逆行P′波，其后繼以一大致正常的QRS波群，時限在0.08秒左右，P′-R間期＞0.12秒，R-P′間期為0.33秒，呈異常QRS波群-逆P′-正常QRS波群序列，R′-R間期為0.46秒,考慮為室性激動逆行上傳至心房引起逆行P′波，同時在逆行傳導中在房室交界區(qū)內發(fā)生了折返激動，再次下傳激動心室。提示：竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室性反復搏動伴室性融合波第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

如果兩個QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復心律，應稱為逸搏奪獲心律。第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長周期后出現(xiàn)，QRS形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關P波，P-R間期大于0.12秒，經分析可確認這兩個P波（P3、P4)為竇性，因此第4、6個QRS波群應診斷為心室奪獲，也稱為偽反復心律第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四本例心電圖為Ⅱ導聯(lián)。圖中顯示P波頻率明顯緩慢，所能測出的3組PP不等，其中P1～P2為1.48秒，P2～P3為2.4秒，根據P波形態(tài)仍考慮為竇性頻率，嚴重竇性心動過緩伴不齊，R3、5、6、8均在長間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)、時間正常，前無P波，為交界性逸搏。R2、4、7、9的QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關的竇性P波，P-R間期為0.12秒，均發(fā)生在交界性逸搏后，故提示心室奪獲。提示：嚴重竇性心動過緩伴不齊、竇性停搏、交界性逸搏、心室奪獲第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四緩慢性心律失常處理原則第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四起搏器適應癥第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四竇房結功能障礙第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四房室傳導功能障礙第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四房室傳導功能障礙第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四雙束支和三束支阻滯第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四預激綜合征心電圖學研究進展第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四近年來，導管射頻消融的臨床應用，不僅使心動過速患者獲得根治，同時對預激綜合征的心電圖表現(xiàn)：P－R間期、δ波、QRS終末向量、P－J間期影響及ST－T改變等都有了進一步認識。第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四典型心電圖表現(xiàn)

P－R間期短：P－R間期＜0．12s。QRS波增寬：QRS波時間＞0．10s，初始有粗頓的δ波，P－J間期正常。ST－T改變：正向的δ波導聯(lián)有ST－T下移﹑T波倒置。心電圖表現(xiàn)有上述三聯(lián)征，臨床有陣發(fā)性心動過速反復發(fā)作者方可診斷為預激綜合征。第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四P－R間期縮短的進一步認識

吾－巴－懷三氏（Wolff－Parkinson－White，WPW）綜合征中房室間除房室正路外還有房室旁路，P－R間期是代表兩條徑路中快的一條徑路下傳心室的時間。第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四P－R間期縮短P－R間期縮短（＜0．12s）是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn)，此時P－R間期代表經旁路下傳心室的時間，包括從起搏點到旁路的房內傳導時間與旁路下傳心室時間之和。在心電圖分析中應注意下列兩點：第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四（1）當旁路距起搏點較近時（如右側旁路或靠近旁路的異位心搏），房內傳導時間明顯縮短，可使δ波重疊在P波上，P－R間期縮短至難以準確測量，此時極易漏掉P波或誤認為P波與QRS波無傳導關系（圖1）。第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四圖1房性期前收縮δ波重在P波上（↓示）使PR間期無法測量第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四（2）正路如有房室傳導阻滯將被旁路傳導掩蓋（不能依P－R間期和P波與QRS波的關系做診斷，圖2）。對預做射頻消融的患者，術前明確正路房室阻滯尤為重要。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四圖2預激綜合征掩蓋Ⅰ度房室阻滯心電圖上圖示典型預激綜合征PR間期0．10s，下圖R1－4，5－8為預激間歇時PR間期0．24s。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

對QRS波群改變的進一步認識

旁路前傳不僅影響初始向量，同時影響最大向量和終末向量。第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四

對QRS波時間和初始向量的影響

QRS波時間增寬是最早認識到的預激綜合征QRS波改變，當時曾被誤認為功能性束支阻滯（1930年）；以后逐漸認識到QRS波增寬的機制是旁路預激心室的表現(xiàn)，其增寬的特點是在QRS初始有粗鈍的δ波（有別于束支阻滯），形成了目前共識的旁路傳導對QRS波影響。第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期四δ波的真實含義δ波